Barn fick tio gånger för hög dos morfin

Ett barn som vårdades på en barnmedicinsk avdelning på Skånes universitetssjukhus i augusti i år, fick en tio gånger för hög dos av morfin. Orsaken var en förväxling mellan milligram och milliliter.

4 Nov 2016, kl 09:00
0

En lex Maria-anmälan upprättades där händelsen bedömdes som att den hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.

Det var en ovana att arbeta i läkemedelsmodulen Melior och bristande uppmärksamhet på olika läkemedelskoncentrationer som ledde till misstaget, enligt beskrivningen av ärendet. När misstaget uppdagades vidtogs adekvata åtgärder, skriver Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som avslutat ärendet utan att vidta några ytterligare åtgärder.

Verksamhetsområde barnmedicin inom Skånes universitetssjukhus, ska under detta år införa ett nytt program i patientjournalen för läkemedelshantering anpassat särskilt för barn. Nya rutiner för läkemedelsordinationer beräknas vara implementerade i januari nästa år.