Årlig arkivering 2006

Bodil Ericsson, Sveriges Kommuner och Landsting
– Ja. Beslutet vilar tydligt på behovs-solidaritetsprincipen, främst då att behandling av lättare besvär inte skall subventioneras. LFN sätter också en tydlig gräns för hur mycket det inte får kosta samhället att ha alternativa behandlingar inom förmånen, när dessa medicinskt bedöms mycket lika. Sedan kan man alltid diskutera var gränserna skall gå, och hur olika behandlingar skall jämföras med varandra. Med beslutet visar LFN på ett sätt att skapa resurser för verkligt innovativa läkemedel.

Richard Bergström, vd LIF
– LFN gör helt rätt i att ställa generiskt omeprazol mot andra PPI. Men om nu Lanzo uppfattas som för dyrt tycker jag det är onödigt drastiskt att stoppa subventionen från en dag till en annan. En successiv utfasning hade varit bättre för de patienter som faktiskt är nöjda med Lanzo. Jag kan inte argumentera för att staten skall subventionera H2-blockare, men om man skall vara helt rättvis (behovs- och solidaritetsprincipen) borde kanske alla medel mot magsyra (inkl. PPI) betalas av patienterna. Är det solidariskt att de som behöver kraftigare syrahämning får subvention men inte de andra? Jag ser det som att LFN fortfarande söker sig fram till en bra modell. Och de är inte klara än.

Anders Hernborg, allmänläkare och informationsläkare Läkemedelkommittén Halland
– Ja, jag tycker att det i huvudsak var ett bra beslut. Det är radikalt och visar att genomgången av äldre läkemedels subvention inte bara är en formsak. Man kunde varit ännu radikalare och sagt att Nexium 20 mg kunde ersättas av 30-40 mg omeprazol. Villkoren för Nexium blir svåra att kontrollera. Ranitidin (H2-blockare) kunde ha fått behålla sin subvention. Nu lär de flesta få omeprazol i stället, till en högre kostnad. Man borde inte vänta med verkställighet tills alla överklaganden är behandlade.

Paul Hjemdahl, professor klinisk famakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
– LFN får svårt att föra en konsekvent linje efter beslutet att endast subventionera vissa PPI och ha svåruppföljda begränsningar för andra. Hur ska till exempel statiner hanteras? Lipitor 10 mg motsvarar simvastatin 40 mg men är mycket dyrare. Ska bara 80 mg Lipitor (motiverat för vissa högriskpatienter) subventioneras och i så fall med vilka restriktioner? Driver man då upp doseringarna i onödan? Ska antidepressiva som inte är bättre än citalopram eller neuroleptika som inte är bättre än haloperidol subventioneras, och så vidare? Hur följs begränsningar upp? Beslutet leder till oklarheter och godtycke.

Viktökning av p-piller får inte stöd i forskning
Det förefaller inte vara något samband mellan viktökning och användningen av p-piller. I en systematisk översikt publicerad i Cochrane Library fann forskarna inte något belägg för viktökningen.
I gruppen som fick p-piller gick 23 procent upp mer än 2,3 kilo, jämfört med 33 procent av dem som fick placebo. I genomsnitt gick kvinnorna som använde p-piller upp 0,9 kilo, de i placebogruppen 0,7 kilo.

Borgarna avskaffar monopolet vid valseger
Ett avskaffande av apoteksmonopolet tillhör den borgerliga alliansens mål vid ett regimskifte i höst. I en rapport, Från byråkrati och monopol till patientmakt och mångfald, som fyrpartigrupperingen nyligen presenterade är avskaffandet en av tolv prioriterade hälso- och sjukvårdsfrågor.

Tomma löften om hivläkemedel?
Läkemedelsföretaget Gilead som är ensam producent av hivläkemedlet tenofovir har ännu inte uppfyllt sitt löfte från 2002 att till nedsatt pris göra läkemedlet tillgängligt i utvecklingsländer. Enligt Läkare utan gränser deklarerade företaget 2002 att läkemedlet skulle bli tillgängligt till nedsatt pris inledningsvis i 68 länder. Tre år senare är det registret i sex länder. I Sydafrika slutförde företaget sin registeransökan i slutet av förra året. Med normal handläggningstid kommer tenofovir att finnas tillgängligt i landet först 2007, befarar organisationen.

Ifrågasatt självmordsrisk
FDA:s varning för att självmordsrisken kan öka vid nyinsatt behandling med antidepressiva läkemedel får inte stöd i en ny studie. Tvärtom. Forskarna vid Center for Health Studies, Group Health Cooperative i Seattle analyserade 65 000 patienter som fått recept med antidepressiva medel mellan 1992-2003. Forskarna som tittade på risken för självmord både före och efter behandling såg inte någon förhöjd risk efter nyinsatt behandling.

Kamp mot olaglig försäljning
Läkemedelsverket ska nu ta upp kampen mot olaglig försäljning av läkemedel på nätet. Olaga-gruppen, som den kallas, fokuserar på försäljning av så kallade livsstilsmediciner. Gruppen ska samarbeta med Rikspolisstyrelsen, Tullverket och Apoteket.

Läkemedelsstatistik säljs
Det globala företaget IMS Health ska köpa Läkemedelsstatistik AB från Läkemedelsindustriföreningen, Lif.
Läkemedelsstatistik kommer att integreras med konsultverksamheterna inom Medical Radar och IMM.
Medical Radar arbetar främst med kvantitativa marknadsundersökningar med läkemedelsföretag som kunder medan IMM är inriktat på kvalitativa marknadsundersökningar på läkemedelsområdet.

FDA diskuterar självtest för hiv
FDA kan vara på väg att godkänna självtester för hiv. I 20 år har den amerikanska läkemedelsmyndigheten diskuterat frågan, men tycks nu enligt en artikel i NEJM i början av februari vara på väg att godkänna självtestning.
På ett möte i slutet av förra året menade flera experter att det är enda möjligheten för USA att minska spridningen av sjukdomen.

Nytt mot hiv
Läkemedelsbolaget Merck hävdar att ett nytt läkemedel under en pågående studie visat sig ha goda resultat på patienter som utvecklat resistens mot hiv-mediciner. Efter fyra månader analyserades 78 patienter av
167 som ingick i studien. Av dessa 78 hade 53 förutom standardbehandling mot hiv också medicinerats med den nya substansen, en hiv-integrashämmare. I den gruppen sjönk virushalten så lågt att den hos mer än hälften inte gick att upptäcka.

Generikapoker

Fem fallstudier på patienter över 65 år gjorda av Danmarks Apotekarförening visar på skrämmande siffror i läkemedelsanvändningen. En 82-åring kvinna skulle hämta ut Imovane sju gånger på ett år och fick nya varumärken expedierade vid fyra tillfällen. En 68-årig man skulle hämta ut Seretide
13 gånger på ett år och fick åtta utbyten. En 72-årig man som stod på Zocor fick vid 14 tillfällen åtta byten! Exemplen från studien kan flerfaldigas. Det finns ingen anledning att tro att förhållandena på vår sida av sundet är annorlunda.
En reformering av generikareformen är nödvändig. Låt det först expedierade varumärket följa patienten under hela kuren om inga medicinska skäl till byte finns. Det höjer följsamheten och patientsäkerheten.

På recept
Att få läkemedel på recept upplevs som en riktad medicinsk insats för tillfrisknandet. Till skillnad från att peta i sig några Magnecyl upplever man som sjuk att det därmed tas rejäla tag mot sjukdomen. Placeboeffekten i receptet utnyttjas dock alltmer. Fysisk träning på recept har funnits några år och senast kom ett förslag från politiker i Stockholm om kultur på recept. De senare ’recepten’ har mer karaktären av goda råd och ger heller ingen ekonomisk subvention. De bidrar till att ta bort allvaret i recepthandlingen med följd att bland annat doseringsanvisningen blir lättviktigare och följsamheten försvagas.

Bosse
Min svåger Bosse har stått på Seloken Zoc i åtta år och mått bra. Strax före jul var han på Apoteket och fick istället Metoprolol Hexal. Successivt fick han röda utslag över hela kroppen. Han skämdes på badhuset och väntade tills alla andra duschat klart. Eftersom apotekspersonalen försäkrat att det aktuella generikat var samma sak som den tidigare tabletten gjorde han ingen koppling mellan utslagen och den nya medicinen förrän långt in i januari. Han gick då tillbaka till Apoteket. Personalen slog i FASS och läste att utslag var en mindre vanlig biverkan. Efter att ha betalt mellanskillnaden, har han nu åter tagit Seloken i två veckor. Utslagen håller på att gå ner. Är det så här patienter skall behandlas i Sverige 2006 medan utredningsapparaten idisslar ordet patientsäkerhet?

Den europeiska marknaden för preparat baserade på växter är brokig. Medan tyskarna har valt att godkänna en stor del av produkterna som läkemedel har till exempel holländarna betraktat dem som kosttillskott. Den svenska definitionen av naturläkemedel befinner sig någonstans mitt emellan. Men nu ska den europeiska marknaden harmoniseras. I maj kommer EU:s direktiv om växtbaserade läkemedel att införlivas i svensk lagstiftning.
Den nya lagen innebär att läkemedel baserade på växter delas in i två kategorier. Antingen kan de registreras som traditionellt använda växtbaserade läkemedel. Då räcker det om läkemedlet har visat sig effektivt och säkert vid traditionell användning i minst 30 år, varav 15 inom EU. För den andra gruppen, väletablerade växtbaserade läkemedel, ska mer dokumentation till eftersom de får ett godkännande som liknar de konventionella läkemedlens.
Ett naturläkemedel, enligt dagens definition, ska ha använts under lång tid i Sverige eller andra länder med liknande medicinsk tradition. Men med den nya lagen öppnar myndigheterna för traditionell användning var som helst i världen, bara det går att visa på 15 års användning inom EU.
– I England finns det stora kinesiska och indiska minoriteter där vissa preparat har funnits och sålts under en lång tid. I Polen och Ungern finns också en omfattande användning av växtbaserade medel som vi inte har här i Sverige, säger Per Claeson, senior expert, Läkemedelsverket.
Han menar att det inte kommer att dröja så länge innan nya traditionellt använda läkemedel hittar hit.
– Inom ett år kommer vi att se de första preparaten. Vi är väldigt spända på hur många läkemedel vi kommer att få in i de nya produktkategorierna. Idag finns det omkring 130 naturläkemedel i Sverige. I Tyskland har de runt 3 000 väletablerade växtbaserade läkemedel och i England finns 20 000 preparat som kan räknas som traditionellt använda läkemedel. Men det är knappast troligt att alla kommer att ansöka om registrering i Sverige.

Högre status för naturprodukter
Begreppet naturläkemedel kommer att finnas kvar i Sverige. Dit räknas till exempel fiskoljor och mjölksyrabakterier och andra ämnen som är baserade på annat än växter. Dessutom kommer de växtläkemedel som idag är godkända som naturläkemedel att få finnas kvar just som naturläkemedel under en övergångsperiod. Samtidigt finns fortfarande några frilistade naturmedel kvar på marknaden sedan lagstiftningen sist gjordes om. Det blir alltså många olika kategorier av läkemedel baserade på naturprodukter att hålla reda på i framtiden.
– En komplex bild. Förvirrande för konsumenten, menar Per Claeson.
– En farmaceutisk utmaning, säger konsulten Jan G Bruhn, doktor i farmakognosi.
Med harmoniseringen av den europeiska marknaden kommer möjligheterna för ömsesidigt erkännande och fri rörlighet för de växtbaserade läkemedlen. Det räcker om ett sådant läkemedel finns registrerat i ett annat EU-land för att företaget ska få en förenklad registrering i Sverige. Men då måste det växtmaterial som ingår i produkten också finnas med på en särskild lista. Listan upprättas av en nyinrättad kommitté för dessa frågor inom EMEA som kallas Herbal Medicinal Products Committee, HMPC.
– Den nya kommittén ligger på samma nivå i organisationen som kommittéerna för humanläkemedel och veterinärläkemedel som funnits sedan tidigare. HMPC ger växtbaserade läkemedel en helt annan status än naturläkemedel har haft, menar Jan G Bruhn.
En av kommitténs första uppgifter är att ta fram tolkningsföreskrifter för lagen. I skrivande stund diskuteras fortfarande huruvida kliniska prövningar ska krävas för de väletablerade växtläkemedlen och i så fall
i vilken utsträckning. Beslutet påverkar gränsdragningen mellan de väletablerade och traditionella växtbaserade läkemedlen. Frågan är viktig eftersom de förra betraktas som konventionella läkemedel, vilket får konsekvenser för den fria försäljningen i Sverige.
– För tillfället ser det ut som om många produkter kommer att bli väletablerade. Det är den tyska inställningen, tyskarna driver den hårt och de är starka. Det kan få avsevärda konsekvenser i Sverige om monopolet består, säger Gunnar Carlson, registreringshandläggare på Boehringer Ingelheim.
Han menar att om ribban för vad som får kallas väletablerade växtbaserade läkemedel läggs för lågt kan det späda ut hela läkemedelsbegreppet. Om ett preparat bara får säljas på apotek skulle det däremot kunna betraktas som en kvalitetsstämpel.
– Men så sa man när naturmedel överfördes till naturläkemedel också och det har inte riktigt blivit så. Gemene man har inte förstått skillnaden. Men fördomarna mot dessa produkter hos vård- och apotekspersonal skulle kanske minska om alla väletablerade växtläkemedel hamnade på apotek.
Boehringer Ingelheim marknadsför idag naturläkemedel baserade på bland annat johannesört, ginkgo biloba och vitlök. Gunnar Carlson ser det inte som något avgörande problem om dessa preparat skulle placeras under apoteksmonopolet, även om han inte tycker att det är bra att tillgängligheten minskar.
– Vi är ett vanligt läkemedelsföretag och är vana att arbeta med Apoteket. Om dessa preparat måste säljas på apotek är det framför allt ett problem för hälsofackhandeln.

Inte bara egenvård
Karin Ringqvist Mattsson, apotekare som arbetar med egenvård på Apoteket, anser inte att det är helt positivt om försäljningen av väletablerade läkemedel baserade på växter skulle låsas till Apoteket.
– Om det blir många produkter av samma slag är vi skyldiga att tillhandahålla alla. Idag väljer vi själva vilka naturläkemedel vi vill hålla i sortiment.
Hon tror inte att det kommer att introduceras så många nya växter för egenvård i Sverige, men däremot att antalet produkter med samma ingående växt kommer att öka.
Naturläkemedlen som finns idag får bara användas inom egenvården vilket har satt stopp för användning vid allvarligare indikationer. Men de nya reglerna för med sig möjligheten att receptbelägga ett preparat.
– Här kan det komma nya produkter som till exempel innehåller hagtorn vid hjärtproblem. Läkemedelsverket har inte ansett att användningsområdet är egenvård varför inga produkter som innehåller hagtorn har godkänts som naturläkemedel, kommenterar Karin Ringqvist Mattsson.
Enligt övergångsreglerna får naturläkemedel som finns godkända idag fortsätta att säljas som vanligt fram till 2009. Men det krävs att en ansökan från företaget om bedömning av produkten enligt den nya lagstiftningen kommer in. Under tiden är det meningen att regeringen ska hitta en lösning på detaljhandelsmonopolet för dessa nya läkemedel. Om växtbaserade läkemedel, som jämställs med konventionella läkemedel, görs tillgängliga för fri försäljning kan det eventuellt påverka monopoldiskussionerna. Och om försäljningen blir låst till Apoteket kan lagstiftningen kanske innebära en utmaning för monopolet.
– Hälsokostbranschen kommer inte att sitta tyst i så fall, tror Karin Ringqvist Mattsson.

Hur läkemedel tas upp i kroppens celler och vävnader, farmakokinetiken, har studerats betydligt mer med avseende på könsskillnader än hur den kliniska effekten, farmakodynamiken, skiljer sig åt. Det finns bland annat krav på att eventuella könsskillnader i farmakokinetik ska vara utvärderade för läkemedel som ska godkännas av Läkemedelsverket. De skillnader som upptäcks i sådana utvärderingar är oftast små och kan i regel förklaras av skillnader i vikt mellan män och kvinnor, säger Monica Edholm, senior expert och farmakokinetiker på Läkemedelsverket.
– En eventuell könsskillnad i kinetiken är dessutom ofta liten i förhållande till övriga variabler mellan individer. I vissa fall där man verkligen sett skillnader i kinetiken beroende på kön, som för Mimpara som ges till bland annat dialyspatienter, har detta hanterats genom en individualiserad dosering, säger Monica Edholm.
Men även om skillnader mellan kön upptäcks rörande kinetiken är det mycket ovanligt att dessa ens leder till dosjusteringar, eftersom de inte anses vara kliniskt relevanta.
Margareta Hammarlund-Udenaes, professor i farmakokinetik och farmakodynamik vid Uppsala universitet, menar att det förvisso är viktigt att fortsätta vara observant på eventuella könsskillnader. Men det finns andra aspekter än kön som förmodligen har större betydelse, menar hon.
– Jag tror att den individuella variationen ifråga om känslighet är viktig. Det finns exempelvis vissa skillnader
i genetik och enzymuppsättningar som jag tror spelar en större roll än kön, säger Margareta Hammarlund-Udenaes.

Fler biverkningar bland kvinnor
Opioider och andra analgetika tillhör den kanske mest undersökta gruppen substanser med inriktning på könsskillnader, inte minst ifråga om de farmakodynamiska skillnaderna. I
60 procent av de studier som gjorts med opioider, det handlar då om både kliniska patientstudier och försök med djurmodeller, har farmakodynamiken sett olika ut mellan könen (Clin. J. Pain 2003: 19; 175-86). Det har främst handlat om förekomsten av biverkningar – så som illamående och kräkningar – som varit upp till 60 procent vanligare bland kvinnor, medan den förväntade farmakologiska effekten i övrigt varit likartad mellan könen.
– Men också i fråga om opioider
är skillnaderna förhållandevis små. Hade dessa varit betydelsefulla så tror jag att vi hade sett förändringar i användningen av opioider i den kliniska vardagen, säger Margareta Hammarlund-Udenaes.
Även anestetika har studerats farmakodynamiskt för att mäta skillnader mellan könen. Flera resultat pekar på att kvinnor är upp till 30 procent känsligare för muskelavslappnande substanser som vecuronbromid och pancuronbromid. Män har å andra sidan visat en upp till 40 procent högre känslighet för anestetikumet propofol jämfört med kvinnor.

Många faktorer styr kinetiken
Ett talande exempel på hur kroppens upptag av läkemedel kan skilja sig åt mellan könen är antioxidanten tirilazad. Det är ett licenspreparat som i apotekets läkemedelsbok rekommenderas vid behandling av akut stroke hos män. Medlet ges intravenöst och har efter en engångsdos en clearance som är 40-60 procent högre hos kvinnor än hos män. Denna farmakokinetiska skillnad mellan könen av en sådan dos är så stor att Food and Drug Administration, FDA, i slutet av 1990-talet valde att inte godkänna medlet i USA.
Biologisk tillgänglighet och kroppens absorption av läkemedel kan påverkas av kön, och även av kön i kombination med administrationssätt. Ett sådant exempel är kalciumblockeraren verapamil, som om det tas peroralt har en snabbare clearance hos män än hos kvinnor, en skillnad som inte finns om medlet ges intravenöst. Antihistaminen mizolastin tas å andra sidan upp långsammare hos män än hos kvinnor. Mizolastin tas alltid peroralt.
Vissa enzymer som ansvarar för metaboliseringen kan variera beroende på kön. Alkoholnedbrytande enzymer är ett känt exempel; dessa har en högre aktivitet hos män än hos kvinnor vilket leder till en högre alkoholkoncentration i blodet hos kvinnor. Men för exempelvis cytokrom
P 4503A-enzym (CYP3A), som är viktigt för metabolisering av vissa läkemedel, finns det inga visade könsbundna farmakokinetiska skillnader. Det gäller även för enzym som är viktiga för själva transporten av substanser genom tarmen, så som p-glykoproteiner. Däremot har genetiska farmakologiska studier påvisat individuella variationer oberoende av kön i den gen som uttrycker detta enzym,

Fler studier behövs
I en kommentar till det man idag vet om könsskillnader ifråga om farmakodynamik och farmakokinetik, publicerad i tidskriften Clinical Pharmacology & Therapeutics (2005: 78; 322-9), menar forskare vid FDA:s Center for Drug Evaluation and Research att det är osäkert om de skillnader som har uppmärksammats på farmakokinetisk nivå har någon klinisk relevans. Den slutsatsen drar även författarna till en omfattande översikt av gjorda studier av farmakokinetik och farmakodynamik beroende på kön, som redovisades i Annual Review of Pharmacology and Toxicology (2004: 44; 499-523). Författarna till den översikten menar dock att det fortfarande brister i rapporteringen av könsrelaterade skillnader, och att det krävs fler studier. Inte minst mot bakgrund av att biverkningar av läkemedel är så pass mycket vanligare bland kvinnor.
De pekar även på att ökad kunskap inom farmakokinetik och farmakodynamik är extra viktig då det handlar om livslånga behandlingar, som vid hiv-infektioner. Antivirala läkemedel så som proteashämmare mot hiv tillhör de läkemedel som i samma dos kan leda till fler biverkningar hos kvinnor än hos män.

I USA har under det senaste årtiondet nya lagar införts för att se till att läkemedelsprövningar ska bli så jämställda som möjligt. En del debattörer anser att USA prioriterar könsaspekten mer än Europa och att de europiska myndigheterna inte agerar tillräckligt i frågan. I media har det framförts krav på att läkemedel måste utvärderas lika mycket för män och kvinnor.
Men när Läkemedelsverket analyserade könsfördelningen före godkännanden av nya läkemedel blev slutsatsen att kvinnor och män ingår i tillfredsställande omfattning.
Av de ansökningar för kliniska prövningar på patienter i fas II och III som inkom till myndigheten 1990, 1995 och 2000 avser 80 procent att studera både män och kvinnor. Övriga ansökningar gällde preparat mot sjukdomar som bara drabbar ena könet.
När läkemedel mot sjukdomar som drabbar kvinnor i högre omfattning prövas ingår fler kvinnor i försöksgrupperna och vise versa. Till exempel är majoriteten kvinnor när nya preparat mot depression, smärta, benskörhet och demens tas fram medan majoriteten är män i prövningar av preparat mot hjärt- kärlsjukdom.

Osäkert om äldre läkemedel
För äldre läkemedel är det däremot osäkert om kliniska prövningar haft ett urval som avspeglar utbredningen. Läkemedelsverket anser att det kompenseras av en större erfarenhet av dessa.
Efter att ha jämfört hur personer i kliniska prövningar fördelat sig och hur könsfördelningen beskrivits i media anser Läkemedelsverket att det finns ett glapp mellan medias bild och verkligheten.
– Många människor tror att kvinnor inte ingår i prövningar överhuvudtaget. Jag tror att det har att göra med de första fas I-studierna som görs innan reproduktionstoxikologin är klar, säger Jane Ahlqvist Rastad.
Studier i tidigt skede på friska försökspersoner utförs av säkerhetsskäl oftast på män. Dessa följs upp av kompletterande studier på kvinnor i senare faser då det är undersökt ifall preparatet är ofarligt i samband med graviditet.
– En annan anledning är att könsrepresentationen inte redovisas tillräckligt i de tidskrifter som professionen är hänvisade till, medan myndigheterna har tillgång till alla data.
Jane Ahlqvist Rastad anser inte
att det behövs några fler lagar avseende könsfördelning i kliniska prövningar än de som redan finns idag i Europa.
– När vi tittar på dokumentationen inför ett godkännande gör vi alltid en bedömning ifall data räcker för att dra slutsatser för både män och kvinnor. Om så inte är fallet godkänns inte läkemedlet för båda könen.
Till exempel har få män ingått då läkemedel mot osteoporos utvärderats. Därför är heller inte preparaten godkända för män.

Delade meningar
Ett omdiskuterat område är hjärta kärl där färre kvinnor än män ingår i läkemedelsstudier. Läkemedelsverket menar att antalet kvinnor i studierna står i proportion till hur många kvinnor som drabbas av hjärt-kärlsjukdom och hänvisar till det svenska registret för hjärtintensivvård, Riks-HIA. Av rapporten som kom 2005 framgår att ungefär två tredjedelar av patienter med hjärtinfarkt på hjärtintensivavdelningar är män.
Eva Swahn, professor vid kardiologiska kliniken Linköpings universitetssjukhus, håller inte med Läkemedelsverket. Hon anser att trots att färre kvinnor än män är intagna på hjärtintensivavdelningar borde fler kvinnor ingå i studier än vad som sker idag. Hon tillägger att alla hjärtinfarktpatienter inte vårdas på hjärtintensivavdelningar.
Istället för Riks-HIA hänvisar Eva Swahn till Socialstyrelsens dödsorsaksregister.
– Totalt sett dör fler kvinnor i hjärt- kärlsjukdomar än män så det står absolut inte i proportion till hur många som ingår i de läkemedelsstudier som gjorts under åren. 45 procent av kvinnorna och 44 procent av männen i Sverige dör i hjärtkärlsjukdom. Något fler män än kvinnor dör i hjärtinfarkt, vilket innebär att det är fler kvinnor som dör i stroke.
Hans Melander, biostatistiker på Läkemedelsverket, säger å andra sidan att Läkemedelsverket jämfört med Socialstyrelsens slutenvårdsregister för hjärtinfarkt och hjärtsvikt och då funnit att könsfördelningen där i stort motsvarar den i kliniska prövningar.
Inom många andra områden än hjärt-kärlsjukdom ingår istället fler kvinnor än män i studierna. Till exempel utgör minst två tredjedelar av försökspersonerna kvinnor i prövningar av antidepressiva medel.
– Vi har inte sett det som ett problem eftersom lika stor andel män som kvinnor svarar på behandling. Men vi tittar alltid på om resultaten skiljer sig mellan könen vilket de väldigt sällan gör, säger Hans Melander.
– Gör de ändå det kan det få konsekvenser för vad produktresumén ska innehålla eller för godkännandet. Vi kan också kräva extrastudier för något kön.

Om man undersöker antalet läkemedelsbiverkningar som rapporteras från respektive kön är kvinnor otvetydigt överrepresenterade. Däremot finns det få studier som beaktar det faktum att kvinnor tar fler mediciner och besöker vården oftare.
– Om man inte besöker vården kan man ju inte rapportera någon biverkning, kommenterar Ellen Vinge, klinisk farmakolog vid biverkningsenheten på Lunds universitetssjukhus, och tillägger att farmacevter också kanske borde tillåtas rapportera biverkningar.
Varför kvinnor rapporterar mer än män är omtvistat. En del menar att äldre läkemedel är utprövade med mannen som norm och att det leder till oönskade sideffekter hos kvinnor.

Tar halva tabletten
Margareta Söderström, distriktsläkare och universitetslektor i Lund, tror att det kan vara en anledning.
– Om de ursprungliga studierna gjordes på män i huvudsak kan dosen vara för stark. Det är inte ovanligt att gamla människor berättar för mig att de bara tagit en halv tablett om dagen fast de blivit ordinerade en hel. De kanske gör rätt. Deras kroppar kanske är anpassade för en halv tablett. Detsamma kan gälla kvinnor.
Andra experter anser att läkemedel är utprövade på ett representativt urval och att det är faktorer som att kvinnor besöker läkare oftare som avspeglas i statistiken. Att kvinnor blir äldre i snitt och att äldre tar fler mediciner samtidigt som kan interagera olyckligt är en annan tänkbar förklaring.
Ellen Vinge menar att vikt och ålder är viktiga parametrar, ofta viktigare än kön. För ett preparat bör en flicka som väger 100 kilo inte ta samma dos som en flicka som väger 50 kilo, men samma som en man som också väger 100 kilo. För andra substanser kan däremot könsspecifika hormoner påverka effekten och vara betydelsefulla.
Hon anser att representationen av könen är tillfredsställande i dagens läkemedelsprövningar. Däremot bör det ske en förskjutning så att det fokuseras mer på skillnader i effekt och biverkningar mellan könen än skillnader i farmakokinetik. Det intressanta för patienten är hur medicinen påverkar henne eller honom och inte hur den omsätts i kroppen.
– Om man tittar på produktresuméer och rapporter hittar man könsskillnader under farmakokinetik. Däremot står det lite om könsskillnader under effekt och biverkningar där det är betydelsefullt.
– Det är inte säkert att skillnader i hur substanser omsätts har särskilt stor inverkan för vilken effekt de får. Det finns exempel på att olikheter i kroppsvikt och olikheter i kroppskonstitution för de båda könen påverkar farmakokinetiken, men att dessa tar ut varandra så att effekten i slutändan blir densamma.

Det står klart att läkemedelsanvändare avviker från behandlingsrekommendationer de fått av sin behandlande läkare. Doser glöms bort, speciellt vid långtidsbehandling av kroniska tillstånd, troligen med allvarliga konsekvenser såsom dålig hälsa och ökade vårdkostnader. Det krävs att intervention sker på flera nivåer för att komma tillrätta med eller minimera detta allvarliga men ofta förbisedda problem.

Allas ambition bör vara att terapin fungerar trots dålig följsamhet. Läkemedlets farmakodynamiska effekt bör kvarstå även om substansen är eliminerad. En glömd dos bör inte få negativa konsekvenser. Detta torde vara möjligt för flera sjukdomar och läkemedelsterapier. Vi gav några exempel i Läkemedelsvärlden nr 12 2005 och väljer här att inte upprepa argumenteringen. Vi nöjer oss med ytterligare ett exempel; det antidepressiva medlet venlafaxin (Efexor Depot®) som är en storsäljare i Sverige. På grund av halveringstiden på cirka 5 timmar kommer en glömd dos att ge symptom liknande dem vid utsättning av medlet; kallsvettningar, GI-besvär och yrsel. Risken att förväxla symtombilden med ångestrelaterade sjukdomar kan inte uteslutas. Det är således svårt, både för patienten och den behandlande läkaren, att veta om det är en glömd tablett eller grundsjukdomen som ger somatiska symtom. Det hela kan tolkas som terapisvikt med doshöjning eller preparatbyte som åtgärd.

Läkemedelsförmånsnämndens bedömning av om läkemedel skall ingå i högkostnadsskyddet måste också innefatta den mänskliga faktorn. Dagens hälsoekonomiska värderingar av läkemedel förutsätter att patienter tar läkemedlen enligt behandlingsrekommendationer och eftersom patienterna glömmer doser är dessa beräkningar baserade på overkliga grunder.

I Kloka Listan patientversion 2005 står att rekommendationerna är grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Man har då gjort läkemedelsval utan hänsyn tagen till att patienter inte alltid följer behandlingsrekommendationer. Det är på tiden att också denna faktor vägs in vid val av läkemedelsterapi. Innan man gjort detta kan Kloka Listan inte anses som tillräckligt klok!
FASS utvecklas hela tiden och tillhör de världsledande inom området. Vi rekommenderar att i likhet med rubrikerna deklaration, dosering, hantering, överdosering, bör en ny rubrik som talar om hur mycket man får avvika från rekommenderad läkemedelsterapi och samtidigt behålla ett optimalt terapeutiskt svar läggas till. Det bör även anges i vilken mån överhoppad dos ger problem, vilka problem som kan uppstå och vilka symtom detta ger så att patient och förskrivare kan komma fram till vad som bör göras. Det är även tryggt för patienter som ?noggranne Nisse? att veta att en missad tablett inte är en katastrof.

Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv vinner alla på att läkemedel används på effektivast möjliga sätt. Bedömning, val och information om läkemedel bör anpassas till verkliga livet och inte enbart bygga på kliniska prövningar. Vi hoppas att berörda parter tar till sig detta och agerar förnuftigt. Denna viktiga aspekt av läkemedelsanvändningen får helt enkelt inte ignoreras!

Amadou Jallow
Axel Carlsson
Apotekare, Apoteket Källan, Hallunda

Det är ju precis tvärtom. Centrala utredningsprotokoll är utlagda på nätet, liksom positiva och negativa yttranden från CPMP, innan det formella godkännandet. Om en ansökan om ömsesidigt erkännande eller en rent nationell ansökan återtas, läggs det inte ut på nätet. I regel blir det inte offentligt, om någon begär ut det heller. Utredningsprotokollet läggs inte heller ut på nätet och blir i regel inte heller offentligt, om någon begär ut det.

EMEA har ju sedan det bildades varit en stark kraft för större öppenhet, medan Läkemedelsverket är lika slutet eller öppet, om man jämför med andra nationella myndigheter, som det alltid varit.

Om man jämför med andra nationella myndigheter på kontinenten, så är ju nästan allt sekretessbelagt kring en ansökan, varför forskarens slutsatser är mycket märkliga. Det vore därför på sin plats om journalisten undersökte detta lite bättre och gav en mer rättvisande motbild.

Pär Tellner
Produktionschef, Fass-verksamheten, Läkemedelsindustriföreningen

I nummer 1-2, 2006 av Läkemedelsvärlden som utkom 2 februari, ges i en artikel om läkemedelsförteckningen ?Läkarna får sist tillgång till läkemedelsförteckningen? en bild av verkligheten som varken sjukvården eller Apoteket AB vill kännas vid. I artikeln framställs vården som hindret för läkarna att få tillgång till patienternas läkemedelsförteckning.

Visst stämmer det att brister i säkerhetssystem, register och dokumentation av patientens medgivande innebär en försening av introduktionen. Men, förseningen beror inte på svagheter i vården, utan på att ingen av de inblandade instanserna, i tid, till fullo insett vilka krav Datainspektionen ställer, och vad dessa innebär.

Apoteket måste kunna kontrollera att det är en behörig förskrivare som efterfrågar en läkemedelsförteckning. För att Apoteket skall kunna garantera detta måste det få tillgång till förteckning över behöriga förskrivare, vilket innebär att ändring i förordningen om förskrivarregistret behöver genomföras. Detta ligger för tillfället på Socialdepartementets bord. Dessutom måste registret inkludera samtliga förskrivare. Idag saknas bland annat AT-läkarna i registret.

Datainspektionen ställer även långtgående krav på att såväl Apoteket som vården dokumenterar och följer upp att patienten givit informerat samtycke till att förskrivaren får ta del av läkemedelsförteckningen, eller om patienten återkallar ett tidigare givit samtycke. Både landstingen och Apoteket skall var för sig dokumentera och kontrollera att ingen otillbörligt begär utdrag ur förteckningen.

För att pröva olika säkerhetslösningar och för att testa den tekniska lösningen och tillämpbarheten startas, med Datainspektionens tillåtelse, inom några veckor en försöksverksamhet i tre landsting, vilken efter några månader kommer att utvidgas till att omfatta fler landsting, under förutsättning att det första steget utfaller positivt.

Landstingen, Apoteket AB och de involverade myndigheterna arbetar seriöst och i positiv anda för att finna lösningar som både tillgodogör patientens och vårdens behov av korrekt information och säkerhet. Integritetsfrågan har hög prioritet i detta arbete.

I motsats till vad Läkemedelsvärlden vill antyda så har vi ett konstruktivt samarbete för att skapa förutsättningar för en god och korrekt användning av läkemedelsförteckningen i vården. Vi är också övertygande om att vårt samarbete kommer att leda till en förbättrad läkemedelsanvändning.

Bodil Ericsson, Sune Petersson

Avd Vård och Omsorg, Sveriges Kommuner och Landsting

Bengt Åstrand

Chef e-hälsotjänster, Apoteket AB

På två stolar

(RESUMÉ)
Socialdemokraten och utredaren av försäljningen av nikotinläkemedel, Anders Lönnberg arbetar också med strategisk kommunikation som konsult i JKL Group. I sin roll som konsult har han bland annat lett JKL:s storsatsning Vårdforum.
Under 2005 när Anders Lönnberg ledde Vårdforum, nu är han enligt intervjun i Resumé en deltagare, fick han uppdraget av Ylva Johansson att utreda möjligheterna att sälja nikotinmedel i detaljhandeln. I nätverket ingick då bland annat Apoteket, Lif, Karolinska Institutet liksom flera läkemedelsföretag.
Att vara en viktig utredare på Socialdepartementet och samtidigt konsult i branschen, menar tidningen luktar jäv.

Positivt för hälsokost
(DAGENS INDUSTRI)
– Folk intresserar sig allt mer för sin hälsa, delvis på grund av löpsedlarna. Allt är ju farligt enligt dem, konstaterar Bengt-Åke Gärdlund, ägare av en hälsokostbutik i Stockholm, med anledning av att hälsokostbranschen upplever all time high.
På fem år har branschens omsättning ökat med 26 procent. Förra året omsatte branschen 3,4 miljarder kronor. Löpsedlarnas ältande av bantningskurer, förkylningsepidemier och trötthetssyndrom har enligt Dagens Industri varit positivt för hälsokostbranschen.

Prao skulle inte skada
(HELSINGBORGS DAGBLAD)
Under vinjetten Motvalls tar sig farmacevten Kristina Persson ton. Hon har bland annat irriterat sig på Linda Skugges ironiseringar över att farmacevter kollar recepten, något Skugge menar är läkarens jobb:
?Skugge yrar om att läkarna borde få sköta den biten, men vad hon inte tycks veta är att vi dagligen hittar förödande feldoseringar och att också den farmacevt som sätter sin krumelur på pillerburken har ansvar för att Skugges kids inte ska dö som en följd av en lite för trött doktors felskrivning.?
Kristina Persson föreslår en praovecka för Skugge.