Institute for Safe Medication Practices, ISMP, ligger i Philadelphia och leds av apotekaren Mike Cohen. Dit sökte jag mig nyligen för att bli deras tredje så kallade ?international fellow?.
I hela sin karriär som klinisk farmacevt har Mike Cohen envist vägrat att hänga av sig rocken på apoteket – utan gjort det i sjukvårdens lokaler. Denne pionjär inom området patientsäkerhet startade institutet efter att länge hört läkare och sjuksköterskor berätta om misstag och risker i arbetsmiljön.
Hans syfte var att skapa ett spontanrapporteringssystem för läkemedelsrelaterade incidenter och ett nyhetsbrev där allvarliga händelser beskrivs i syfte att förhindra upprepning. Institutet har expanderat snabbt och har nu 25 sjuksköterskor, farmacevter och läkare anställda.
Varför, undrade jag vid ett tillfälle, valde han inte att ta anställning hos någon av de myndigheter eller organisationer som redan arbetar inom området?
Han suckade och svarade lätt resignerat att det hinner inträffa tio nya dödsfall innan FDA larmar om ett läkemedelsorsakat problem. Ett oberoende institut kan larma direkt, menade han. ?Det handlar om frihet att kunna agera, och att dessutom kunna göra det snabbt?.
Orsakerna till fel i samband med läkemedelsbehandling är många. Den kanske vanligaste är bristande kunskap hos individen om ett specifikt läkemedels effekter. Detta förebygger man genom att se till att information och kunnande om läkemedlet går att finna enkelt.
En annan felkälla är situationer där regler och rutiner inte följs i syfte att spara tid. Frågan är då om reglerna och rutinerna behöver göras om, eller om lösningen är att öka förståelsen för reglerna bland personalen.
Misstag kan förstås också ske då någon är tillfälligt ouppmärksam. Vår mänskliga koncentrationsförmåga kan inte vara på topp hela tiden. Därför måste vi bygga barriärer så att fel som vi orsakar i sådana situationer lätt upptäcks av någon annan.
Enligt Cohen beror 70-90 procent av alla fel på den mänskliga faktorn. Vi måste våga konstatera att alla gör fel ibland, och hitta förhållningssätt som är ickestraffande.
Man bör till exempel inte tillrättavisa kollegor eller personal som berättar att de gjort fel. Inte heller bör man utbilda dem – individen lär ändå inte göra samma misstag igen.
Arbetsgivare bör anställa människor som gärna rapporterar om egna och andras misstag, och belöningar bör ges till individer och organisationer som rapporterar frekvent och som diskuterar konstruktiva lösningar kring hur felen kan förebyggas. Det handlar mycket om att förvandla en straffande kultur till en lärande dito.
Den evigt återkommande frågan som drabbade patienter och familjer vid dödsfall ställer lyder: Hur skall organisationen förebygga att det som hänt inte händer någon annan?
Min förhoppning är att svenska sjukhusfarmacevter skall ta plats i sjukhusens patientsäkerhetsteam i syfte att bistå läkare och sjuksköterskor i arbetet med att förebygga läkemedelsrelaterade patientskador.