Årlig arkivering 2005

Kvinnor efter menopaus, som behandlas med tamoxifen, minskar risken för återfall om de byter till anastrozol (Arimidex). Tamoxifen har varit förstahandsval vid tidig bröstcancer för patientgruppen i 20 år.

En studie, som publicerades i Lancet (2005;9484:455-462), på 3 244 kvinnor i Österrike och Tyskland visar att de som efter två år bytte till anastrozol minskade risken för återfall med cirka 40 procent jämfört med om de fortsatt med tamoxifen. Men anastrozol är upp till åtta gånger så dyrt som tamoxifen.

En godh och beskedeligh Domare, är bättre än godh lagh, säger Olaus Petri. Och en domare som i 99 fall av 100 friar en oskyldig och fäller en skyldig kan förefalla garantera ett hyfsat mått av rättvisa. Men gör han det?

Antalet mord/dråp i Sverige ligger enligt den brottsstatistik som redovisas i Nationalencyklopedin runt 10 per miljoner invånare per år, vilket innebär totalt sådär 100 mord/dråp per år. Under förutsättning att varje mord/dråp har sin särskilde gärningsman, betyder det 100 skyldiga varje år.

Antag nu, att vår domare rannsakar hela Sveriges befolkning om 10 miljoner för mord/dråp. Av dessa rannsakade kommer då 100 att vara skyldiga och 9 999 900 att vara oskyldiga. Av de 100 skyldiga kommer vår domare att fälla 99 på 100, det vill säga 99, och fria 1 på 100, det vill säga 1; av de 9 999 900 oskyldiga kommer han att fria 99 på 100, det vill säga
9 899 901, men fälla 1 på 100, det vill säga 99 999. Det totala antalet fällda personer kommer alltså att vara
99+99 999=100 098, men av dessa är endast 99 skyldiga.

Självfallet är rättvisan inte så blind att den håller tio miljoner rättegångar för 100 fall av mord/dråp, än mindre dömer ut 100 098 fällande domar för dessa 100 brott, men resonemanget visar, att även med en domare som i 99 fall av 100 friar en oskyldig och fäller en skyldig, blir sannolikheten att en fälld person verkligen är skyldig bara 99/100 098, eller knappt 1 på 1 000!

Detta kan tyckas oroväckande för vår rättssäkerhet, men det erhållna resultatet grundades på att andelen skyldiga bland de rannsakade var 100 på 10 miljoner, en på 100 000. Under förutsättning att polisen skött sitt arbete bör andelen skyldiga bland de rannsakade vara betydligt högre än så – i det ideala fallet naturligtvis 1 på 1.

Även om den är så liten som 1 på 10 blir utfallet väsentligt bättre: av 1 000 rannsakade kommer 100 att vara skyldiga och 900 oskyldiga; av
de 100 skyldiga kommer vår domare åter att fälla 99 och fria 1, och av de 900 oskyldiga kommer han att fria 891 och fälla 9. Det totala antalet fällda personer kommer alltså att vara 99+9=108, varav 99 är skyldiga; sannolikheten att en fälld person verkligen är skyldig är i detta fall 99/108=0,92.

Vad har nu denna domsaga med läkemedelsvärlden att göra? Jo, domaren kan representera ett medicinskt test för en viss sjukdom, kanske en cancerform, och hans meriter vad gäller att fria oskyldiga representerar det som kallas testets specificitet och hans meriter vad gäller att fälla skyldiga representerar det som kallas testets sensitivitet; andelen skyldiga bland de rannsakade, slutligen, representerar det som kallas sjukdomens incidens.
Specificiteten mäter testets förmåga att reagera specifikt bara för den givna sjukdomen: om testet har specificiteten 0,99 innebär det att när det används på en person som inte har sjukdomen, är chansen att testet ger ett negativt resultat 0,99 – av 100 testade personer som inte har sjukdomen kommer 99 att förklaras friska och 1 att förklaras sjuk.

Sensitiviteten mäter testets förmåga att avslöja den givna sjukdomen: om testet har sensitiviteten 0,99 innebär det att när det används på en person som har sjukdomen, är chansen att testet ger ett positivt resultat 0,99 – av 100 testade personer som har sjukdomen kommer 99 att förklaras sjuka och 1 att förklaras frisk.

Incidensen mäter hur vanlig sjukdomen är, och av den inledande diskussionen framgår att denna är av avgörande betydelse för den vikt som skall tillmätas av ett positivt testresultat. För en ovanlig sjukdom, exempelvis en med incidensen 0,000 01
(1 sjuk per 100 000 personer), innebär ett positivt testresultat bara en sannolikhet på knappt 0,001 att den testade personen har sjukdomen, även om både testets specificitet och dess sensitivitet är så stora som 0,99. Det är inte särskilt meningsfullt att blint testa för en sådan sjukdom; det förnuftiga förfarandet är att bara testa personer som på andra grunder kan förväntas ha sjukdomen. I en sådan grupp av personer är sjukdomens incidens rimligen högre och ett positivt testresultat kan tillmätas större vikt: om incidensen i gruppen är 0,1, innebär ett positivt testresultat en sannolikhet på ungefär 0,92 att den testade personen har sjukdomen.

"En godh och beskedeligh Domare, är bättre än godh lagh." Men domaren behöver lagens goda hjälp.

Brobyggare – det är ett av flera sätt att beskriva Jan van der Greef, men kanske det viktigaste eftersom brobyggande är ett genomgående tema i hans liv. Därmed sagt att det inte heller existerar täta skott mellan det offentliga och privata; yrke och fritid. Nej, broarna finns även där.

– Inspirera och motivera barn redan tidigt i livet! Uppmuntra kreativiteten i stället för att begränsa den. Vissa behöver mer struktur, medan andra behöver frihet. Se barnen som individer och ge dem det som just de behöver. Så ger vi våra barn den bästa tänkbara starten, säger han.

Det är den bärande idén i en skola som han är inblandad i tillsammans med sin fru Jetske. Men nu var det inte utbildning för barn denna artikel skulle handla om.

Jan van der Greef är professor i analytiska biovetenskaper vid universitetet i Leiden, som är en del av Leiden/Amsterdams center för läkemedelsforskning. Han är också vetenskaplig ledare för systembiologisk forskning vid TNO, ett institut för tilllämpad vetenskapsforskning i Nederländerna. Utöver detta är Jan van der Greef initiativtagare till Center for Medical Systems Biology samt en av grundarna av företagen Beyond Geno-mics och Kiadis. Det senare är inriktat på så kallade högupplösande screeningplattformar för naturprodukter och "orphan targets".

– Sammantaget utgör Jan van der Greefs gedigna och banbrytande forskning tillsammans med den viktiga roll han haft och har för svensk läkemedelsforskning och industri honom mer än lämpad och värdig att ta emot Scheele-priset 2005, säger Sven P Jacobsson, professor och sektionschef för Analytical Development, AstraZeneca i Södertälje.

Sven P Jacobsson är även ordförande i föreningen för läkemedelsanalys, Apotekarsocieteten, som delar ut Scheelepriset. Priset delas ut vid en ceremoni under Biotech Forum på Stockholmsmässan i Älvsjö 11-13 oktober.
Men för att ta det hela från början. Om man ska sammanfatta den omfattande meritförteckningen föreslår Jan van der Greef själv bilden av en brobyggare. Brobyggande är helt enkelt en integrerad del av honom och hans personlighet; i och utanför arbetet.

– Flera gånger i mitt liv har jag ställts inför svåra val som först kunde tyckas vara oförenliga. Men eftersom jag ofta ville välja båda alternativen fanns inget annat att göra än att försöka hitta lösningar som gjorde det möjligt. Har jag stått inför två olika jobberbjudanden samtidigt har jag försökt att integrera dem till ett. Broar är det naturliga i det sammanhanget.

Med detta sagt framstår det som naturligt att Jan van der Greef mer fokuserar på systemperspektivet än närsynt djupborrande i en begränsad vetenskaplig fråga. För att ta till en nött bild är fågelperspektivet hans; något som i hans fall framstår som välmotiverat med tanke på ett av hans stora intressen, fåglar och naturfotografi.

– Konnektivitet är ett nyckelord för mig; att se sig själv i världen och hur sambanden ser ut. Naturen är den bästa läraren för oss och samtidigt den viktigaste inspirationskällan. Ju mer vi lär oss om de grundläggande processerna och sambanden i denna mångfaktoriella verklighet, desto bättre hjälpmedel får vi till exempel för att utveckla bättre läkemedel i framtiden. Det är en utgångspunkt för mig själv och min forskning.

Han konstaterar att världens samlade läkemedelsindustri har ett stort problem. Trots ökade resurser till forskning och utveckling kommer allt färre nya innovativa läkemedel fram till klinisk vardag. Trots att kunskaperna från kartläggningen av våra arvsanlag och annan forskning ökar snabbt minskar produktiviteten.

Så du anser att industrin är ineffektiv idag när det gäller att utveckla nya läkemedel?

– Fakta talar för sig själv. Med dagens utvecklingsmetoder har vi skördat det som kan skördas. Det är alltid enklast att plocka de frukter som sitter längst ner i träden. För att komma åt dem som sitter högre upp räcker inte dagens metoder, säger Jan van der Greef.

En av begränsningarna är att man utgår från de symtom en sjukdom orsakar, menar Jan van der Greef. Förenklat uttryckt renodlar man situationen, försöker kontrollera alla andra faktorer och studerar därefter vad som händer med symtomen när man testar en ny substans.

– Det bygger på ett reduktionistiskt synsätt där man antar att "världen utanför" det fysiologiska system man studerar är statisk. I verkligheten sätts en kaskad av händelser i gång när man manipulerar detta "avgränsade" system som exempelvis ett enzym.

I stället för att utgå från en sjukdoms symtom i läkemedelsutvecklingen föreslår Jan van der Greef att man i stället börjar beskriva det "molekylära språket", ett "kemiskt fingeravtryck".

Vad menas med det?
– Kortfattat uttryckt analyserar man förekomst och mängd proteiner och andra vitala molekyler vid en viss sjukdom och jämför det med avtrycket hos friska personer. I nästa steg kan man jämföra vad som händer när man tillför ett läkemedel eller placebo. Detta kallas SRP, Systems Response Profile.

En fördel med SRP enligt Jan van der Greef att man snabbare får information om hur den studerade substansen påverkar andra biologiska system utanför det som står i fokus. Därmed får man tidigare indikation på risker för biverkningar eller kompensatoriska processer som "äter upp" en positiv effekt i första skedet. Alltså: med SRP kan man avbryta en ofruktbar idé tidigare i processen och därmed vinna tid och spara pengar.
En SRP sammanställs med hjälp av flera olika analysmetoder; från rutinmässig kemisk analys till kartläggning av geners uttryck. Informationen från alla dessa metoder kombineras och presenteras på varierande sätt efter databearbetning.

– När man jämför SRP från celler, organ eller kroppsvätska blir det tydligt att när man rör sig från en lägre till en högre nivå av komplexitet så förändras egenskaperna i systemet. Det är en tydlig illustration av svagheten i ett reduktionistiskt synsätt, säger Jan van der Greef.

Men vägen fram till ett systembiologiskt perspektiv på läkemedelsutveckling var inte rak.
Hur tänkte du din framtid som barn?

– Naturen, fåglar och biologin var de första inspirationskällorna. Mitt hjärta har alltid funnits där, men när jag började fundera på jobb verkade det finnas små möjligheter att försörja sig på det. Och eftersom jag tyckte att fysik verkade alldeles för svårt fick det bli kemi. Men jag är glad över att idag kunna väva samman natur och kemin. Insikten om den enorma komplexiteten i naturen har påverkat och genomsyrat mitt vetenskapliga arbete.
Under yrkeslivet har Jan van der Greef kommit att arbeta mycket med forskare i andra länder. Redan i början av 1980-talet inleddes samarbetet med svenska forskare.

– Ja, det var i arbetet med att utveckla metoder för att kombinera masspektrometri och vätskekromatografi som jag fick kontakt med forskare i Sverige, bland annat Svante Wold. Så kom jag in på tankarna att metoderna kunde användas inom farmakologin. För mig var det dessutom en spännande stig som också ledde tillbaka till biologin.

– En annan beröringspunkt kom via databearbetning. Våra analyser alstrar enorma datamängder som måste hanteras så att de blir begripliga. Mönsterigenkänning i stora datamängder blev ett fundament när vi började analysera kroppsvätskors "fingeravtryck". Inom det området finns andra svenska föregångare, som Thomas Alerstam i Lund, som använt mönsterigenkänning för att studera flyttfåglars rörelser. Det var otroligt att upptäcka att metoder från fågelforskning kunde användas inom kemi och farmakologi!

– Och jag har många härliga minnen från mina vistelser i Sverige. Och det enda negativa är väl det där med surströmmingen… Vid ett tillfälle bjöds jag med på en surströmmingsfest. Den fick skjutas upp först på grund av dåligt väder vilket jag först inte förstod. När den väl blev av lyckade jag smaka lite, vilket är en del av min livsfilosofi, "du måste prova först…" Men jag måste erkänna att surströmming provar jag aldrig mer!

Intresse för traditionell växtmedicin ligger i linje med ett systembiologiskt tankesätt. Och det är ett område som Jan van der Greef även arbetar med. Och det har lett till samarbete med kinesiska forskare.

– Jag är lockad av att försöka hitta synergier mellan de gamla kinesiska metoder och vår västerländska kunskap. Det är verkligen en utmaning att beskriva den totala effekten av en växtblandning som kanske innehåller 10-15 verksamma substanser. Där är vi bara i början av något som kan bli mycket stort så småningom.

Det nuvarande apotekssystemet i Sverige är resultatet av en överenskommelse som träffades mellan staten och Apotekarsocieteten i början av 1970-talet. Apotekarsocieteten blev därmed en ideell förening som driver forsknings-, utbildnings- och informationsfrågor inom hela läkemedelsområdet.

Uppdraget för det då nybildade Apoteksbolaget, numera Apoteket AB, blev och är att svara för att en god läkemedelsförsörjning upprätthålls i landet. Företaget har fullgjort sitt uppdrag med framgång i över trettio år.
Av Apotekets senaste årsredovisning framgår att försäljningen av egenvårdsprodukter svarar för 13 procent av totala omsättningen. Drygt hälften är läkemedel och resten handelsvaror. Hur stor betydelse har egenvårdsprodukter för företaget och hur stor tapp i försäljning av dessa riskerar Apoteket vid en liberalisering?

Egenvårdskunderna är många. Detta torde också förklara daglig-varuhandelns stora intresse. Signaler från regeringen antyder att vissa receptfria läkemedel kommer att släppas till handeln. Under förutsättning att detta är baserat på en nytta-risk bedömning anser vi att det är en klok strategi. Därmed bör också försäljningsrestriktioner för det övriga sortimentet lättare kunna förklaras och förstås. Lågriskpreparaten skulle få säljas i allmän handel efter något slags tillståndförfarande. Viktigt är att detta sker under tydliga regler från kontrollmyndigheten.

Förskrivna läkemedel svarar för 72 procent av totala omsättningen och är enligt vår uppfattning den viktigaste delen i apotekens verksamhet, vilket man inte alltid får intryck av. Med hänsyn till den samlade kunskap om läkemedel som finns inom Apoteket, menar vi att en koncentration av apoteksverksamheten till receptbelagda och den avancerade delen receptfria läkemedel är en önskvärd utveckling.

Läkemedelsterapi kräver samverkan mellan många yrkesgrupper och patienterna. Under senare år har farmacevter alltmer kommit att integreras i sjukvården och bidra med sina läkemedelskunskaper. Det är en utveckling som bör fortsätta.
Läkemedel måste hanteras och nå patienten på ett optimalt sätt. Tillgängligheten är således viktig, men det övergripande målet måste vara rätt läkemedel i rätt tid till rätt patient och rätt använt.

I framtiden kommer patienter att få ta ett allt större ansvar för sin vård, där läkemedel är en del. Av detta skäl har Apotekarsocieteten beslutat att vid sidan av Läkemedelsvärlden även satsa på en ny tidning för en intresserad allmänhet. Tidningen har fått namnet Allt om Läkemedel och kommer att lanseras under hösten.

Apotekarsocietetens ändamål är att befordra en hög yrkesstandard inom läkemedelsområdet och verka för en för individ och samhälle gynnsam utveckling och användning av läkemedel. Oavsett vilka lagregler som kommer att gälla för läkemedelsförsäljningen i vårt land kommer Apotekarsocieteten att fortsätta sitt omfattande arbete för dessa mål.

Ändå hamnar sjukvården och patienterna fortfarande alltför ofta på den förlorande sidan i det spel om livet som cancersjukdomarna kan liknas vid. Än så länge är de riktigt goda behandlingsresultaten med signaltransduktionshämmare, som många av de nya läkemedlen kan kategoriseras som, begränsade till några ovanliga tumörtyper. Det oftast nämnda och hittills bästa exemplet i kliniken är imatinib (Glivec), som inledningsvis visade exceptionellt bra resultat mot två ovanliga tumörformer.

Till skillnad från cytostatika, som slår blint mot alla celler som delar sig och därmed ofta ger tunga biverkningar, angriper signaltransduktionshämmarna cellulära signaler som är specifika för tumörcellerna. De flesta är inriktade på enskilda tillväxtfaktorer.

– Men det har visat sig svårt att uppnå bot genom att bara slå mot en signalväg, man uppnår ofta efter en tid något som liknar den resistensutveckling man kan se vid antibiotikabehandling. Det finns spännande preparat under utveckling som är mer ospecifika och slår mot flera faktorer samtidigt, exempelvis Pfizers SU11248, berättar Carl-Henrik Heldin, professor i onkologi vid Ludwiginstitutet, Uppsala universitet.

En generell trend i läkemedelsutvecklingen går mot stegvis förfinade, mer specifika läkemedel, men här tycks det alltså vara tvärtom; läkemedel som visserligen är specifika för tumören men som slår mer ospecifikt mot flera tillväxtfaktorer kanske har allra störst potential i den fortsatta kampen mot tumörsjukdomarna.

– Samtidigt kan det vara så att varje tumörtyp behöver sin egen hämmare. Vi lär aldrig hitta någon som fungerar mot alla cancerformer.

– På 10-20 års sikt kan behandling med signaltransduktionshämmare förhoppningsvis vara rutin vid de flesta tumörer, men det kommer även framöver att vara ett komplement till kirurgi, strålbehandling och cytostatika. Det är troligt att överlevnadssiffrorna kommer att fortsätta krypa uppåt, precis som de gjort ett tag nu, säger Carl-Henrik Heldin.

Kenneth Nilsson, professor i cellpatologi och tidigare forskningschef på Cancerfonden, är "både pessimist och optimist".

– Vi har lärt oss oerhört mycket om tumörbiologi på senare år och vi börjar nu skörda i form av nya angreppssätt. Samtidigt har vi lärt oss att tumörerna är oerhört heterogena, vilket inte gör uppgiften lätt.

För tio år sedan lades den uppmärksammade prioriteringsutredningen fram av professorn vid Radiumhemmet och riksdagsledamoten för kristdemokraterna Jerzy Einhorn. Hans slutsatser var att det måste till en kraftfull prioritering för att säkerställa att de mest utsatta grupperna i sjukvården, de gamla och de svårast sjuka, skulle få den vård de har rätt till. Förslagen applåderades och inga kritiska röster höjdes i debatten efteråt.

Men sedan hände det som är vanligt i sammanhang som dessa; det vill säga nästan ingenting i praktiken. För kan man tolka utvecklingen på exempelvis cancerområdet annorlunda? Annars hade knappast 24 chefer för onkologkliniker och tumörforskning i Sverige skrivit en debattartikel i Svenska Dagbladet den 8 juni i år. Deras rubrik talar för sig själv: "Varför tiger de ansvariga?" I inlägget kritiseras det splittrade ansvaret i sjukvården som leder till varierande cancervård i olika delar av landet. Och de föreslår en nationell cancerplan som en del av lösningen för en bättre cancervård i framtiden.

En av undertecknarna av debattartikeln var professor Ulrik Ringborg, verksamhetschef vid Radiumhemmet, Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

– En nationell cancerplan är grundbulten för problematiken. Jag kan inte se att det finns något alternativ till en sådan plan. Och allt fler, även från politikerledet, ställer upp på idén. Men regeringen, som lutar sig mot Socialstyrelsen, säger fortfarande nej, säger Ulrik Ringborg.

Minister kallsinnig

Cancerfonden har drivit frågan om en nationell cancerplan länge. Och påpekar att det är ett krav även internationellt. I slutet av våren uppmanade Världshälsoorganisationen WHO alla medlemsstater att ta fram nationella planer. Bland annat grannländerna Norge och Danmark har infört nationella cancerplaner, liksom flera andra europeiska länder.

Men hittills har den svenska regeringen stretat emot. Till TT sade vård- och äldreomsorgsminister Ylva Johansson den 8 juni att en "cancerplan vore ett konstigt sätt att styra sjukvården i ett system där landstingen är sjukvårdshuvudmän. Det skulle gå helt emot vår hälso- och sjukvårdslag". Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen vore en metod att snabbare föra ut nya rön till hela sjukvården, enligt ministern.

Men Ulrik Ringborg anser att myndigheternas argument är svaga.
– Regeringen gör ingenting utan att Socialstyrelsen ändrat sin uppfattning. Det har sagts av företrädare på socialdepartementet att en nationell cancerplan skulle vara orättvis mot andra sjukdomsgrupper. Ett märkligt resonemang, säger Ulrik Ringborg.
Han kommer att träffa Socialstyrelsens generaldirektör Kjell Asplund efter det att denna tidning presslagts för att diskutera förslaget om en nationell cancerplan.

Kjell Asplund säger att han vill veta mer om vad verksamhetscheferna avser med sin kritik.

– När det gäller mer resurser till forskning är det Vetenskapsrådet som de bör vända sig till. Gäller det att generellt prioritera cancervård högre än annan vård är inte heller Socialstyrelsen rätt instans. Det är i så fall regeringen som kan ge extra resurser såsom skedde när primärvården fick nio miljarder kronor extra.
Han betonar att Socialstyrelsen inte är en lobbyorganisation som lyfter fram det ena området framför andra.

– Vi gjorde ett undantag för psykiatrin, men det berodde på att psykiatrin hade stora kvalitetsproblem. Cancervården befinner sig inte alls på den nivån. Den håller hög klass även om man får slita hårt på många håll. Men det finns inga risker för kvaliteten som vi ser det, säger Kjell Asplund.

"Snabb introduktion kan vara fel"

Kjell Asplund betonar att Socialstyrelsen redan gör mycket för att cancervården ska bli bättre. Kvalitetsregistren fångar till exempel upp kliniker som har sämre resultat än andra. Och skulle alltså kunna peka på avvikande resultat från en klinik som inte använder de nya läkemedlen. Ett annat redskap blir de nationella riktlinjerna för de tre största cancersjukdomarna – prostata- , bröst- och kolorektalcancer – som arbetas fram för närvarande.

– Vi räknar med att en första version kan komma vid årsskiftet. Därefter blir det en remissomgång innan de kan beslutas, säger Kjell Asplund.

För övrigt menar Kjell Asplund att det inte är självklart att en snabb introduktion av nya innovativa läkemedel är av godo. Ibland kan det vara klokt att ha en skeptisk attityd när nya läkemedel introduceras och avvakta mer kliniska data.

– Vi kan ta coxiberna som ett dåligt exempel på alltför snabb introduktion. Å andra sidan förstår vi nu att vi var alldeles för försiktiga med att introducera trombolys vid hjärtinfarkt.

Begränsade användningen

En del av debatten om cancervården gäller beslut där sjukhus begränsat användningen av nya läkemedel mot cancer. I en del fall har ekonomiska argument använts; i andra fall att den medicinska dokumentationen varit otillräcklig. Särskilt uppmärksammat blev beslutet av Universitetssjukhuset i Lund våren 2004 där onkologkliniken bromsade användningen av trastuzumab (Herceptin) vid bröstcancer. Detta trots att Svenska bröstcancergruppen något tidigare hade rekommenderat Herceptin som ett förstahandsmedel vid HER2-positiv bröst-
cancer. I Dagens Medicin sade verksamhetschefen Carsten Rose att han beklagade beslutet men frågade samtidigt var han annars skulle ta pengarna från.

Svenska bröstcancergruppen startade i slutet av 1970-talet och består av bröstcancerforskare från olika universitet. Gruppen har initierat ett flertal studier och har agerat för att flytta fram den kliniska forskningens roll. Bland annat har gruppen lagt fram ett nationellt vårdprogram för bröstcancer.

Carsten Rose säger att situationen i Lund idag fortfarande är ytterst restriktiv när det gäller de nya dyra cancerläkemedlen. Men det har inträffat en förändring.

– Förra våren var ett av argumenten att det fanns svaga bevis för att Herceptin gav ökad överlevnad. Men idag finns övertygande överlevnadsdata så det argumentet mot Herceptin gäller inte längre. Och jag har före semestern äskat om mer resurser till sjukhusledningen. Jag har gått strikt på indikationerna, vilket betyder att endast 20-25 procent av patienterna med bröstcancer kan omfattas av metoden. Ändå betyder det en ökad kostnad på 5,6 miljoner kronor per år. Alltså enbart för Herceptin och enbart Universitetssjukhuset i Lund, säger Carsten Rose.

Carsten Rose ser som det största problemet att ansvariga politiker inte vill ta tag i frågan.

– Det pågår ett spel mellan staten och landstingen där ingen vill ta något initiativ, hur mycket vi än argumenterar från vården och patientföreningar. Jag kunde acceptera om politikerna sade att vi inte har mer pengar till vården, men de säger ju ingenting. Mest sorgligt är att sjuka patienter måste lägga sådan kraft på att argumentera för den vård som finns och de behöver. Kort sagt: jag efterlyser en diskussion, men de ansvariga vill inte ta den, säger en frustrerad Carsten Rose.

Han ser också en skillnad i hur läkemedelsanvändning granskas i slutenvården jämfört med primärvården.

– Hade man tillämpat lika strikta kriterier för allmänläkarnas förskrivning av läkemedel som man gör med cancerläkarnas är jag övertygad om att man skulle minska kostnaderna för läkemedel i primärvården med ett tresiffrigt antal miljoner kronor. Det är orimligt att olika delar av sjukvården behandlas så olika, säger Carsten Rose.

Prioriteringar på olika nivåer

En diskussion om prioriteringar kan se olika ut beroende på vilken nivå diskussionen handlar om. Antag att den lägsta nivån är bröstcancerbehandling. Där kan besluten handla om allt från "ska vi satsa på tidig diagnostik eller på terapi?, Operation/ strålterapi/läkemedel?" till "Herceptin och/eller taxaner vid återfall i avancerad metastaserad sjukdom?".

Nästa nivå handlar om kliniknivån. Vilken slags tumörsjukdomar ska behandlas först och vilka kan vi avvakta med och eventuellt vilka ska vi säga nej till. Därefter kommer den regionala nivån och den nationella.

Svensk onkologisk förening arbetar med dessa frågor för närvarande. Hans Starkhammar, docent och överläkare på onkologkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, ingår i den grupp som ska lägga fram förslag till en modell som kan användas.

– Vi har tagit fram ett förslag och befinner oss nu i en viktig fas där diskussionen måste förankras i verksamheten. Ambitionen är att vi ska fram till en gemensam syn på hur de begränsade resurserna ska användas, säger Hans Starkhammar.

I Östergötland har man arbetat aktivt med prioritering i flera år. Prioriteringslistorna har varit mycket uppmärksammade runt om i svensk sjukvård. Men sättet att arbeta konkret med prioriteringar är bra, tycker Hans Starkhammar.

– Låt oss säga att det kommer en ny behandlingsmöjlighet, Herceptin vid metastaserad HER2-positiv bröstcancer. Studier finns som visar på vissa fördelar till exempel i form av x antal extra månader i förväntad överlevnad. Den uppenbara nackdelen är kostnaden. Vad vi då gör är att konkret ta reda på vad det skulle innebära för förändringar att börja använda Herceptin. Hur många patienter, kostnader, men också hur alternativen ser ut. När vi har alla fakta på bordet kan vi från kliniken lägga ett förslag. I det här fallet fann vi att fördelarna övervägde trots den ökande kostnaden. Vi begärde större anslag och fick kompensation för ökad läkemedelsanvändning. Det var en framgång, men stora summor saknas fortfarande för att vi ska kunna införa de nyaste preparaten i rutinsjukvården, säger Hans Starkhammar.

I praktiken är detta den bästa vägen att förändra verkligheten, menar Hans Starkhammar. Om man nöjer sig med att fatta beslut på hög politisk nivå utan att andemeningen är förankrad i den organisation som göra jobbet händer ingenting.

– Se på prioriteringsbeslutet efter Jerzy Einhorns utredning. Inget hände. Detsamma gäller för en nationell cancerplan om man nöjer sig med beslut på hög nivå om det inte kombineras med ökade resurser och en diskussion som leder till att alla tar till sig det nya synsättet. Visst, en nationell cancerplan vore bra, men vi måste också få med oss alla i engagemanget. Och att man inte backar för kostnadsökningen, säger Hans Starkhammar.

Svårt få ihop ekvationen

Redan nu skulle kostnaden för cancerläkemedel öka med cirka en miljard kronor per år om man använde de nya medlen enligt indikationerna. Och då står vi bara i början av helt nya behandlingar som är på väg in i klinisk cancervård.
Även om en miljard kronor kan verka ett hisnande belopp ska den ställas mot andra siffor.

– Cancervården använder endast sju procent av den samlade sjukvårdskostnaden. Jämför det med att närmare halva befolkningen någon gång under livet får en cancersjukdom. Under det senaste decenniet har cancervården inte fått ökade resurser trots att antalet nydiagnostiserade patienter ökar med 1,2 procent per år. Tack vare förbättrad överlevnad ökar det totala antalet cencerpatienter med tre procent varje år. Våra möjligheter att diagnostisera och behandla blir bättre och bättre, men det säger sig självt att med ökat antal patienter, förbättrad överlevnad blir det svårt att få ihop ekvationen om inte också resurserna tillåts öka. Idag är cancervården inte prioriterad, snarare tvärtom, säger Ulrik Ringborg.

I arbetet ingår data om 50 olika läkemedel och 19 olika länder. En fråga som analyseras är hur snabbt ett nytt läkemedel når rätt patientgrupp. Resultatet av arbetet går i tryck i månadsskiftet augusti-september. Och i oktober 2005 ska materialet presenteras för EU-parlamentet.

– Tyskland, Frankrike och Italien är de länder där de nya medlen snabbast hittar sina patienter. Trögare går det i Storbritannien medan Sverige befinner sig någonstans i mitten, säger Nils Wilking, läkare och forskare vid Karolinska institutet samt projektledare.

En intressant detalj är hur det går i Norge och Danmark, länder där läkemedel traditionellt sett lanseras långsammare i Sverige.

– Där kan vi se en omsvängning så att de nu ligger före Sverige när det gäller de nya cancermedlen. En tänkbar förklaring är att de länderna tagit nationella cancerplaner och dessutom ökat budgeten i enlighet med planerna, säger Nils Wilking.

Svårt förutse förändringar

Just budgetsystemet ser han som ett hinder för en snabbt ökad användning av de nya medlen. Framförhållningen i sjukhusens budgetar är ofta ett par år.

– Det kan vara svårt att förutse på vilka områden det kommer att ske en snabb ökning av nya behandlingar. Ena året kan det vara onkologi, det andra kardiologi. Ta exempelvis koloncancer. Där fick vi på kort tid två tre nya effektiva medel, som dock är dyra. Med traditionellt budgetarbete tar det då flera år innan patienterna kan få dessa nya läkemedel. I Danmark har man i stället skapat en gemensam budget för nya innovativa cancerläkemedel. Från denna kan man då använda resurser utan fördröjning, när det finns en ny evidensbaserad behandling, säger Nils Wilking.

Det kan låta som han förespråkar att pengarna ska flöda till nya läkemedel. Men han understryker att alla beslut måste baseras på strikt evidensbaserad grund och hälsoekonomi. Men när det finns övertygande medicinska data ska inte behandling hindras av formella hinder som stelbenta budgetprocesser, menar han.
Han ser också ett problem med stora skillnader mellan inte bara sjukhus i ett land utan mellan olika länder. Det gynnar enbart de starka patienterna, som kan ta för sig.

– De ser till att få den bästa vården oavsett om den ges vid ett svenskt sjukhus eller europeiskt. Vi går mot en inre europeisk sjukvårdsmarknad. Det har börjat med att patienter får fritt vårdval i det regionala perspektivet men sprids till det nationella och sedan internationella, säger Nils Wilking.

Onkoturism

Redan nu kommer danska cancerpatienter till Sverige och detta, som en del kallar "onkoturism", kommer att öka, menar Nils Wilking.

Det bästa sättet att möta ökad onkoturismen menar han är att de olika europeiska länderna närmar sig i synen på vilken behandling som ska erbjudas patienterna.

– När jag började arbeta inom onkologin hade olika delar av Stockholm olika riktlinjer när det gäller cancersjukvården. Det är inte rimligt att bostadsorten ska ha betydelse för vilken vård du får. Ju enhetligare riktlinjer vi får för hela EU-området desto rättvisare, säger Nils Wilking.

Och arbetet med enhetliga riktlinjer brådskar.
– Redan finns data som talar för att till exempel bevacizumab (Avastin) är effektivt för stora patientgrupper med lung-, bröst eller koloncancer. Det blir mycket stora kostnader om alla dessa patienter ska ha den behandlingen. Hur ska vi hantera sådana krav när de kommer från patientorganisationer och allmänheten, undrar Nils Wilking.

Han förutser stora förändringar inom de närmaste åren i synen på cancervård och nya innovativa läkemedel. Och drar en parallell bakåt i tiden.

– När tamoxifen kom sades att det var alldeles för dyrt för adjuvant behandling. Idag är det standardbehandling och bedömt som det mest kostnadseffektiva medlet vid adjuvant bröstcancerbehandling. Dessutom, med några av de nya läkemedlen kommer vi att till och med kunna ändra perspektiv från att idag i bästa fall bromsa en sjukdom till att bota eller förebygga cancer. Vi måste redan nu börja diskussionen och fatta beslut så att vi har en bra beredskap att hantera den helt nya verkligheten som gäller för moderna cancerläkemedel, säger Nils Wilking.

Jag har semester och befinner mig som många andra goda mödrar och hustrur – inga karlar i sikte – i den lokala ICA-butiken, som också är apoteksombud, för att handla mat till barn, släkt och vänner. Jag har betalat, men blir kvar i butiken ett tag eftersom behovet att noggrant packa mina varor visade sig större än vanligt.

Jag hör en man på knackig svenska fråga det unga kassabiträdet efter "en salva att ha på sår". Kassörskan tvekar, men tar sedan fram en tub hydrokortisonkräm ur glasmontern där apoteksvarorna förvaras.

Jag känner hur pulsen ökar. Mannen tar med tveksam uppsyn emot krämen. Jag är beredd att rycka in. Just när jag är på vippen att säga något klokt lämnar han tillbaka tuben, går med beslutsamma steg tillbaka in i butiken och kommer strax därefter tillbaka med ett paket plåster.

Jag pustar ut och återvänder till mina semestersysslor. Jag kan inte låta bli att bli irriterad över ombudsverksamheten, som med glasmontrar nära kassörskorna ger sken av att man kan ställa frågor om dessa "varor" som om de var vilka andra som helst.

Hur kan vi ge tillgång till receptfria läkemedel till människor som vant sig vid att äta middag på bensinmacken, och handla det mesta var som helst när som helst på dygnet?

Enligt min mening skulle det behövas endos-apparater, det vill säga läskedrycks- eller godisautomatliknande maskiner som innehåller minimala förpackningar med receptfria läkemedel. De kan placeras på bensinmackar, i hotellobbys eller i dagligvaruhandelns entréer. En telefon som går direkt till Apotekets 020-nummer, eller till "ICA:s farmacevtservice" om en sådan tillåts i framtiden, ska ingå i "kittet". Förpackningarna bör självklart vara så små och så dyra att överanvändning undviks.

Det finns idag en bred internationell konsensus om att risken för läkemedelsrelaterade skador på sjukhus är störst för barn, om man relaterar risken till antal givna läkemedelsdoser. På amerikanska Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations hemsida (lästips: www.jcaho.org) kan man läsa: "If the organization has a neonatal intensive care unit, the pharmacy is open 24 hours a day to support the admixture service".
Fritt översatt betyder detta alltså att ett sjukhus som önskar uppnå den kvalitetsstandard som JCAHO sätter behöver ha minst en farmacevt i tjänst dygnet runt, i första hand för tillredning av doser till den neonatala intensivvården.

Man menar alltså att det av patientsäkerhetsskäl är nödvändigt med 24 timmars farmacevtservice på sjukhus, och det är lätt att hålla med. Denna verksamhet bör självklart integreras med medicinläkares och barnläkares jourarbete.

Dessa två vitt skilda strategier att öka tillgängligheten har hittills inte aktualiserats i debatten. Ge medborgarna små förpackningar med receptfria läkemedel i automater – och barnklinikerna tillgång till farmacevtisk service dygnet runt på våra sjukhus!

Semestrande farmacevt

Jag letar nu Distalgesic, som ska försvinna från marknaden, på internet! Utan de tabletterna kommer jag inte att överleva min smärta.

Jag kan betala hur mycket som helst och följa vilka regler och kontroller som helst för att få ha medicinen kvar. Det finns ingen likvärdig medicin, tro mig, jag vet.

Vad ska jag göra för att få leva?

Ebba

Jag ber om ursäkt om jag missuppfattat siffrorna i avtalet, men jag vidhåller potentialen och att det fria företagandet inom vår värld kvävs på grund av de här avtalen. Enligt Blomberg är det ca 150 miljoner kronor i avtalet som gäller tjänster som borde upphandlas i konkurrens.

Tvärtemot vad Bengt Blomberg skriver så tror jag att 150 miljoner kronor (i ett av Sveriges 28 landsting) är nog för att föda ett antal företag inom området läkemedelsnära tjänster. Behovet av att granska dessa avtal kvarstår definitivt.

Joakim Söderberg
Ordförande, Egenföretagarsektionen
Sveriges Farmacevtförbund

Jan Håkansson går välgörande rakt på sak om läkemedelsutvecklingen (LMV 6/05). Kom ihåg att de nuvarande spelreglerna ger bolagen ett visst antal år med patentskydd för nya preparat, sedan tar generika vid, ett faktum som styrs av det samhälleliga kraftfält man verkar i. Hade inga motkrafter funnits hade säkert patenten blivit bra mycket längre och medicinerna dyrare. Astra Zeneca har nyligen av EU-domstolen fått 60 miljoner Euro i böter för att bolaget missbrukat patentsystemet i syfte att försena introduktionen av lågpriskonkurrenter till Losec.

Richard Bergström, Lif:s moderna och fritänkande vd på modet, jämför i sitt svar inte bara läkemedlen med krockkuddar och ESP, utan tar också upp de senaste hivläkemedlen, som gör att "få patienter i den rika världen dör av AIDS". Men tillägger att det är en skandal att många fortfarande dör i utvecklingsländerna – se där en upprorisk tanke mitt i de fina salongerna.
Fallet med Cipralex (escitalopram) och Cipramil (citalopram) tar han inte upp. H. Lundbeck AB vill inte kännas vid någon patentglidning och menar nu att r-enantiomeren hindrar upptaget av s-enantiomeren, visat på in vitro- och råttnivån. Man räds ett scenario där Cipralex, som för lägsta underhållsdos enligt FASS är cirka 10 ggr dyrare än citalopram, ratas till förmån för just citalopram.

När man på Universitetssjukhuset i Lund år 2003 för inneliggande patienter rekommenderade byte från Cipralex till citalopram gick Lundbeck i taket och krävde rättning i ledet, trots att inga studier övertygande visat att escitalopram skulle vara bättre. Lundbeck skrev till sjukhusapoteket i Lund, till terapigruppen psykofarmaka (Läkemedelsrådet i Skåne), till chefsläkaren på Universitetssjukhuset i Lund, till Läkemedelsverket, till Socialstyrelsen i Malmö samt till Lif. Man värnade verkligen om sin s-enantiomer.

En tröst för Helsingborgbaserade Lundbeck kan ju vara att lasarettet i Helsingborg ligger i topp bland de skånska sjukhusen vad gäller Cipralexförskrivning räknat i DDD (definierade dygnsdoser) under januari till och med mars 2005.

Jakten på bevis fortsatte. Vi får oftast inte veta något om studier med negativt utfall, som visar ofördelaktiga fakta. Studier som visar det man vill visa trumpetas det dock friskt om, nu senast handlar det om en artikel av Nicholas Moore och medarbetare som publicerades i majnumret av International Clinical Psychopharmacology. Denna studie, som förstås obegränsat bekostats av Lundbeck ger besked om escitaloprams förträfflighet.

Jag korresponderade med sagde Moore med bland annat en fråga om kostnadseffektivitet. Tre dagar efter Moores svar kommer det ett mail till mig från en medarbetare på Lundbeck, i vilket man uppger att man vet att jag gjort förfrågningar om escitalopram – en direkt skvallerlänk från Moore till Lundbeck!
Bäst att mota Olle i grind tycks Lundbeck mena. Som av en händelse kommer den 18 maj ett pressmeddelande från Lundbeck att Cipralex (escitalopram) nu är prisgodkänt i Frankrike och lanseringen där kan börja.

De stora drakarna fortsätter att slåss. Lundbeck förlorade i mars i år en strid med Wyeth Lederle Nordiska AB. Matchdomaren var IGM, Läkemedelsindustrins Informationsgranskningsman. Lundbeck hade nämligen försökt mota Efexor (venlafaxin) i grind genom att i annonser i Dagens Medicin påstå att Cipralex var lika effektivt som Efexor. Minsann! Lundbeck golvades med 80 000 kronor i böter (det var det säkert värt).
Wyeth Lederle är å sin sida inte sämre än att de i majnumret av sitt "nyhetsbrev" Contactus felciterar SBU-rapporten om depression så att den framstår som en reklamskrift för venlafaxin. Vi väntar nu på vad IGM har att säga om detta.

Låt mig avsluta med ett citat från Agatha Christies "Hickory Dickory Dock" (1955); Hercule Poirot lyssnar på Inspector Sharpe: "…There seems to be a kind of fashion in drugs like everything else. Doctors seem to follow one another in prescribing like a lot of sheep…". Det upprepade budskapet går ofta hem. Men en granskning är nödvändig – i detta fall av antidepressivas effekter och kostnader. I höst anordnas till exempel ett stort "Seminarium om depressionens verkliga pris" i Stockholm med många oförvitliga och kunniga experter arrangerat av Lundbeck…

Lars Linnersten
Medicinsk rådgivare
Mellersta Skånes sjukvårdsdistrikt