Spenshults reumatikersjukhus norr om Halmstad har ett eget reningsverk för avloppsvatten. För två år sedan avslutades ett pilotprojekt och nu har det testats i en mer omfattande studie.
? Nicklas Paxéus vid Gryab i Göteborg analyserade ett antal läkemedel i inkommande och utgående vatten i reningsverket i Spenshult, säger Karin Liljelund vid Kemi & Miljö, som var projektledare.
I pilotprojektet sågs att sura läkemedel, utan kväveatom i sin struktur, som till exempel ketoprofen och naproxen, avlägsnas till mer än
90 procent i reningsprocessen. Däremot sågs en sämre reningseffekt för sura läkemedel som innehåller kväveatomer, till exempel diklofenak och indometacin. Basiska kväveinnehållande läkemedel, som metoprolol och propranolol, renas bara i ringa grad eller inte alls, förutom trimetoprim.
I det nya projektet dokumenterade man under perioden 28 oktober till 11 november all läkemedelanvändning hos både patienter och personal. Prover på avloppsvattnet togs både före och efter reningsverket. Läkemedlen som nu analyseras är sådana kopplade till reumaverksamhet där det redan finns analysmetoder.
? Nu ska vi även analysera några nya som metotrexat och celecoxib, där vi ska försöka ta fram analysmetoder, men även östrogener och kortikosteroider, säger Karin Liljelund.
Både Apoteket och Lif är med
och sponsrar projektet ekonomiskt. Spenshult sponsrar genom att avsätta egen tid.
? Spenshult har också krävt att resultaten ska hålla för en vetenskaplig publikation. Därför ingår detta som en del av ett doktorandprojekt vid Göteborgs universitet, där ett forskarlag ska studera vilken påverkan läkemedlen kan ha på fisk och deras organ, framför allt lever och hjärta, säger Karin Liljelund.
Årlig arkivering 2004
På Spenshult tar man reda på vad som händer
Miljöprofil ställer tuffa krav på Recip
Allt sedan dagens Recip grundades 1995 som en avknoppning från Pharmacia ville ägarna, Lars Backsell och Thomas Eldered, att företaget skulle ha en tydlig miljöprofil. Frågorna har hela tiden haft ett starkt ledar- och ägarstöd, berättar miljöchefen Åsa Bergström.
? Det har hela tiden funnits ett tydligt mandat att driva miljöfrågor.
Att den starka miljöprofilen medför krav på företaget har Åsa Bergström inga problem med. Två gånger om året kommer nämligen Det Norske Veritas, ett internationellt certifieringsföretag, till Recip för att granska och kontrollera att företaget uppfyller det man lovar.
Sprider ringar på vattnet
All personal utbildas också i miljötänkande. Nyanställda får det som en del av sin introduktion och sedan följer fortlöpande vidareutbildning för samtliga. Det ingår också att ställa miljökrav på de leverantörer som Recip arbetar med. Även vid kontraktstillverkning åt andra företag kommer miljön in i bilden då Recip åtar sig att hålla koll på avtal och vilka lagar och regler som gäller. Det går att tillverka effektiva läkemedel som är bra för miljön.
? Vi erbjuder också våra kunder alternativa, miljövänligare förpackningar, till exempel blister av polypropen istället för aluminium och pvc, säger Åsa Bergström.
Företagets miljöpolicy används även i offerter och upphandlingar. En liten del av tiden vid säljbesök pratar Recips säljare alltid miljö med kunden, som ett sätt att väcka intresse för miljöfrågorna. Åsa Bergström menar att det sprider ringar på vattnet, att det kan inspirera och uppmuntra sjukvården till ett mer aktivt miljötänkande.
? Sedan måste miljöarbete löna sig affärsmässigt, och det gagnar oss om de här frågorna lyfts upp. Det ger en positiv uppmärksamhet och fler lär känna oss, säger hon.
Årligen delar Recip också ut sitt Miljöstipendium. I september, under Läkemedelskongressen, belönades Bodil Lindroth och Ulla-Britta Karlsson vid Apoteket Svalan i Halmstad, Alf Persson vid Apoteket Svanen i Malmö och Folktandvården Västernorrland i Härnösand, för sina miljöinsatser.
Traditionstyngd industri
Åsa Bergström är inte imponerad av vad branschen som helhet gör inom miljöområdet. Det går trögt, framför allt bland de utländska företagen, men även internationellt.
? Det behövs både piska och morot för att det ska hända något. Men branschen är så traditionstyngd, den har svårt att ta till sig nytänkande, säger hon.
Men Inger Näsman, apotekare på Läkemedelsindustriföreningen Lif, som samordnar miljöfrågorna på Lif, tycker att branschen gör mycket och att miljöfrågorna har en hög status. Hon tycker att industrin har kommit längre i att ta upp frågan än vad till exempel Läkemedelsverket har.
? Från Lif:s sida samordnar vi branschens miljöarbete och för ut det. Det framstår ofta som att inget görs och att situationen är okontrollerad men så är det inte.
? Det senaste året har vi arbetat mycket med att stödja Läkemedelsverket i deras kunskapssammanställning som presenterades den 24 augusti. Den bygger i stora delar på den kunskap och dokumentation som företagen tagit fram och sammanställt.
Hon menar att företagen arbetar mycket med frågorna, även om det på många sätt är ett ganska nytt område.
? Astrazeneca är oerhört aktiva vad gäller forskning och metodutveckling. Bland annat har de ett eget forskningslabb i södra England för miljötoxikologi. Men de har också arbetat mycket med sin tillverkning och sina fabriker här i Sverige. De har till och med ett eget reningsverk så att inget ska släppas ut från deras tillverkning.
Hon har inte någon exakt siffra hur många av Lif:s 60-tal medlemsföretag som har en miljöchef eller motsvarande i Sverige. En anledning är att de flesta är marknadsbolag, där en sådan tjänst ofta finns på företagets huvudkontor i ett annat land.
Det mesta arbetet kring läkemedels miljöeffekter sker annars på forskningssidan.
? Den forskningen kommer in mycket tidigare i dag än förut. Dessutom analyseras tillverkningsprocesser och förpackningar, där man försöker miljöanpassa dessa.
Lif drar sitt eget strå till stacken genom att sponsra ett projekt vid reumatikersjukhuset i Spenshult (läs mer i separat artikel).
? Där vet man exakt vilka läkemedel patienten tar och i vilka mängder. Då är det lättare att studera vad som verkligen händer och räkna på rätta koncentrationer.
Spola inte ner plåster
Just nu diskuteras ett nationellt system för miljöklassificering av läkemedel. Den 12 oktober hade arbetsgruppen sitt första möte med deltagare från Lif, Landstingsförbundet, Stockholms läns landsting, Apoteket och Läkemedelsverket.
Parterna ska bland annat diskutera hur den miljöinformation som kommer att lämnas i Fass ska se ut.
? I Fass 2005 kommer vi ha med ett allmänt miljökapitel, som handlar om att till exempel inte ta ut mer läkemedel än man behöver och inte spola ner östrogenplåster i toaletten.
Men Inger Näsman tror att det tar flera år innan vi har en mer detaljerad miljöinformation i Fass.
Par i piller
Den märks direkt – värmen som finns mellan dem. Trots att de varit ett par i över 25 år lyser det om dem. Nästan som nyförälskade sätter de sig nära varandra, inte bara för att soffan är liten.
– Det sa klick tack vare en förkylning, säger de i mun på varandra, Anita Finne Grahnén och Anders Grahnén.
Att det sedan var på en nyårsresa till St Anton i de Österrikiska Alperna och att de känt varandra sedan flera år är en annan historia.
Nu träffas vi däremot på Pharmen, Farmacevtiska studentkårens hus på Gluntenområdet i Uppsala. Dels för att det är nära till deras respektive jobb, men även för att Anders är inspektor i kåren sedan ett år. Han är här ofta, Anita mest när det är fest.
– Om du slår ut det på en vecka blir det inte så många timmar, säger Anders.
– Du skulle fått ett annat svar om jag inte satt här. Men han brinner för det. Det lyser om honom när han pratar om studenterna, kontrar Anita och lutar sig mot Anders.
Det här visar sig bli typiskt för hela intervjun – den ena svarar och den andre fyller i. Hela tiden med värme och omtanke. Och en lätt beröring.
En rak och en krokig
Under nio år arbetade de samtidigt på Socialstyrelsens läkemedelsavdelning, idag Läkemedelsverket.
Anders lämnade verket 1988 men Anita är kvar sedan hon fick fast jobb 1979, idag som en av två direktörer för verksamhetsgrenen läkemedel med runt 250 anställda. Det är ett operativt arbete som mycket går ut på att styra och leda samt vilka strategier man ska arbeta efter i läkemedelsfrågor och innefattar allt från kliniska prövningar till labb och utredningar.
– Jag är inte expert på något men använder mitt farmacevtiska förnuft varje dag. Med åren har jag blivit en generalist, någon som är bra att sätta samman delarna till en helhet.
Om Anitas bana är rak är Anders desto krokigare. I dag är han formellt ”chief scientific officer” på Quintiles nordiska verksamhet.
– Jag fungerar som vetenskaplig rådgivare och hjälper projektledarna i praktiska och teoretiska frågor.
Fyra dagar i veckan är Anders på Quintiles och en dag i veckan adjungerad professor på farmacevtiska fakulteten i Uppsala, med betald lön från Quintiles.
På ett sätt är cirkeln nu sluten. Han är delvis tillbaka på Farmis, där han började med att doktorera på biokemin. Men efter att han insett att det skulle ta en evighet fick han istället jobb på det som i dag är Läkemedelsverket.
– Ibland är tiden god emot dig. Då måste man fånga det som kommer emot dig och nu kom det här med farmakokinetik, säger Anders.
Då var det helt nytt, ingen på verket kunde något om det och man tog inte hänsyn till det i sina värderingar av nya läkemedel.
En framsynt chef bestämde att Anders skulle bli verkets man för all farmakokinetisk bedömning. Han krävde, och fick, utbildning i ämnet, och åkte bland annat till Manchester och Malcolm Rowland, idag guru inom området.
Då föddes också idén till ett avhandlingsprojekt som han till slut disputerade på 1984.
Måste ta politiskt ansvar
I början gick det bra att prata jobb vid middagsbordet, i dag går det inte lika bra. Hemligheterna har blivit fler ju högre upp i sina respektive organisationer de har kommit.
– Anders berättar inte för mig vilka kontrakt de har med stora kunder. Och jag kan inte berätta om vilka utredningar vi håller på med, säger Anita.
När hon fick sitt nuvarande arbete på Läkemedelsverket hade man en diskussion i och med Anders arbete på Quintiles.
– Skulle jag behöva fatta beslut i något som Quintiles lämnat till oss gör jag inte det. Då får någon annan göra det, förklarar hon.
– Hos oss har det aldrig setts som ett problem, säger Anders.
Men självfallet pratas det läkemedelsfrågor och vad som händer inom läkemedelsområdet.
– Bringwellmålet i EG-domstolen har vi diskuterat mycket. Det är inte frågan om utan när Apoteksmonopolet faller, säger de båda, nästan i munnen på varandra.
Läkemedelsindustrins dåliga produktivitet och ökande kostnader har diskuterats, liksom problemen i läkemedelsanvändningen. Anita menar att det finns för många kockar som rör i soppan.
– Det finns ingen som ser helheten.
Anders förslag är att Sverige behöver en klart och tydligt uttalad läkemedelspolitik.
– En bra början vore om politikerna satte sig ner och sa att man ska ta ett ansvar för processen. Det är Socialdepartementet som måste göra det.
– Jag tror på en ökad användning av register. Det är mycket prat om patientens integritet idag, som kanske faktiskt hämmar utvecklingen, menar Anita.
”Nu går det i putten”
En vändpunkt i familjens liv kom 1986. Då beslutade sig vännerna Bengt Dahlström och Sven-Åke Eckernäs sig för att starta PMC, Pharmaco Medico Consultants, ett av de första kontraktsforskningsföretagen i Sverige.
– Det var ingen som hade gjort det tidigare. Ingen visste om det skulle fungera och det var förmodligen mycket mer pionjärarbete än vad vi själva förstod.
Anders kom in tidigt i processen. 1987 sade han upp sig från verket, blev mer eller mindre satt i karantän i sex månader innan han fick börja på PMC 1988. Även om beslutet i sig var lätt att fatta, med stöd från Anita, var omvärldens reaktioner starka.
– Jag blev utskälld av delar av etablissemanget, både inom och utom verket, som tyckte att jag var en svikare och förrädare. Vågorna från 1968 hade inte riktigt lagt sig och många tyckte det var fult att tjäna pengar på forskning, säger Anders.
Basen stod Anita för under de skakiga inledande åren, med en fast statlig tjänst.
– Då var det många diskussioner kring köksbordet där Anders mer eller mindre varje vecka sa att nu går det i putten. Till slut lärde jag mig att det bara var snack men i början var jag orolig eftersom vi hade små barn då.
– Anita har varit ett oerhört stöd. Besluten blir inte så stora när man har en livskamrat som stöttar så oreserverat, säger Anders.
Så här i efterhand menar Anders att de tidiga PMC-åren var de bästa, trots hårt arbete och långa dagar.
– Arbetstillfredsställelsen var så stor, att se något växa, att se att det fungerade. Men det var ingen dans på rosor, vi jobbade oerhört mycket.
Fram till 1996 kämpade man på och utvecklade företaget innan vägvalet var oundvikligt; växa av egen kraft i maklig takt eller en snabbare expansion genom samgående. I samma veva ville amerikanska Quintiles in i Skandinavien.
– De hade pengar och ville expandera. Vi fick ett uppköpsbud från dem som majoriteten av de tolv aktieägarna tyckte var bra. Det var ett jävla bra bud helt enkelt, berättar Anders.
Han menar att samgåendet med Quintiles var det bästa som kunde hända. Vid samgåendet hade PMC 45 anställda, i dag har Quintiles i Sverige runt 200 anställda, sedan även andra bolag köpts in.
– Men PMC-kärnan finns kvar, framför allt inom bioanalys och fas I, säger Anders lite stolt.
Utvecklingen har gått bättre och längre än Anders och de övriga i PMC kunde tro. Han menar att det beror på den kraftiga omstrukturering och globalisering som läkemedelsindustrin gått igenom de senaste åren.
– Vi kunde inte ens drömma om att det skulle gå så här bra när vi startade.
Så ock i hemmet
Här utkristalliserar sig en stor skillnad mellan makarna Grahnén. Anders som idésprutan, den som hoppar runt och testar nytt, den ettriga terriern som kör på tills han är övertygad om motsatsen. Som kontrast är Anita den som stått för kontinuitet, stabilitet och långsiktighet med sina 25 år på Läkemedelsverket.
Reflekterar era karriärer även hur ni är som människor?
– Ja, det gör det, säger de båda i kör.
– Anders är entreprenören, medan jag är den som får saker och ting att hända, säger Anita med ett leende.
Fungerar det så hemma också?
– Ja, säger Anita tyst.
– Ja, suckar Anders, innan båda skrattar.
– Men om du frågar mina PMC-kollegor vad jag hade för funktion där skulle de svara att jag var jordfräsen. Den som fick saker och ting gjorda, säger Anders, än en gång med en hand på Anitas arm.
Biverkningar styr val av RA-medel
I en amerikansk studie på 120 äldre patienter med reumatoid artrit, RA, utvärderades med hjälp av ett interaktivt dataprogram hur patienterna värderade olika scenarier för läkemedlens egenskaper. Läkemedlen var metotrexat, guld, leflunomid och etanercept.
Generellt värderades eliminering av biverkningar mer än maximering av fördelar. Till exempel tyckte patienterna att en förbättring av behandlingens effektivitet med 30 procent var mindre viktig än att eliminera risken för vanliga reversibla biverkningar som diarré eller illamående, men även mer allvarliga som leverbiverkningar, lunginflammation eller cancer.
Aledronat bättre än risedronat
Den första direkt jämförande studien mellan två veckotabletter mot benskörhet visar att alendronat (Fosamax) gav bättre effekt än risedronat (Optinate). De kvinnor som lottats till behandling med alendronat fick bättre effekt på bentäthet i höfter, lårbenshalsar och ryggkotor.
I studien ingick 1 053 kvinnor med postmenopausal osteoporos. Efter ett år hade kvinnor som fått alendronat 2,2 procent högre bentäthet i höften jämfört med 1,15 procent för risedronat. Läkemedlen var likvärdiga vad gäller biverkningar. Studien finns publicerad online på www.jbmr-online.org
Motsägande data om tamoxifen
Frågan om tamoxifen kan kopplas till en ökad risk för stroke förblir obesvarad trots publiceringen av två nya studier. Den ena var en fallkontrollerad studie på 11 000 kvinnor med bröstcancer som följdes i tio år. Där kom forskarna fram till att det inte fanns någon signifikant ökad risk för stroke. Studien publicerades i Journal of the National Cancer Institute (2004;96:1528).
I den andra studien, som publicerades i Neurology (2004; 63:1230), analyserades data från nio studier på sammanlagt 39 601 kvinnor där 19 954 hade behandlats med tamoxifen. Där kom forskarna fram till att det finns en liten ökad risk för stroke.
Farmaciförbundet vill slopa farmacevter i egenvårdsbutiker
Idag är reglerna sådana att även apotek där man enbart säljer receptfria läkemedel och handelsvaror måste ha en farmacevt ständigt närvarande i butiken.
? Men du kan i princip ta in vem som helst från gatan som säljer och ger råd om egenvård, bara det finns en farmacevt någonstans i butiken. Det tycker inte vi garanterar en bra rådgivning, säger Farmaciförbundets ordförande Britt-Marie Skoglösa.
Istället vill Farmaciförbundet ha vad man kallar en lägstanivå för OTC-försäljning.
? Vårt förslag är att man ändrar reglerna så att den som arbetar med rådgivning och försäljning av receptfria läkemedel minst ska vara apotekstekniker. Vi tycker det är viktigare att alla som arbetar i shopparna har en viss utbildning än att det finns en farmacevt någonstans i butiken.
Ny lansering
Idag finns ett knappt tiotal egenvårdsbutiker, men under nästa år planerar Apoteket, enligt informationsdirektör Thony H Björk, att öppna ungefär lika många till under namnet Apoteket Shop. Butikskedjan är en del i Apotekets strategi att möta den omstrukturering av apoteksväsendet som kan bli följden av målet i EG-domstolen. Till årsskiftet kommer Apoteket också med ett nytt affärsområde, Egenvård, för den här verksamheten.
På SFF, Sveriges Farmacevtförbund säger man sig vara mycket förvånade över utspelet från Farmaciförbundet.
? Det är förvånande att Farmaciförbundet, som till skillnad mot oss, säger sig vilja ha kvar monopolet vill sänka kraven för att driva egenvårdsapotek, säger förbundsdirektör Lennart Axelsson.
? Ett argument för att bevara detaljhandelsmonopolet har ju enligt Farmaciförbundet varit att man vill värna den farmacevtiska kompetensen vid apoteken. Det här förslaget tycker jag närmast slår undan benet för det argumentet.
Det håller Britt-Marie Skoglösa inte med om.
? Man garanterar inte den farmacevtiska kompetensen med en farmacevt i butiken, det är mycket viktigare med en lägsta nivå för rådgivningen. Med vårt förslag försäkrar vi oss om en sådan också vid ett eventuellt frisläppande av OTC-varorna. Lägger vi inte en lägsta ribba riskerar vi att det inte kommer att ställas några krav alls på de som ska sälja och stå för rådgivning av de här medlen.
Uppkoppling
Tillgång till farmacevt i apoteksshopparna kan man istället lösa genom att till exempel vara uppkopplad till Kundcentrum, föreslår hon.
? Det finns många sätt för ett detaljhandelsmonopol att tillgodose den farmacevtiska kompetensen.
Om monopolet försvinner är det ännu viktigare att reglera kompetenskraven även för de som ska stå för den direkta försäljningen och rådgivningen, menar Britt-Marie Skoglösa.
Inget gehör
Något gehör för de här förändringarna har Farmaciförbundet dock inte fått hos Läkemedelsverket som man uppvaktat i frågan.
? Nu avvaktar vi i första hand utgången av Bringwellärendet i EG-domstolen. Men så som vi tolkar reglerna idag ska det finnas farmacevtisk bemanning också i egenvårdsbutikerna, säger Erica Hagblom på Läkemedelsverket.
Något stöd får Farmaciförbundet inte heller av Apoteket.
? Vi tänker inte plocka bort farmacevterna från shopparna. Den modellen är vi inte inne på, säger Thony H Björk.
Interferon fördröjer symtom på MS
Resultaten från en europeisk studie ger ytterligare bevis för att patienter med tidiga symtom på multipel skleros, MS, har nytta av att få injektioner med interferon beta-1a en gång i veckan. Hos de patienter som fick läkemedlet utvecklades de tidiga symtomen i mindre utsträckning till manifest sjukdom jämfört med de som fick placebo.
Läkemedlet minskade också patienternas risk att förlora hjärnvävnad.
Egna företagare bildar eget inom farmacevtfack
På Sveriges farmacevtförbund (SFF) har man märkt ett ökat intresse bland medlemmarna för att starta eget.
? Troligen har den omreglering som alla väntar sig ska bli resultatet av EG-domstolens dom gjort att intresset ökat, säger Lennart Axelsson, förbundsdirektör på SFF.
För att svara upp mot detta bildar nu Sveriges Farmacevtförbund en egenföretagarsektion.
? Syftet är att engagera och stimulera farmacevter att bli egna företagare, samtidigt som vi ska utveckla stödet till de som redan är det, säger Agneta Jonsson, legitimerad receptarie som ingår i styrelsen för sektionen.
Själv driver hon sedan tio år tillbaka ett eget företag.
? Oavsett hur EG-domstolen utformar domen, tror jag att den blir en katalysator till en förändring av apoteksstrukturen i Sverige. Snöbollen kommer att börja rulla.
Få idag
Av Farmacevtförbundets cirka
6 000 medlemmar är det idag bara dryga trettiotalet som är egna företagare på heltid. De arbetar främst som konsulter inom olika områden, till exempel marknadsföring, läkemedelsutveckling och regulatoriska frågor. Hur många som driver företag som deltidssysselsättning finns det ingen uppgift på.
Av SACO-förbundens cirka 500 000 medlemmar är det drygt tio procent som driver eget företag på hel- eller deltid.
Flera av de 26 SACO-förbunden har också bildat speciella sektioner eller av skattetekniska skäl servicebolag, som tar tillvara de här medlemmarnas intressen.
? I ett professionsförbund som vårt är det självklart att man kan utöva sitt yrke som företagare. Det är ju egentligen ingen skillnad om man ?säljer sig? som anställd eller som företagare, säger Lennart Axelsson.
? Däremot om man blir arbetsgivare, så stöttar vare sig vi eller de andra SACO-förbunden den funktionen. De medlemmarna är ofta också med i en arbetsgivarorganisation.
Byte till generika gav inte fler biverkningar
Läkemedelsverket anser inte att generikautbytet orsakat biverkningar. Det är myndighetens slutsats efter att ha analyserat de dryga 200 biverkningsrapporter man fått med anknytning till reformen.
Slutsatsen drar man eftersom de biverkningar som beskrivs i regel är sådana som sedan tidigare är kända vid användning av de aktiva substanser som finns i både originalet och det generiska preparatet.
I rapporten noterar man speciellt hudbiverkningarna. Dessa kan i några fall bero på skillnader i tillsatsämnen mellan olika produkter, menar granskarna.
En stor del av rapporterna handlar om byte av SSRI-preparat, främst citalopram, där bland annat minskad effekt av det alternativa medlet rapporterats.
Det skulle kunna bero på minskat innehåll av substansen i utbytespreparatet, men när Läkemedelsverket jämfört de olika preparaten har man inte sett några sådana skillnader.
Förklaringen är istället, tror Läkemedelsverket, till exempel, osäkerhet hos patienten, placebo eller så kallad noceboeffekt.
Utredare föreslår slopat byte på itererade recept
För en mindre grupp patienter är bytet till ett likvärdigt men billigare läkemedel ett problem. Det framgår av Socialstyrelsens rapport ?Patientsäkerhet vid utbyte av läkemedel på apotek?.
Utredarna föreslår därför bland annat att patienten ska få samma preparat vid alla uttag på samma recept, förutsatt att det billigaste expedierades vid första uttaget.
Socialstyrelsen vill också ha en fokusering på substansnamnet, till exempel föreslår man att läkarna skriver det generiska namnet och utelämnar preparatnamn när läkemedlet är utbytbart. Man vill också ha en tydligare märkning med det generiska namnet på såväl förpackningar, som bipacksedlar och apotekets etiketter.
Att slopa återrapporteringen till sjukvården om utbytet är ett annat förslag. Det har i alla fall inte fungerat, konstaterar man, och föreslår istället att uppgifterna sparas i pappersform på apoteken i tio år, lika länge som patientjournalerna.
? Bra, vad har inte återrapporteringen kostat i tid och pengar utan någon nytta, kommenterar Karin Bengtsson, som arbetar med säkerhetsfrågor inom Apoteket.
Hon är positiv till förslagen i rapporten.
? Det blir säkrare för patienten om man får samma läkemedel på itererade recept, men jag hade gärna sett att man också föreslagit en bagatellgräns.
? Rapportens förslag är steg i rätt riktning, hoppas det blir något av dem också.
Stockholm först med miljöklassade läkemedel
Stockholms läns landsting (SLL) har under flera år aktivt engagerat sig i hur man minskar miljöeffekter av läkemedel bland annat genom att införa ett system för miljöklassificering. Att Läkemedelsverket i sin utredning fann att EU:s regelverk inte medger en central miljöklassificering i Sverige gör landstingens miljösatsning ännu mer påkallad, menar Åke Wennmalm, miljödirektör på SLL.
? Att Läkemedelsverket av juridiska skäl inte kan ta på sig huvudrollen hindrar inte att vi fortsätter på den inslagna linjen med det påbörjade klassificeringsarbetet, säger han.
En diskussion om miljöklassificering har också startat mellan Läkemedelsverket, Landstingsförbundet och Lif. Man har haft ett första möte för att försöka komma fram till en gemensam lösning.
? Det finns en möjlig öppning för ett gemensamt system, säger Åke Wennmalm.
Lif har också lovat att de ska föra in miljödata i FASS så snart som man har kommit fram till en modell som alla tycker är bra, man hoppas kunna börja redan nästa år.
? Sverige är lite pionjärer på området. Det kan därför vara svårt för en del företag, främst amerikanska, att få med sina huvudmän på spåret, säger han.
Samarbete med övriga landsting
I det kommande klassificeringsarbetet strävar SLL efter att engagera övriga landsting så mycket som möjligt och man vill så småningom skapa ett aktivt organiserat samarbete. Åke Wennmalm berättar att de allra flesta landsting, utom tre norrländska, har varit intresserade och kommer att börja med miljöklassificering.
I Stockholm har man valt att ställa krav på uppgifter om miljöpåverkan i anslutning till upphandlingen av läkemedel i slutenvården. I den pågående omgången ställer man frågor som gäller ATC-kod C, kardiovaskulära preparat. Där har SLL i år gjort en gemensam upphandling med Uppsala, Gävleborg, Västmanland och Dalarna. Region Skåne valde i stället att ta del av de uppgifter om miljön som SLL kommer fram till.
En annan gruppering som gjort en gemensam upphandling är landstingen i Halland. Jönköping, Kalmar, Blekinge. Kronoberg och Östergötland. Där ställer man samma frågor som i SLL:s undersökning.
? Det finns alltså ett väl påbörjat samarbete, säger Åke Wennmalm.
Läkemedlen poängsätts
Stockholms miljöklassificering av läkemedel påbörjades förra året med ett pilotprojekt som gällde 22 substanser. I upphandlingen för 2003 ombads företagen att redovisa miljöinformation om antibiotika och virushämmande läkemedel. Landstinget miljöklassade sedan läkemedlen enligt ett system som liknar det som används för att bedöma miljöfarlighet hos kemiska produkter i allmänhet. Det gällde bland annat läkemedlens ekotoxicitet, nedbrytningsförmåga och bioackumulation (hur mycket rester som stannar kvar i ekosystemen). Nio av tjugosex företag lämnade miljöinformation.
Av 22 bedömda läkemedel hade tolv måttlig, hög eller mycket hög ekotoxicitet. Tjugo läkemedel var svårnedbrytbara och endast två var bioackumulerande. Tolv av läkemedlen be- dömdes ha ringa eller måttlig miljöpåverkan.
? Dessa fick en särskild markering som visar att de har liten påverkan på miljön, säger Åke Wennmalm.
Resultatet av årets miljöklassificering blir offentlig i slutet av november då den nu pågående upphandlingen av läkemedel till slutenvården avslutas.
Utsläpp kontrollerades
Förutom miljöklassificeringen har SLL genomfört en analys av nivåerna av långlivade antibiotika i utsläpp från de tre stora reningsverken i Bromma, Henriksdal och Käppala i Stockholm. Det är den första rutinmässiga utsläppsanalys som något landsting gjort och den kommer att följas av årligen återkommande provtagningar där fler och fler typer av läkemedelsrester analyseras.
Analysen visade att nivåerna i Mälaren och Saltsjön var mycket låga eller ej mätbara.
? Det är ett positivt resultat som visar att läget inte är lika allvarligt här som i USA, säger Åke Wennmalm.
I reningsverken påvisades dock mätbara nivåer av kinoloner som är långlivade antibiotika för urinvägsinfektion samt sulfapreparat.
Även i år har man tagit prover men resultaten är inte klara. I första hand gäller det samma läkemedelsgrupper men man har även bett analysföretaget att titta på en del kardiovaskulära preparat.
? På det här sättet kan fabrikanterna stimuleras att göra fler egna undersökningar av produkternas miljökonsekvenser, hoppas Åke Wennmalm.
Frivillig miljöklassning är den enda möjligheten
Under arbetet med revideringen av humanläkemedelsdirektivet, som antogs av EU i våras, ville EU-parlamentet att kommissionen skulle utreda möjligheten att införa ett system för miljöklassificering av läkemedel.
Initiativet kom från en svensk EU-parlamentariker, moderaten Per-Arne Arvidsson. En sådan klassificering skulle, menade han och parlamentet, vara en värdefull informationskälla för läkaren vid förskrivningen.
Parlamentet argumenterade för förslaget till den sista förhandlingsomgången med kommissionen och ministerrådet. Då tvingades man dra tillbaka det för att direktivet skulle hinna tas innan införlivandet av de nya medlemsstaterna i våras.
? Men riktigt vad som hände med förslaget är diffust, säger Anna-Karin Johansson, miljösamordnare och projektledare för Läkemedelsverkets utredning Läkemedel i miljön.
Att kommissionen motsatte sig förslaget framgår av dokument. Däremot finns det inga offentliga sådana om hur övriga aktörer, som ministerrådet, behandlade frågan. Enligt Birgitta Bratthall, på socialdepartementet, som satt med i den svenska förhandlingsdelegationen var dock övriga stater mycket kallsinniga till alla tvingande skrivningar som gällde miljön. Just frågan om miljöklassificering verkar dock inte ha varit uppe i rådet.
? Vi uttryckte oss inte på det viset, säger hon.
Miljöeffekter vägs inte in
Att kommissionen underkände förslaget att klassificera läkemedel tror Läkemedelsverkets utredare kan ha berott på att miljöeffekter inte är något som ska vägas in vid godkännandet av ett läkemedel, även om en miljöriskbedömning görs. Man ansåg det därför inte befogat med ett system som i nästa steg miljöklassar dem.
På EU-nivå får nog frågan om miljöklassning betraktas som död de närmaste åren.
Inte heller är det möjligt att lagstifta om miljöklassificering i Sverige eftersom det enligt EU-lagstiftningen skulle betraktas som ett handelshinder.
? Vi skulle i så fall bara kunna bygga ett sådant system på den miljöriskbedömning som företagen ska lämna in vid ansökan om godkännande. Och det tycker inte vi räcker för att få fram ett bra klassificeringssystem, säger Anna-Karin Johansson.
? Vi saknar idag i många fall data om hur de här föreningarna bryts ned i miljön eller vad det innebär för miljön att under lång tid exponeras för biologiskt aktiva substanser i låga koncentrationer.
Läkemedelsverkets slutsats är därför att ett tvingande klassificeringssystem trots allt bör drivas på EU-nivå.
? Den möjlighet vi har, om vi vill komma hela vägen, är att den här frågan tas upp igen och drivs på politisk nivå inom EU, säger Anna-Karin Johansson.
? Ett fungerande system för att klassa läkemedel ska ju göra det möjligt att välja och jämföra produkterna. Då behövs också data om de läkemedel som redan är på marknaden. Man måste också bestämma sig för om det bara är den aktiva substansen som ska miljöklassas eller om man ska titta på hela produkten, det vill säga hjälpämnen, beredningsform och förpackning.
? Och vem ska använda sig av informationen; patienten, läkaren eller upphandlaren?
? Det är många frågor som kräver svar, konstaterar Anna-Karin Johansson.
Skeptiskt positiva
Den möjlighet som återstår i dagsläget och som Läkemedelsverket i rapporten ställt sig ?skeptiskt positiv? till är en frivillig klassificering.
? Vår tveksamhet bygger just på att kunskapsläget om miljöpåverkan är så pass dåligt. Och att vi riskerar få en klassificering som inte säger så mycket. Men det är glädjande att Läkemedelsindustriföreningen visar intresse för frågan. Om industrin själva tar på sig det här finns ju också möjligheten att de själva tar fram de data som behövs.
Erfarenheter av ett frivilligt system kan också bli användbara när det blir tillfälle att åter ta upp diskussionen på EU-nivå, menar hon.
Och samtalen mellan industrin, Stockholms läns landsting och Läkemedelsverket har börjat (se artikel här intill).
Men medan Lif i de inledande samtalen framfört förslag om att i Fass ta med miljöinformation om enskilda preparat, vill landstinget ha ett system som gör det möjligt att enkelt jämföra olika preparat med samma medicinska effekt för att se om deras påverkan på miljön skiljer sig åt.
Psykisk ohälsa ökar bland barn och ungdomar
Depression förekommer lika ofta hos barn och ungdomar som hos vuxna. Men trots att antalet självmord bland vuxna personer i Sverige har minskat med nästan 25 procent under de senaste 20 åren har antalet ungdomar som tar livet av sig legat konstant under samma period.
? Den mest uppenbara förklaringen är att vuxna i högre utsträckning söker och får behandling för sin depression, säger Anne-Liis von Knorring, professor i barn- och ungdomspsykiatri vid Uppsala universitet.
Hon har lett en epidemiologisk studie som undersökt förekomsten av depressioner hos ungdomar i åldern 16-17 år. Studien startade i början på 1990-talet och omfattade 2 400 ungdomar som just avslutat grundskolan i Uppsala. Studien visade att mer än tio procent av flickorna och tre procent av pojkarna haft en depressionssjukdom som varade i genomsnitt sex till sju månader.
? Allt mer tyder också på att depressioner hos ungdomar sannolikt har allvarligare konsekvenser än hos vuxna, säger Anne-Liis von Knorring.
Depression ökar ofta risken för att få manodepressiv sjukdom, det försämrar ungdomarnas skolgång och sociala relationer och det ökar risken för psykisk och fysisk sjuklighet.
De flesta unga människor söker inte vård själva och när man gör det går man ofta till en allmänläkare. För omgivningen kan det vara svårt att förstå att det är en depression som tonåringen lider av. Koncentrationssvårigheter, irritation och ledsenhet är vanliga symtom som av omgivningen kan tolkas som att personen är besvärlig att ha att göra med.
Höjning av goda kolesterolet ger fördelar
Låga nivåer av HDL, ?det goda kolesterolet?, är oberoende av patientens totalkolesterol en kraftfull riskmarkör för ischemisk hjärtsjukdom. Behandling av låga HDL-värden förekommer dock inte i någon större omfattning; en förklaring är att studier av vilka effekter höjning av HDL kan ge i stor utsträckning saknas och att befintliga läkemedel haft en ogynnsam biverkningsprofil.
Det HDL-höjande läkemedlet Niaspan, som innehåller nikotinsyra i en ny depåformulering, godkändes i Sverige i september och har en alternativ tolerabilitetsprofil.
Studien Arbiter 2, som presenterades vid American Heart Association-konferensen i New Orleans häromdagen, visar att höjning av HDL med hjälp av Niaspan i kombination med statinbehandling signifikant minskar aterosklerosbildningen hos patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom. 167 patienter deltog i studien och resultaten har publicerats i tidskriften Circulations nätupplaga (se länk i högermarginal). Antalet kardiovaskulära händelser minskade också hos de som fick nikotinsyra och statin jämfört med kontrollgruppen, men inte signifikant.
Nya resultat bekräftar effekten av rimonabant
När resultaten av den tvååriga studien, RIO Europé, på läkemedlet rimonabant (Acomplia) nu publiceras innebär det goda nyheter för de som vill gå ner i vikt. Patienterna i studien som fick aktiv behandling gick ner fyra gånger så mycket i vikt jämfört med de som fick placebo. Läkemedlet hjälper också patienterna att behålla viktminskningen på sikt, de patienter som efter ett år bytte aktiv behandling mot placebo gick upp vikt igen.
De goda effekterna på kolesterol, triglycerider och insulinkänslighet bekräftas också i resultaten efter två år.
Det har ofta uttryckts oro för att rimonabant skulle öka risken för depression eftersom det blockerar receptorer i hjärnan som har att göra med välbefinnande, men hittills tyder inget i studien på att det skulle vara så.
Resultaten av studien publicerades vid ett vetenskapligt möte med American Heart Association den 9 november. En del experter varnade för allt för stora förhoppningar på läkemedlet och menar att man bör avvakta resultaten av längre studier.