Årlig arkivering 2003

Nya cytostatikaregimer och fler alternativ vid endokrin behandling har bidragit till att uppemot tre fjärdedelar av bröstcancerpatienterna idag överlever tio år eller längre mätt från diagnostillfället.
Adjuvant (understödjande) systembehandling ges idag regelmässigt, med undantag för patienter som har tidiga cancerformer med små tumörer och som saknar lymfkörtelmetastaser.
? Generellt kan man säga att vi har övergått till en alltmer effektiv understödjande läkemedelsbehandling på senare år, säger Håkan Olsson, professor i onkologi vid universitetssjukhuset i Lund.
En exempel är introduktionen av cytostatikaregimen FEC (fluorouracil, epirubicin och cyklofosfamid) istället för den tidigare etablerade CMF-regimen (cyklofosfamid, metotrexat och fluorouracil) som inledande adjuvant kemoterapi. FEC-regimen har i flera studier visat sig ge överlevnadsvinster jämfört med CMF.
? Beläggen för att det man gör inledningsvis är mycket viktigt har blivit allt starkare under de senaste åren. Behandlingsintensiteten bör vara hög i det tidiga skedet, säger Håkan Olsson.

Tätare intervall ger fördelar

En för patienterna mycket krävande kombination, kemoterapi i högdos följt av autolog stamcellstransplantation, fick efter preliminära positiva rapporter ett visst genomslag på 1990-talet. Denna terapiform är dock sedan ett par år på väg att försvinna.
? Tyvärr gav inte detta vad man hoppats på när man utvärderade metoden i kliniska prövningar, säger Håkan Olsson.
Dagens FEC-kurer ges vanligtvis en gång var tredje vecka i ett halvårs tid. Enligt studieresultat som presenterades vid den internationella bröstcancerkongressen i San Antonio i december 2002 kan dock tätare behandlingsintervall vara att föredra.
? Mycket tyder på att behandling varannan istället för var tredje vecka kan ha ett överlevnadsvärde, säger Håkan Olsson.
Stora kliniska forskningsansträngningar, inte minst i Sverige, görs idag för att optimera de befintliga cytostatikakurerna. Ett exempel är den pågående SBG 2000-1-studien, som initierats av professor Calle Blomqvist vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Studien utvärderar en ny princip för individuell dosanpassning av cytostatika inom FEC-regimen via mätning av nivåerna av vita blodkroppar.
På senare tid har insikten att effekten av cytostatikakurerna vid bröstcancer av allt att döma är tvådelad vuxit fram.
? Förutom den etablerade cellgiftseffekten på cellcykeln tycks man även få en indirekt, hormonell effekt, säger Håkan Olsson.

Mest använda cancerläkemedlet

Vid sidan av kemoterapi ges i många fall även adjuvant endokrin behandling. Målet är att blockera effekten av de hormoner, främst östrogen, som bidrar till tumörens tillväxt. En förutsättning för denna behandling är att tumören har östrogenreceptorer. Brösttumörer utgörs i regel av en blandning av östrogenreceptorpositiva och negativa celler.
Tamoxifen (Nolvadex med flera specialiteter) har sedan mitten av 1970-talet varit det dominerande antiöstrogena läkemedlet. Preparatet, som binder direkt till tumörcellernas östrogenreceptorer, är globalt sett det mest använda cancerläkemedlet alla kategorier. Medlet används vid såväl tidig som metastaserande sjukdom, och idag till såväl pre- som postmenopausala kvinnor. I genomsnitt svarar ungefär två av tre drabbade kvinnor på behandlingen.

Utmanare till tamoxifen

De så kallade aromatashämmarna har på senare tid slagit igenom som ett alternativ till tamoxifen vid endokrin behandling av bröstcancer, än så länge främst som palliativ behandling vid metastaserad sjukdom. Läkemedelsgruppens måltavla är ett enzym, aromatas, som omvandlar androgener till östrogener. Aromatashämmarna har en lång historia; den första kandidatsubstansen testades på människa redan 1973 men uppvisade en oacceptabel toxicitet och begränsad effekt. Idag finns tre moderna aromatashämmare på den svenska marknaden, anastrozol (Arimidex), exemestan (Aromasin) och letrozol (Femar). Ytterligare preparat befinner sig i sen klinisk utveckling.
De tre läkemedlen på marknaden har alla i jämförande studier visat vissa fördelar jämfört med tamoxifen vid metastaserad bröstcancer. I framtiden är det dessutom sannolikt att aromatashämmarna kommer att användas som primär adjuvant terapi. I en nyligen publicerad stor studie, Atac, visade sig anastrozol ge betydligt bättre överlevnad än tamoxifen hos dessa patienter.
? Längre tids uppföljning och resultat av fler randomiserade studier krävs dock innan man kan dra säkra slutsatser, säger Nils-Olof Bengtsson, överläkare vid onkologiska kliniken vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

Många val vid svår sjukdom

Ett brett spektrum av cytostatiskt och endokrint verkande läkemedel används idag för behandling av metastaserande bröstcancer, och fler är på väg. Grunden är i regel hormonbehandling, som hos premenopausala patienter ofta ges i kombination med kastration. Den senare kan utföras kirurgiskt, radiologiskt eller medikamentellt med LHRH-agonisten goserelin (Zoladex).
Andra behandlingsalternativ vid avancerad sjukdom är de omskrivna taxanerna (se även separat artikel) paklitaxel (Taxol) och docetaxel (Taxotere). Den kemiskt komplexa läkemedelsgruppen, som har sitt ursprung i trädet Taxus brevifolia, utövar sin cytotoxiska effekt genom att hämma celldelningen, mitosen.
Monoklonala antikroppar har av många förutspåtts spela en viktig roll i framtidens cancerbehandling. Än så länge finns dock bara en sådan, trastuzumab (Herceptin), på marknaden (se LMV 5/01).
Trasuzumab har bara effekt om antikroppens måltavla, receptorn HER2, finns på ytan av tumören ifråga. Så är fallet i cirka 20 procent av de metastaserande brösttumörerna, och ett gentest är därför obligatoriskt före en eventuell behandling.

Dramatisk förändring

En generell trend är att flera preparat som idag huvudsakligen används vid metastaserad sjukdom stegvis är på väg in i den adjuvanta behandlingen av icke-metastaserad bröstcancer. Förutom aromatashämmarna utvärderas taxaner, Herceptin och bisfosfonater på denna indikation. Resultat från randomiserade studier tyder på att taxaner som tillägg till den första linjens adjuvanta behandling ger överlevnadsvinster.
?Själv är jag en försiktig general, utan evidens bör vi inte ändra klinisk praxis. Men det är troligt att vi står inför en dramatisk förändring inom de närmaste åren, säger Nils-Olof Bengtsson, som själv deltar i en studie av trastuzumab som adjuvant behandling.
Astrazenecas antiöstrogen fulvestrant (Faslodex) godkändes i april 2002 i USA mot framskriden, hormonkänslig bröstcancer och väntas nå Europa i år. Medlet verkar liksom tamoxifen på östrogenreceptorn, men saknar den partiella agonisteffekt som tamoxifen har vid sidan av sin antagonistiska inverkan (för en mer detaljerad beskrivning av mekanismen, se LMV 6/02).
Två heta och uppmärksammade spår inom den onkologiska läkemedelsutvecklingen på senare år är tyrosinkinas- respektive angiogeneshämning.
? Angiogeneshämning är väldigt i ropet, och är en tänkbar framtida behandlingsmodalitet vid bröstcancer. Men trots många läkemedelskandidater finns ännu begränsade kliniska resultat. Studier med tyrosinkinashämmare vid bröstcancer planeras, men inte heller där finns ännu några solida kliniska data, säger Nils-Olof Bengtsson.
En rad läkemedelskandidater med varierande verkningssätt utvärderas dock idag globalt i fas III-studier (se tabell). Bröstcancer är ett terapiområde där den industriella forskningsaktiviteten är jämförelsevis hög och inom den närmaste tioårsperioden lär flera nya läkemedelstyper ? de flesta med endokrin inriktning ? kunna introduceras om allt går enligt planerna.

Bland dem som insjuknar i bröstcancer finns ett ärftligt samband i enbart 5-10 procent av fallen. I en tredjedel av fallen går det att påvisa en mutation i de gener som man idag vet orsakar bröstcancer; BRCA1 och BRCA2. Men sannolikt är det ärftliga inslaget större och troligtvis kommer fler gener att hittas som ökar risken för bröstcancer.
? Bara för att mutation finns betyder inte det att personen kommer att utveckla bröstcancer. Runt var femte anlagsbärande kvinna utvecklar aldrig cancer. Liksom personer som utvecklar bröstcancer inte behöver ha någon mutation alls, säger Ulf Kristoffersson, docent vid genetiska kliniken vid Lunds Universitetssjukhus.
Det ärftliga inslaget kan ha olika stark genomslagskraft i olika släkter. Men ju fler fall av bröst- och äggstockscancer desto större sannolikhet för ärftlighet. Därför är släktträdet det viktigaste verktyget i den genetiska utredningen ? inte kostsamma DNA-analyser.

Viktigt med information

Utredningen sammanställs utifrån frågeformulär som patienterna får besvara rörande hälsa och sjukdom i släkten. Sedan börjar man rita upp ett släktträd. När trädet är klart får patienten vid nästa besök träffa en genetiker, en onkolog och en sjuksköterska. Utifrån släktträdet och familjens historia kan genetikern och onkologen göra en riskbedömning utifrån om det finns ärftliga anlag som ökar sjukdomsrisken. I de flesta fall visar utredningen att det fanns skäl för den oro som gjorde att patienten sökte till den onkogenetiska mottagningen.
Läkarna träffar alltid patienten, men sammanfattar även utredningen i ett brev. Därefter får patienten själv, tillsammans med läkaren, avgöra vilken uppföljning som ska göras och hur hon informerar sina släktingar. Om en mutation hittas hos en cancerdrabbad familjemedlem kan friska personer i släkten testa sig och få reda på om de bär på anlaget eller inte.
? Det är alltid mycket viktigt att personen inför utredningen får ordentlig information och möjlighet att tänka igenom sitt beslut, säger Ulf Kristoffersson.

Medför etiska konsekvenser

Patienterna reagerar mycket olika på resultatet av utredningarna. Några blir ledsna, några konstaterar ?OK, då vet jag vad jag har att förhålla mig till?. Det kan också ge upphov till starka skuldkänslor, en förälder har gett genen vidare till sin dotter, eller skuldkänslor syskon emellan.
Beskedet medför att patienten måste fatta flera komplicerade beslut som innefattar etiska konsekvenser. Nära släktingar omfattas både direkt och indirekt och utredningen kan inkräkta även på deras integritet.
Vilka skyldigheter har den person som har testat sig gentemot sina släktingar? Vilka rättigheter har släktingarna att ta del av resultatet? Eller att avstå från att ta del av resultatet? Ett resultat som kan påverka dem också.
Erik Lundgren är professor i cell- och molekylärbiologi vid Umeå universitet. Han har ägnat sig en hel del åt etiska problem vid mänskliga sjukdomar.
? Det är knepiga frågor, både för sjukvården och för enskilda individer. Om man vet att man har en förändring i en gen som ökar risken för en allvarlig sjukdom delar man ju den med sina anhöriga. Det är inte alldeles enkelt att komma hem och berätta om det.
Personen själv kan förlika sig med att ha genmutationen men det är inte säkert att barnen, eller barnens respektive, gör det.
? Då kan barnen säga ?Det är ökad risk, men jag kanske klarar mig så jag vill inte testa mig?. Men då kan barnets partner säga ?Men jag vill inte ha barn med dig om du inte tar rätt på vad du har?.

Obalans mellan parterna

Johan Munck är justitieråd och ordförande i Kommittén om genetisk integritet. Den är tillsatt av regeringen för att utreda ett flertal frågor kring genetisk diagnostik.
Han tycker att problematiken kring försäkringsbolagen är speciellt svår. Ska de ha rätt att ta del av genetisk information från en försäkringstagare?
? Där står två legitima intressen emot varandra ? försäkringskollektivets intressen och den enskildes intressen.
Han menar att dessa kan dra åt olika håll och att det inte finns någon självklar avvägning. Samtidigt påpekar han att ingen, utan personens samtycke, ska ha rätt att ta del av genetisk information.
Området är känsligt och ännu inte reglerat i lag. Därför har försäkringsbolagen i Sverige istället en frivillig överenskommelse med staten där man för normala försäkringar, såsom sjuk- och livförsäkringar, inte efterfrågar genetiska undersökningar.
En annan känslig fråga är huruvida en arbetsgivare ska ha rätt att ta del av en persons genetiska information. Johan Munck anser att den skiljer sig från försäkringsfrågan.
? När det gäller ett arbete är det ganska naturligt att den enskildes krav på integritet är högre än arbetsgivarens, men när det gäller försäkringar är det något annat. Där blir det obalans mellan parterna om den enskilde kan ha en information som försäkringsbolaget inte känner till.
Erik Lundgren är av liknande åsikt. Han menar att när det kommer till försäkringsfrågor ska alla vara med och dela risken. De som har en ökad risk ska också ha en högre premie vilket gör att de andra ska ha en lägre premie.
? Försäkringssystemet bygger på ömsesidighet. En individ som har en genmutation som innebär en ökad risk utan att tala om det bryter mot den principen.
Samma resonemang fungerar åt andra hållet. Om försäkringsbolagen vill ta reda på genetisk information utan att individen får reda på det bryter bolaget mot principen.

Viktigaste instrumentet

Vid sidan av familjehistorien är ålder vid insjuknandet viktig. Ju tidigare desto högre risk.
? Mutationer i de gener vi känner till i dag leder till cancer i ung ålder, 15-20 år före genomsnittet, vilket är runt 60 års ålder, säger Ulf Kristoffersson.
I Lund görs varje år ett hundratal utredningar, i hela landet runt 600. För att underlätta för läkarna har man i Lund tagit fram en tumregel, baserad på ålder och antalet cancerfall i släkten, för att lättare avgöra om det rör sig om ärftlig bröstcancer. Om regeln stämmer in på släktträdet kan läkarna gå vidare och göra en molekylärgenetisk utredning.
? Men om jag gör ett molekylärgenetiskt test utan att hitta någon mutation gäller släktträdet. Det är fortfarande vårt viktigaste arbetsinstrument, säger Ulf Kristoffersson.
I den molekylärgenetiska utredningen analyseras BRCA1- och BRCA2-generna utifrån ett blodprov. Än så länge kan testerna utföras på sjukhusens egna labb. Men amerikanska Myriad Genetics har ett patent som för närvarande är under överklagande i den europeiska patentdomstolen i München i Tyskland.
? Om det visar sig att patentet gäller även här får vi lägga ner verksamheten eller så får landstinget fördubbla sina anslag för testerna.

Fel med genpatent

Mutationsanalysen tar, utan komplikationer, upp till tre månader. Den kostar i dag cirka 15 000 kr, men skulle klinikerna tvingas skicka testerna till Myriad i USA skulle kostnaden fördubblas.
Ulf Kristoffersson är oroad över patentutvecklingen och tycker att det är fel med patent på gener i allmänhet.
? Jag ser det som ett integritetsproblem för individen och ett ekonomiskt problem för sjukvården.
Samtidigt ser han en fara i presymptomatisk diagnostik, att gå in och ta reda på framtida sjuklighet hos en viss individ. Han tycker att man ska vara mycket försiktig när man gör sådana utredningar.
? Man ska inte göra det i oträngt mål. Vi vet inte alla effekter som det kan ha och vi får inte alla svar på frågan som vi ställde. Det kan leda till en massa ?hoppsan, det tänkte vi inte på-effekter? som kan vara skadliga för individen.
Gentester kan också användas för att bättre avgöra vilken behandling som ska ges till en viss individ. Om man hittar ett muterat anlag i BRCA1 eller BRCA2 hos en drabbad kvinna kan man intensifiera behandlingen.
? Det kan också påverka det kirurgiska ingreppets storlek i det drabbade bröstet, men även i det andra friska bröstet, säger Håkan Olsson, professor vid onkologiska kliniken vid Lunds universitetssjukhus.
Ett framtida scenario är att med ett genchips snabbt testa en tumörs genvariation på ett 70-tal gener för att bestämma vilken läkemedelscocktail som bäst passar för den aktuella patienten. Håkan Olsson har nyligen varit med och publicerat ett arbete med en så kallad ?microarray analysis? på BRCA1 och BRCA2.
? Jag skulle gissa att den här typen av tester ligger några år fram i tiden, säger Håkan Olsson.

I Sverige, liksom i många andra länder, kallas kvinnor regelbundet till mammografi. Syftet är att rädda liv genom att upptäcka tumörer i ett tidigt skede. Men det finns flera motståndare, en av dem är den välkände familjeläkaren Göran Sjönell.

? Det har två grunder: För det första att effekten av screening i en normal population inte har gjorts trovärdig, det är osäkert om det fungerar i vardagsbruk. För det andra måste man väga det mot effekten av falska positiva svar.

Ett falskt positivt svar är när mammografin visar på en tumör trots att det inte finns någon. Även om det bara drabbar några procent vid varje undersökning, så säger Göran Sjönell att med 20 års regelbunden undersökning drabbas nästan hälften av de undersökta kvinnorna någon gång av ett falskt positivt svar. Vävnadsprovet som görs som uppföljning kan också ge falska positiva svar. Undersökningen får då göras om, och i värsta fall får man göra en operation i onödan. Det kan ta ett par månader innan man får fullständig klarhet.

? De här kvinnorna drabbas av oro, depressionssymtom och sömnstörningar. Det finns två fall av självmord rapporterade från Storbritannien, säger Göran Sjönell.

? Det är ett underskattat etiskt problem med kallelser till kvinnor som är helt friska och kommer att få falska positiva svar.

Subjektiv värdering
Socialstyrelsen har rekommenderat de svenska landstingen att undersöka alla kvinnor mellan 40 och 75 år med mammografi. Så sker också, även om startålder och intervall kan skilja något. Bakom rekommendationerna står Epidemiologiskt centrum, där professor Måns Rosén är chef. Han menar att man har vägt in problem med falska positiva svar och oro vid värderingen.

? Det är förstås en subjektiv värdering i slutändan. Det viktigaste är de falska positiva. Här är det viktigt med bra information och snabb uppföljning.

Måns Rosén tycker att debatten har lugnat ner sig och säger att det egentligen funnits en ganska stor enighet hela tiden. Den huvudsakliga kritikern förutom Göran Sjönell har varit Peter Gøtzsche vid det danska Cochrane-centret, som utvärderar medicinsk forskning. Gøtzsche och hans medarbetare har skrivit en omfattande rapport om bland annat de svenska studier som åberopas i hela världen som stöd för mammografi.

Viktiga små detaljer
De svenska studierna visar på en tydligt minskad dödlighet i bröstcancer för de kvinnor som undersöks regelbundet med mammografi. Men även om bröstcancer är en vanlig dödsorsak är det svårt att få ett statistiskt signifikant utslag i den totala dödligheten.

Cochrane-rapporten förkastar de flesta studierna utifrån olika små oklarheter i studieprotokollen. Utifrån det begränsade material som man anser håller en hög vetenskaplig standard går det inte att se någon effekt på dödligheten. Kritiken handlar bland annat om brister i slumpmässigheten när man har valt ut kvinnor till test- respektive kontrollgruppen.

De flesta avfärdar de brister som rapporten visar på som detaljer som inte påverkar helheten. Men statistikerna på Cochrane-centret menar att även små fel i studieupplägget räcker för att en studie ska kunna bli missvisande.

Efter att motståndarna debatterat i den brittiska läkartidningen The Lancet förra året bjöd Socialstyrelsen in dem till ett möte. Efteråt bestämde man sig för att fortsätta rekommendera allmän screening. Bland annat stödde man sig på hälsoekonomiska beräkningar som visade att kostnaden per vunnet levnadsår var 30 000 till 50 000 kronor, vilket man tyckte var väl använda pengar.

Omöjligt att få klarhet
Stefan Håkansson är docent i hälsoekonomi på Socialstyrelsen och har varit med och gjort de beräkningar som rekommendationerna stöder sig på.

? Jag har jobbat med det här i 20 år, och det här är det krångligaste jag varit med om. De som tror på mammografi kommer att fortsätta med det, och de som inte tror kommer att fortsätta med det. De är helt fastmurade.

Stefan Håkansson menar att det är svårt att värdera de svenska studierna eftersom alla inblandade har haft så stort intresse av att producera positiva resultat. Epidemiologiskt centrum har bestämt sig för att driva en viss linje, och då bortser man från den osäkerhet som finns. Han berättar att de siffror som Socialstyrelsen går ut med är beräknade utifrån den mest lyckade studien, i Kopparberg. Men i den rapport där han har medverkat finns en rad olika uppskattningar, där vissa ger så mycket som fem gånger högre kostnader.

Det är omöjligt att göra en ny studie av mammografi i Sverige i dag. Eftersom alla kallas till mammografi kan man inte få någon kontrollgrupp. Så hälsoekonomiska beräkningar måste baseras på det som finns.

? Problemet är att ingen kan säga hur stor kostnaden per vunnet levnadsår verkligen är, säger Stefan Håkansson.

Svårt att jämföra
Måns Rosén på Epidemiologiskt centrum menar att det inte är avgörande om beräkningarna utgår från Kopparbergsstudien.

? Min bedömning efter att ha sett de andra är att det är kostnadseffektivt. Det finns vissa som menar att gränsen går vid 500 000 kronor per räddat levnadsår, men jag vill helst inte säga någon sådan siffra. Det beror på vilka kostnader man räknar med, och förhållandena skiljer sig mellan Sverige och USA. Man kan inte jämföra direkt.

Han menar att hälsoekonomin inte är avgörande. Det saknas beräkningar för mycket av det som görs i vården, så det är svårt att jämföra och visa vad man ska satsa pengarna på.

Göran Sjönells kritik är även riktad mot att det inte går att visa någon effekt av mammografi i den kliniska vardagen. Måns Rosén håller med om att det är svårt att särskilja en effekt när det samtidigt är allt fler som insjuknar. Men man har kunnat visa att dödligheten har minskat mest i de län som införde mammografi tidigast. Det mest övertygande tycker han är en svensk studie som i efterhand jämför kvinnor som deltagit eller inte deltagit i screening. Även efter att ha försökt kompensera för effekter som att det kan vara kvinnor med högre risk som väljer att undersökas, fick man en reduktion av dödligheten i bröstcancer med 30-40 procent.

Cancermedlet rViscumin prövas för närvarande i flera fas I- och fas I/II-studier, men tyska Viscum AG, som har utvecklat preparatet, har stora planer för framtiden. rViscumin är bara den första generationen av gentekniskt framställda läkemedel av naturligt ursprung.
Medan örtmedicinens mistelextrakt anses ha viss immunstimulerande effekt, är viscumin i koncentrerad form dessutom celldödande. Detta sporrade Viscum, avknoppat från bioteknikföretaget Brain AG, att utveckla cancerläkemedel baserade på proteinet, som klassas som en typ II-ribosomhämmare.
Enligt företaget är rViscumin det första rekombinerade växtproteinet att tillverkas i kvantiteter och kvaliteter lämpade för klinisk prövning. Fas II-studier är förberedda och väntas starta inom kort. Effekten på bröstcancer ska studeras, men ännu har företaget inte preciserat vilka typer av cancer som är mest lämpade.
I nästa produktgeneration kombineras rViscumin med monoklonala antikroppar som guidar cellgiftet till cancercellerna. Dessa så kallade fusionsproteiner, som alltså introducerar en slags självmordsmekanism, har inte bara tillämpningar inom onkologi utan även för autoimmuna sjukdomar och virusinfektioner.
Än mer avancerade produkter prepareras i Viscums lab. I nästa steg ska cellgiftet föras till rätt plats av rekombinerade virus.

Stödet för privat vård ökar

(LANDSTINGSVÄRLDEN)

En mätning av Svenskt kvalitetsindex visar att svenska folket har blivit nöjdare med den offentliga sjukvården. Mätningen gällde år 2002 och visade att vi var betydligt nöjdare än 2001 som innebar en bottennotering för både offentlig och privat sjukvård. Men ökningen kan till viss del bero på att förväntningarna har sjunkit.
De aspekter av vården som får högst betyg i enkäten är prisvärdheten och personalens kompetens och empati. Som vanligt är folk mest missnöjda med väntetiderna och tillgängligheten.
Bakom Svenskt kvalitetsindex står bland annat Institutet för kvalitetsutveckling. Statistiska centralbyrån och Handelshögskolan i Stockholm.

Tanter mejlar gärna doktorn

(LÄKARTIDNINGEN)

I Åsele en liten glesbygdskommun i Västerbottens inland har man sedan våren 2000 möjlighet att kontakta vårdcentralen via mail. Något som visat sig slå väl ut berättar man i Läkartidningen nummer 5/2003.
Och de som främst använder den här möjligheten är kvinnor mellan 40 och 60 år. Främst mailar de för att få en tid hos doktorn, men nästan lika ofta ber man om råd. Totalt var det 89 personer som under 2002 använde denna kommunikationsväg.

Hjälp mot värktabletter

(TIDNINGEN APOTEKET)

? Tidigare behandlade vi mest medelålders och äldre kvinnor. Idag har vi påfallande många unga män och kvinnor i karriäryrken.

Det berättar Britt Vikander psykiater vid Beroendecentrum i Stockholm i Apotekets tidning nummer 1/2003.
Till kliniken söker sig numer patienter som har svårt att sluta med smärtstillande medel, både starkare medel med kodein som skrivits ut av läkare och vanliga receptfria.
Det här är ett växande problem och läkarna bär en del av ansvaret anser Britt Vikander.

Det går knappt en månad utan att några självutnämnda ledande forskare går ut i media för att förklara hur missgynnad och underförsörjd svensk forskning är i förhållande till i första hand föregångslandet USA. Det är i första hand de redan ? i förhållande till forskare inom andra discipliner och vid mindre universitet ? biomedicinska forskarna vid de stora universiteten Karolinska, Lund och Uppsala som utgör det akademiska gnällbältet.
När jag är jour på Karolinska Sjukhusets akutmottagning ligger patienterna travade i tältsängar som de inte sällan trillar ur för det inte finns tillräckligt med personal för att passa dem. De kan ligga länge och yla av törst eller smärta innan någon av nattarbetarna hinner komma dem till hjälp. Jag får ägna större delen av natten till att ringa runt för att hitta en sängplats. Men är tillståndet inte livshotande måste jag ofta, mot mitt samvete och min yrkesetik, skicka tillbaka den gamle febrige mannen till hans uttröttade hustru eller åter till sjukhemmet.

Hälften av Stockholms sjukhussängplatser har dragits in de sista tjugo åren. Under samma tid har antalet biomedicinska forskare långt mer än fördubblats. På Karolinska Sjukhusets mark växer forskningscentra ? kemiskt fria från patienter ? upp som svampar och den enda större nybyggnaden för patientverksamhet, Astrid Lindgrens Barnsjukhus upptas även den till stora delar av ren forskning. Och går vi över Solnavägen till Karolinska Institutet kan vi blicka in i nybyggda jättekomplex. Genom de generösa glasfasaderna kan man se enstaka forskare bland yuckapalmer och elektronmikroskop. Den senaste nybyggnaden, det så kallade aphuset, ännu under uppförande, har emellertid nästan inga fönster av förståeliga skäl. Stackars apor. Det tröstar nog inte att vårdkostnaden per dag är högre än på Grand Hotel.
Utbyggnaden av den biomedicinska forskningen är långt större än satsningen på patientvård och förebyggande av sjukdomar med vedertagna metoder. Den manliga dominansen i det biomedicinska forskarsamhället har starkt gynnat en dyr apparatfixerad verksamhet med stordrift som mål, elitforskningscentra. Det är en utveckling som motarbetar det vi verkligen lider brist på; nya och goda idéer. Enligt filosofin Låt tusen blommor blomma.

Sexton år som sakkunnig i Medicinska Forskningsrådet numera Vetenskapsrådet har lärt mig att det inte i första hand är resurser det är brist på. Tre gånger fler anslag beviljas här jämfört med motsvarande institution i USA, NIH. En förödande tendens är också att så snart man spårat en ung lovande forskare så utnämns han (oftast) till elitforskare och får ett jätteanslag. Den manlige forskarkamarillan känner inte till att vattnar man en blomma för mycket dör den.
Vad vi i Sverige skall vara stolta över är att vi fortfarande är ledande i världen när det gäller så kallad ?human development?, det vill säga låg barnadödlighet, hög levnadsålder, allmän tillgång till utbildning, sjukvård och en god rättstrygghet. Det är speciellt beundransvärt mot bakgrund av att vi halkat ner i den materiella välståndsligan. Att behålla ett anständigt samhälle utan överkonsumtion är civilisation för framtiden.
Forskning är utan tvekan en del i denna civilisation, men bara en mindre del. Sverige är ett litet land och det är ingen skam att ligga sjua. Om det satsas tio gånger mer per capita på biomedicinsk forskning i USA och de är 20 gånger fler än vi så innebär det, om pengar vore det enda avgörande, att USA skulle vara 200 gånger mer framstående än Sverige i biomedicinsk forskning. Så är det inte alls. Att amerikanska och brittiska forskare har mycket lättare att bli publicerade i de amerikanska och engelska tidskrifter som anses ledande beror i mycket på att forskarsamhället fortfarande är inskränkt nationalistiskt.

På kort sikt anser jag att den viktigaste reformen just nu är att överföra medlen från forskningsstiftelserna till Vetenskapsrådet. Med dessa ökande tillgångar skall Vetenskapsrådet, som är en forskarledd organisation med full insyn och viss demokrati, långsamt öka forskningsresurserna. Det går inte att stampa fram genier ur myrmarkerna på nolltid.
Långsiktigt är forskningens andra huvuduppgift ? att stärka det kritiska tänkandet ? utsatt för långt större risker genom dess ökande samband med den rent kommersiella industrin.

Bodil Ericsson är administrativ chef för Läkemedelsrådet i Region Skåne. Det innebär att det är på hennes axlar det ligger att få kontroll på den läkemedelsnota som, verkar det, med nästan obönhörlig automatik stiger så där tio procent om året. För Skånes del, som har landets näst högsta kostnadsökning, innebär det en ökning på ungefär 250 miljoner om året. En gökunge som på inte alltför lång sikt kan sluka hela sjukvårdsbudgeten, varnar alarmisterna.
? Men samtidigt är ju läkemedel egentligen en gudagåva, lindrar Bodil Ericsson, den här katastrofinställda attityden.

Läkemedel är baslivsmedel
Hon påpekar att uppdraget inte enbart handlar om att minska eller spara på läkemedel utan om att använda resurserna rätt, att på sikt se på läkemedel, nu när landstingen tagit över kostnaden, som en integrerad del av sjukvården. Och hon tar till det i dessa sammanhang klassiska mantrat; bästa möjliga medicinska effekt till minsta möjliga kostnad. När hon konkretiserar blir det med ord som prismedvetenhet och klassisk hushållsekonomi.
? Jag brukar säga att jag tycker man ska se på läkemedel som baslivsmedel. Vem skulle frivilligt betala 15 kronor för en liter mjölk?
Denna regntunga vinterdag i Lund inleder Bodil Ericsson med budskapet att ingen behandling alls oftast har lika bra effekt som en kur penicillin när ungarna snorar. Dagen innan var det presskonferens och nu behöver en lokaltidning siffror på antibiotikaanvändningen hos barn, högst i landet i Skåne. Småmuttrande över en trilskande mailfunktion får hon till sist iväg statistiken.
Medan Bodil Ericsson och kanslistaben håller till i Lund har Läkemedelsrådets ordförande Ola Ohlsson sitt säte i Kristianstad.
? Det är för att underlätta samarbetet säger hon och ler åt min förvånade uppsyn.
Inte för Läkemedelsrådet utan för storlandstinget Region Skåne, förklarar hon. Vid sammanslagningen var det viktigt att inte alla funktioner centraliserades till en ort. Personligen är hon glad att kansliet ligger i Lund. Själv bor hon i Lomma med snart tonårig son och sambo och tycker att de två milens resväg varje dag räcker. Och samarbetet med ordförande är ?nära? trots den krokiga vägen mellan de två städerna.
Regionen har också behållit de lokala läkemedelskommittéerna men det är Läkemedelsrådet med sina 14 ledamöter som fungerar som regionens läkemedelskommitté, med de uppgifter en sådan enligt lag ska ha. Till rådet är också de olika terapigrupperna knutna.
Bodil Ericsson beskriver Läkemedelsrådet som en opartisk, icke kommersiell motvikt till den läkemedelsindustri som var hennes arbetsgivare i femton år.
Ett kan det tyckas rätt rejält rollbyte?
? Jo det är det förstås. Men jag kände ärligt talat ingen som helst tveksamhet inför det. Även om jag ibland roar mig med att räkna ut hur min löneutveckling sett ut om jag stannat kvar.
Inom industrin hade hon arbetat med såväl forskning, produktion som marknadsföring. Nu kunde det vara roligt att också pröva den andra sidan, kundsidan, för att komplettera bilden.
Jag läste i en tidigare intervju att du sover bättre om nätterna nu?
? Ja det var väl mest journalisten som fick till det. Men en period jobbade jag med marknadsstöd, bland annat med olika möjligheter att förlänga ensamrätten på marknaden och försvåra parallellimport.
Sådant som hon idag ser som hinder för en rationell läkemedelsanvändning.
? Försöker man för ?vanligt folk? förklara till exempel alla turer runt parallellimport och hur företagen trixar tror de ju man är sjuk.
Men så länge hon arbetade inom industrin var dess mål också hennes eftersom man, säger hon, säljer sin kompetens och lojalitet till den man arbetar för. Egentligen har hon inte några synpunkter på industrins olika metoder för att skapa sina vinster. Det är dess roll i det marknadsekonomiska systemet. Och på sin position idag har hon naturligtvis nytta av de här åren.
? Det här arbetet har ju också andra samhälleliga och sociala dimensioner och blir kanske därför mer helhjärtat, säger hon så.

En lång resa
Bodil Ericsson är civilingenjör i botten och har doktorerat i ytkemi.
? Det handlar om de krafter som styr nästan allt, också våra celler. Bland annat har jag arbetat med mekanismer i transporter genom cellmembran och i receptorer.
Hon är den första i släkten med akademisk utbildning och kände inga krav på sig hemifrån att bli något så fint.
? Men de stöttade mig.Vad mamma däremot förmedlade var vikten av att inte bli beroende av en man. När jag disputerade var jag fortfarande ogift. Då sa hon: Nu tycker jag snart det räcker, nu är det nästan så du överdriver.
Det här var 1986. Sedan dessa har Bodil Ericsson hunnit gifta, skilja sig och bli sambo.
Från föräldrarna har hon tagit med sig ett politiskt engagemang. De var aktiva socialdemokrater. Socialdemokrat var också Bodil Ericsson under några år i början av 80-talet. Men det började betydligt mer till vänster. Och slutar (?) med att hon i början av 90-talet gick med i folkpartiet. Numer sitter hon i kommunstyrelsen.
? Vissa resor tar sin tid, konstaterar hon.
En resa som hon samtidigt tycker att den socialdemokratiska politiken gett henne möjlighet att göra.
? Den skapade möjligheterna för vår generation. Genom den kollektiva satsningen fick vi till exempel fantastiska chanser till utbildning.
Nu är den grunden är lagd. Folkpartiet som ?vill skapa valmöjligheter för individen? ser hon som den logiska följden.

Snabbtänkt och okonventionell
?Hon vet hur de tänker. Företagen ska tjäna pengar ? vi ska spara, då är det bra med någon som kan den världen och kan förutse deras drag. Hon är satans begåvad och snabbtänkt. Hon gillar stora rejäla projekt och har tagit med sig en del okonventionella idéer? är några kommentarer från människor i Bodil Ericssons närhet.
Det var Bodil Ericssons idé att i samband med presentationen av rekommendationslistan arrangera Rekmässan. Den har nu blivit en årlig tradition och i vår är det fjärde gången som man har den här utbildningsdagen kring läkemedel och kliniska vardagsproblem. Man har en pågående diskussion om principerna för fortbildning och hur samarbetet med industrin vid till exempel läkemedelsprövningar ska se ut.
? När jag kom hit och började diskussionerna med Läkemedelsrådet så fanns det en välvilligare inställning till industrins ?stöttning? när det gäller till exempel konferenser och fortbildning. Men jag har försökt och tycker jag lyckats nyansera den bilden. För det är ju en del av marknadsföringen. Givetvis. Och regionen har idag allt mer av egna fortbildningar.
Det var också på Skånelistan som Lanzo först dök upp som den rekommenderade protonpumpshämmaren. Idag är cirka 40 procent av preparaten på listan generika, parallellimporterade eller analoga läkemedel.
Bodil Ericsson tillhör de som anser att landstingen ska ha möjlighet att föra egna prisförhandlingar med industrin. Något vare sig socialdepartementet eller Läkemedelsindustriföreningen gör.
? Strävan från industrin är att få ett så enhetligt pris som möjligt i Europa för att förhindra parallellimport. Då bör, anser jag, varje landsting ha möjlighet att vinna lite till.
I förlängningen tror hon att det kan bli en prispress; när ett nytt preparat ska etableras behöver företaget konkurrera med det rabatterade priset och inte listpriset för att locka en marknad. Hon beskriver det som ett sätt att stötta de kommersiella krafterna på ett sätt som är bra för kunden.
? Det är min övertygelse, men inte allas.

Folkbildande kampanj
För knappt ett år sedan drog Läkemedelsrådet igång den brett upplagda och påkostade kampanjen Rätt medicin för Skåne som kan liknas vid en folkbildningskampanj, även om cirklarna saknas. Det är en storslagen satsning, som ska pågå i två år till, förmodligen den största hittills på det här området.
I helsidesannonser i lokaltidningarna, i en stor informationstidning och en bok har budskapet om de skenande kostnadsökningarna kablats ut. Och visst har budskapet som vänt sig till såväl allmänhet, apotekspersonal som förskrivare fått uppmärksamhet. Det hårdlanserade begreppet ?likamedel? ? lika bra men billigare läkemedel ? har till och med dykt upp som korsordsord.
Men har kampanjen haft någon effekt på förskrivningen?
? Egentligen är det synd att man inte kan göra en placebokontroll, för vi vet ju inte vad resultatet blivit om vi inte jobbat med det här. Men kampanjen drog igång i slutet av maj och redan i juli såg vi faktiskt ett trendbrott, framförallt när det gäller generika.
? Vi beräknar att vi tagit hem cirka 100 miljoner på användningen av generika, parallellimporterade och analoga läkemedel det här året.
Så när det gäller den del som kampanjen fokuserat på under det första året ser man en dämpning, som inte bara är ett resultat av att lagen om generisk substitution trädde i kraft första oktober. Redan innan hade man fått upp användningen av generika motsvarande en kostnadsminskning på drygt sju miljoner. Vilket i sin tur är cirka en miljon mer än kostnaden för kampanjen under 2002.
? Samtidigt har vi en underliggande volymökning och en otroligt stor ökning av specialistläkemedlen. Kostnaden för statiner ökade till exempel med 23 procent.
Den totala kostnaden ökade ett par procent mer än riksgenomsnittet förra året.
? Sammantaget ligger vi så risigt till att det inte är sant och visst finns det de som kommer att försöka hänga mig, säger hon med en suck som inte låter helt uppgiven.
Kampanjens syfte är att bidra till en förändrad attityd till läkemedel och på sikt få ett ändrat beteende. Och den ska rulla på.

Mest akut med ledningsansvar
Det mest akuta nu, menar Bodil Ericsson är att den arbetsgrupp som funderat över Läkemedelrådets organisatoriska placering kommer till skott.
I regionen finns ännu ingen modell för ett lokalt budgetansvar. Risken är, säger Bodil Ericsson att man ute på verksamheterna inte är motiverade att sänka kostnaderna i väntan på den. Kanske snarare tvärtom. Det kan vara en fördel att ha höga kostnader när budgeten ska läggs ut.
? Eftersom Läkemedelsrådet enbart är en rådgivande organisation behöver vi knyta rådets aktiviteter bättre till produktionen och få in det som ett ledningsansvar. Snarast.
Det skulle man få om Läkemedelsrådets ledamöter också är de ansvariga verksamhetscheferna.
Bodil Ericsson beskriver det som en turbulent tid; en brytningspunkt där sjukvården allt mer börjar och behöver gå in och agera som en aktiv kund. Och där motparten också funderar över sina motdrag.
Så även om hon kanske sover bättre på nätterna nu finns det en hel del att grubbla över om man ska få hushållsekonomin att fungera.

Idag har rädslan för risker ersatt mångas fruktan för Gud. I gångna tider hanterades rädslan med bön, ödestro och tabun. Att nämna vargen i dess rätta namn var att locka fram honom. Därför sa man gråben.
Trots att riskerna idag står som spön i backen så har de flesta av oss dimmiga begrepp av vad risker är och innebär. Författarna till Osäkerhetens horisonter gör ett lovvärt och i långa stycken lyckat försök att öka förståelsen genom att ge kulturella och etiska aspekter på samhällets riskfrågor.
En risk består av en riskkälla samt sannolikheten att denna ska leda till oönskade konsekvenser. De senare varierar förstås i art och allvar. Risken att förlora pengar och bli spelberoende genom att köpa lotter står de flesta ut med. Men få vill ta stora risker även om vinsten också är stor. Vi är katastrof-aversiva.

Riskperception

Det är svårt att jämföra risker. Under kärnkraftsomröstningnens uppladdning jämfördes ett haveri och risken att cykla. Sådana jämförelser är för de flesta orimliga därför att vi har olika relation till de två riskerna.
Vår uppfattning av risker, riskperception, är sociokulturellt betingad. Risken för att ett barn ska avlida bedöms idag mycket allvarligare än vid 1900-talets ingång, då spädbarnsdödligheten var omfattande. Riskperceptionen påverkas även av kunskapsläget. HIV är inte längre en sjukdom som inte kan behandlas. Omvänt var asbest en okänd risk för 50 år sedan.
Även sannolikhetsaspekten är komplex. Vi får inte köra bil så vi riskerar att döda en på tio, men vi får köra om vi riskerar att döda en på miljonen. Men var går gränsen?

Moral

Ett kapitel i boken tar upp moralfilosofiska frågor kring riskhantering i samhället. I läkemedelssammanhang sägs ofta att nyttan skall överstiga nackdelarna av risken med behandlingen. Påståendet har dock mer eller mindre stöd i olika moralteorier som utilitarism, rättighets- och kontraktsteorier. Vem accepterar att dö av biverkningar för att 50 andra ska bli friska?
Länge ansågs det mer acceptabelt att utsätta sig själv för risk än att utsätta andra. Antirökpropaganda och krav på cykelhjälmar tenderar dock att ändra denna uppfattning. Vem utsätter vem för risker och med vilket syfte är alltid en central fråga.

Riskkommunikation

I riskkommunikation varvas faktabaserade, moraliska och känslomässiga argument. Den beskrivs i boken som relaterad till fyra sfärer: vetenskap, media, politik samt marknad. Tidningarna säljer lösnummer på skräck under det att politiker initialt tonar ner risker. Mindre tydligt är kanske hur till exempel Volvo och Greenpeace lyckats göra affärer på riskmarknaden.

Tag risken

En aspekt, som man skulle vilja läsa mer om, är internationaliseringen av risker. Olika kulturer kan till exempel förväntas bedöma läkemedelsbiverkningar på skilda vis och handeln med genmodifierade produkter (GMO) kräver en internationellt accepterad riskstandard.
En del avsnitt i boken har ett onödigt krångligt språk. Men alla som sysslar med läkemedelsrisker på ett avancerat plan borde läsa boken. Risken är att det tidigare självklara blir oklart. Den risken bör man ta.

Att bre margarin på smörgåsen är naturligtvis ur kulinarisk synpunkt ett helgerån. Ur fysikalisk synpunkt är det däremot en elegant demonstration av ett fenomen som har oerhört stor betydelse i våra liv, nämligen egenskapen hos vissa vätskor att bli alltmer lättflytande under påverkan.
De flesta vätskor är lika lätt- eller trögflytande antingen vi hanterar dem milt eller omilt. Vatten rinner lika lätt antingen vi långsamt häller det ur en karaff eller vi med hög fart sprutar det ur en slang. Däremot blir vatten mer lättflytande ju varmare det är; jämför att hälla kokande tevatten i tekannan med att hälla upp isvatten i dricksglaset.
Men med somliga vätskor förhåller det sig annorlunda; när vi utsätter dem för skjuvkrafter, det vill säga tvingar vätskeskikt att glida över varandra, blir dessa vätskor mer lättflytande, så att vätskeskikten får ännu lättare att glida över varandra. Sådana vätskor kallas tixotropa (efter de grekiska orden för beröring och förändring, respektive), och flera av dessa dyker upp i vår omedelbara närhet, rentav på frukostbordet.

Margarin är ett sådant exempel på en tixotrop vätska: det är mycket trögflytande vid rumstemperatur. (Många skulle nog rentav karakterisera margarin som ett fast ämne snarare än som en vätska, men gränserna mellan fasta ämnen och vätskor är i dessa fall bokstavligen flytande.) Men under knivens bearbetning blir margarinet mer lättflytande, så att margarinlagren lätt kan glida över varandra. Det är detta som gör det möjligt att över huvud taget bre smörgåsen med margarin vid rumstemperatur.
Ett annat exempel är honung som kanderat. I burken är kanderad honung närmast fast vid rumstemperatur, ändå låter den sig med lätthet bredas: honungslagren glider lättare över varandra under knivens påverkan.
Trycksvärtan i morgontidningen är ännu ett exempel: den rinner lätt vid hög fart i tryckpressarna, men rinner (nästan) inte alls i stillhet på tidningssidan; tandkräm är ytterligare ett exempel: när den trycks ur tuben är den mycket trögflytande, men under borstandet blir den alltmer lättflytande. (Detta beror inte på att den blandas upp med saliv; pröva att borsta ?torre?.)
Hit hör också moderna målarfärger, som rinner lätt under penselns drag så att de täcker den målade ytan jämnt, för att sedan åter sluta rinna när penseln tas bort, vilket förhindrar fula droppar.

Förståelsen av den här typen av uppförande är långtifrån fullständig, men typiskt för dessa vätskor är att de innehåller långa molekyler. När vätskan får stå ifred ligger dessa molekyler huller om buller i trassliga nystan som gör det svårt för vätskelagren att glida över varandra. Men när man rör i vätskan eller drar igenom den eller bearbetar den med bredande knivrörelser eller gnuggar den med tandborste ordnar molekylerna upp sig längs med rörelsen, nystanen ?kammas ut?, vilket gör att vätskelagren glider lättare över varandra.
Och till denna skara av tixotropa vätskor hör även ledvätskan i våra leder. Det är naturligtvis ytterst väsentligt att ledvätskan är lättflytande i rörelse, för annars skulle lederna snabbt bli överhettade av friktionsvärme när vi fnattar omkring. Ledvätska i rörelse har också ett av de lägsta friktionstal vi känner, till och med lägre än friktionstalet för vatten mot is. Samtidigt är det förstås oerhört viktigt att lederna inte är hala när vi står stilla; ledvätskan måste vara trögflytande och ha ett högt friktionstal i vila.

Detta har naturen åstadkommit genom att tillverka ledvätskan av en vattenlösning av långa kolhydratproteinkomplex, proteoglykaner; närmare bestämt en proteoglykan som kallas hyaluronsyra. Så länge vi inte rör om i vätskan bildar hyaluronsyremolekylerna trassliga, vattenfyllda nystan, och vätskan är närmast geléartad. Men när vi rör på leden kammas nystanen ut, och därmed blir det lätt för skikten att glida över varandra.
Ledvätskan är, som man inser, ett mycket känsligt system. Vid en ledgångsinflammation ökar halten hyaluronsyra; nystanen blir fler och trassligare och låter sig svårligen kammas ut, med följd att ledvätskan förlorar sina tixotropa egenskaper. Det bidrar till att lederna blir stelare; margarinet har förlorat sin bredbarhet.

Hudsjukdomen psoriasis beror delvis på en autoimmun rubbning. Den för sjukdomen karaktäristiska hyperprolifereringen av hudens keratinocyter orsakas bland annat av aktiverade T-celler.

Läkemedel mot psoriasis med T-celler som angreppspunkt utvärderas för närvarande i kliniska studier (se LMV 9/01). Närmast kliniken befinner sig Biogens proteinläkemedel alefacept (Amevive).

Den aktiva substansen är ett fusionsprotein som består av delar av så kallat lymfocytfunktionsassocierat antigen 3 kopplat till delar av immunoglobulinet IgG1. Medlet beräknas nå svenska apotek tidigast i maj.

Olle Larkö, professor i dermatologi vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, tycker att läkemedlet är intressant eftersom det angriper immunsystemet på ett nytt sätt.

? Sjukdomen består ju delvis av av en immunologisk rubbning. Men även om alefacept kan bli ett värdefullt tillskott på sikt ska vi inte vänta oss några dramatiska resultat. De kliniska studierna har visat en ganska måttlig effekt.

Oklar plats i terapin
En av de två fas III-studier som legat till grund för USA-godkännandet publicerades i december 2002. I studien uppnådde 28 procent av de behandlade patienterna en minst 75-procentig minskning av PASI (Psoriasis Area Severity Index) efter en behandlingsepisod, jämfört med åtta procent av de som fick placebo. Efter två behandlingsomgångar ökade siffran till 40 procent i alefaceptgruppen.

? Resultat från studier där alefacept jämförts fullt ut med andra läkemedel mot psoriasis saknas. Därför är vi långt ifrån klara över vilken plats medlet får i terapin. Inledningsvis lär det bli ett sistahandsmedel som uppskattningsvis 10-20 patienter här på Sahlgrenska kan tänkas få pröva, säger Olle Larkö.

Liksom för de likaledes immunmodulerande TNF-hämmarna vid reumatoid artrit finns farhågor om att infektionsrisken ökar vid behandling med alefacept.

? I prövningarna har detta inte varit något större problem, men det är förstås något som är viktigt att följa framöver.

Efterföljare att vänta
I den nyligen publicerade studien utvärderades intravenös administrering av alefacept. På den europeiska marknaden kommer dock alefacept att tillhandahållas för intramuskulära injektioner.

? Detta administreringssätt har visat jämförbara kliniska resultat i fas III-prövningar som ännu inte är publicerade, säger Fredrik Tedborn på företaget Biogen, som kommer att marknadsföra läkemedlet.

Även andra företag har preparat med liknande verkningssätt under utveckling. Genentech har exempelvis nyligen lämnat in en ansökan om godkännande i USA för antikroppen efalizumab.

En av de så kallade TNF-hämmarna mot reumatoid artrit, infliximab (Remicade, se LMV 3/02) genomgår också fas III-prövningar på indikationen psoriasis.

Gefitinib (Iressa) är ett av Astrazenecas största hopp inför framtiden men samtidigt ett sorgebarn. Än så länge är det bara godkänt i Japan. Amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA har begärt in extra information vilket har fördröjt lanseringen.

Preparatet har framför allt använts mot framskriden icke småcellig lungcancer där sjukdomen framskrider trots annan terapi. Patienterna har ofta inte lång tid kvar att leva.

? Man ser en respons hos 15 procent. Tumörsjukdomen går tillbaka, men det är inte botande, säger Per Bergström, överläkare på onkologiska kliniken på Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

? Det man har sett är en effekt på tumörstorleken, man vet inget om överlevnaden jämfört med annan behandling. Men med stor sannolikhet innebär det att livet förlängs.

Gefitinib provas också mot kolorektal-, bröst- och halscancer.

Det är svårt att bedöma säkerheten för ett läkemedel som huvudsakligen används på döende patienter, vilket kan förklara den utdragna processen i USA. Gefitinib tycks ändå ha måttliga biverkningar, framför allt diarréer och hudutslag.

Gefitinib hindrar en signalprocess i cellen som vissa cancertyper behöver för att dela sig.

? Vi är i ett tidigt skede i utvecklingen av den här typen av preparat, säger Per Bergström.

Apoteket sålde läkemedel för drygt 27 miljarder förra året, en ökning med 8,5 procent jämfört med 2001. Trenden från de senaste åren håller alltså i sig; det vill säga försäljningen ökar men har i jämförelse med slutet av 90-talet mattats något. Färre nya dyra läkemedel har introducerats, flera patent har gått ut och lagen om utbyte på apoteken har införts.
Precis som förra året är det läkemedel mot höga blodfetter, magsår och depression som ligger i topp på försäljningslistan. Det blodproppssänkande medlet Zocord ligger på en ohotad förstaplats med en försäljning på 823 miljoner. Avståndet till tvåan Losec Mups är över 300 miljoner. Därefter kommer det antidepressiva medlet Zoloft och protonpumpshämmaren Lanzo. Det antidepressiva medlet Cipramil har halkat ned till en femteplats.
Skälet är att patentet gick ut förra året och att generika tagit över en del av försäljningen.
Apotekets försäljningsstatistik visar också att ökningstakten i försäljningen av antidepressiva läkemedel totalt minskat från 15-20 procent till cirka fem procent.
Mätt i pengar ökade försäljningen mest i åldern 30-39 år. Mätt i dygnsdoser var ökningen störst i intervallet 80-89 år.
Det är stora regionala skillnader. Försäljningen är till exempel nästan dubbelt så stor i Värmland jämfört med Norrbotten.
? Den regionala spridningen är inte något speciellt för antidepressiva, men något jag tycker man diskuterar för lite, säger Karolina Antonov som är statistiker vid Apoteket AB.

body