Två stora hypertonistudier stärker tiazidernas plats

ALLHAT visar klart och tydligt att tiazider försvarar och befäster sin plats som förstahandsmedel vid hypertonibehandling för breda patientgrupper. Detta innebär att lågdos av tiazider starkt bör övervägas och rekommenderas att ingå i basbehandlingen vid hypertoni hos njurfriska personer över 55 år, skriver Peter Nilsson, universitetssjukhuset MAS i Malmö.

22 apr 2003, kl 10:05
0

ALLHAT visade att en tiazid (klortalidon; KL) var lika på primär effektvariabel som en kalciumantagonist (amlodipin; AM) och en ACE-hämmare (lisinopril; LI), men gav mindre hjärtsvikt ? en delkomponent av en sekundär effektvariabel. Några metodproblem i ALLHAT har tidigare diskuterats, bland annat avsaknad av en betablockerararm samt inställningsfas (?wash-out, run-in?) för patienter på tidigare behandling (LT 2003;100:400-7). Resultat i ALLHAT baseras på 33 357 studiedeltagare vid 623 centra. Medelåldern var 67 år, uppföljning i medel 4,9 år.
Det förelåg ingen skillnad i primär effektvariabel (RR 0.98; 95procent KI, 0.90-1.07) eller de sekundära effektvariablerna mellan KL och AM. Man fann dock en 38 procent högre risk (p&lt0.001) för AM att utveckla hjärtsvikt med en 6-årig absolut riskökning på 2.5 procent. Den totala och specifika mortaliteten var lika mellan grupperna, förutom att AM hade signifikant färre fall av icke-kardiovaskulär död, framför allt. våldsam död än KL (p=0.02).



Det fanns inte någon signifikant skillnad i primär effektvariabel (RR 0.99; 0.91-1.08) eller sekundära effektvariabler mellan KL och LI med två undantag. LI hade en 15 procent högre risk för stroke (p=0.02) samt 10 procent högre risk för kombinerad kardiovaskulär sjukdom (p&lt0.001). Ingen skillnad förelåg i total eller specifik mortalitet. Riskökningen var mera uttalad hos afroamerikaner jämfört med övriga, beroende på den sämre systoliska blodtryckskontrollen (4 mm Hg).
ALLHAT visar klart och tydligt att tiazider försvarar och befäster sin plats som ett förstahandsmedel vid hypertonibehandling för breda patientgrupper. Detta innebär att lågdos av tiazider starkt bör övervägas och rekommenderas att ingå i basbehandlingen vid hypertoni hos njurfriska personer över 55 år.
Tolerabilitet (gikt, impotens) för använda läkemedel har ej redovisats, endast effekter på två allvarliga sidoeffekter som magblödning och angioödem. Den ökade diabetesrisken i KL betydde inte så mycket enligt vissa eftersom den inte ökade kardiovaskulära händelser och mortalitet, men skillnaden kan bli mer betydelsefull på sikt eftersom hypertonibehandling insatt hos en 55-åring ofta förväntas pågå länge. Mikrovaskulära diabeteskomplikationer är ej redovisade. Kalciumantagonist (KA) behandling visade sig kliniskt säker i huvudvariablerna. Ingen ökad frekvens magblödningar sågs.



Huvudresultat i ANBP2
Efter en medeluppföljningstid av 4,1 år sågs en likvärdig blodtryckssänkning på ?26/12 mm Hg i båda armarna. Det inträffade 695 kardiovaskulära händelser eller dödsfall i armen med ACE-I terapi (56.1 per 1 000 patientår) mot 736 i tiazidarmen (59.8). Detta innebar en relativ riskreduktion på 11 procent motsvarande en risk ratio (95procent KI) på 0.89 (0.79-1.00;p= 0.05) till fördel för ACE-I terapin, något som dock blev än mer uttalat hos män, 0.83 (0.71-0.97; p= 0.02). Ingen påvisad skillnad sågs hos kvinnor. För enskilda diagnoskategorier noterades bland annat en lägre risk för hjärtinfarkt med ACE-I, 0.68 (0.47-0.98), men ingen skillnad i totala stroke, 1.02 (0.78-1.33).
Varför utföll en behandling baserad på ACE-I mer gynnsamt i ANBP2 än i ALLHAT? Orsaken kan vara patientsammansättningen i studierna. Medan gruppen afroamerikaner utgjorde hela 36 procent i ALLHAT, så var gruppen icke-kaukasier endast 5procent i ANBP2. Det är välkänt att afroamerikaner svarar dåligt blodtrycksmässigt på en ACE-I behandling, men mycket väl på diuretika beroende på saltkänslig hypertoni.



Även om patientunderlaget i ANBP2 mer liknar svenska förhållanden så får ALLHAT studien tillmätas en särskild tyngd eftersom den genomfördes på ett betydligt större antal patienter och registrerade fler händelser. En basal behandling med ett lågdosdiuretikum försvarar väl sin plats hos patienter över 55 år med hypertoni och additiva riskfaktorer, men sannolikt uppvisar dessa medel en särskild fördel hos kvinnor (osteoporosprevention).
För äldre män med hypertoni tycks ACE-I ha en bättre effekt än tiazid enligt ANBP2, men ej enligt ALLHAT. Läkemedel ur båda grupperna får sägas vara väldokumenterade och behandlingsvalet får ofta styras av andra faktorer (komorbiditet, tolerans, kostnader). Frågan om behandlingsval för medelålders män (&lt55 år) är dock fortfarande öppen, där risk för hosta (ACE-I) samt impotens och gikt (tiazider) får beaktas. KA-behandling hade samma huvudeffekter som tiazid i ALLHAT och är därmed användbar och kliniskt säker, men bör undvikas vid ökad risk för hjärtsvikt. Kombinationsbehandling behövs hos flertalet hypertoniker och då kan olika preparategenskaper verka synergistiskt och minska biverkningar. Ett utmärkt exempel på gynnsam kombination bygger på tiazid plus preparat som hämmar RAS.