Läkemedlet Xevudy (sotrovimab) är den enda av de nu tillgängliga monoklonala antikropparna mot covid-19 som även har effekt mot den nya omikronvarianten. I slutet av december kom en första leverans av läkemedlet till Sverige tack vare en beredskapslicens från Läkemedelsverket. Ungefär samtidigt blev läkemedlet även godkänt av EU-kommissionen.
– Det är ett fantastiskt tillskott, säger Lars-Magnus Andersson, överläkare och verksamhetschef inom infektionsvården vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och Östra sjukhuset i Göteborg.
”Vacciner fortfarande bäst”
Lars-Magnus Andersson är även ordförande i Svenska infektionsläkarföreningen och samordnare av arbetet med att hålla det nationella vårdprogrammet för covid-19 aktuellt. Han understryker att vaccinerna för de allra flesta fortfarande är det bästa sättet att skydda sig mot covid-19. Även om omikronvarianten är bättre på att ta sig förbi vaccinimmuniteten så har man fortfarande gott skydd mot allvarlig sjukdom och död.
– De flesta vaccinerade som ligger på covidavdelningar och covid-IVA nu är inte sjuka i covid utan vårdas för andra svåra sjukdomar. Man upptäcker genombrottsinfektionen hos dessa patienter genom testning när de läggs in och de måste då vårdas inom infektionsvården av smittskyddsskäl, förklarar han.
– De som vårdas för covid-19 är däremot nästan uteslutande ovaccinerade och ofullständigt vaccinerade patienter.
Monoklonala antikroppar viktiga för vissa
Men det finns ändå patientgrupper som svarar sämre på vaccinerna och inte får samma skydd som andra.
Det gäller bland annat vissa som använder läkemedel som kraftigt dämpar immunförsvaret. Särskilt uppmärksammat är här läkemedlet rituximab. Det är godkänt för behandling av vissa former av blod- och lymfcancer, ledgångsreumatism samt en sjukdom som ger svår inflammation i blodkärlsväggar. Men vården använder det även i stor utsträckning off label som behandling mot multipel skleros, MS.
Genom att behandlingen är riktad mot patientens B-celler försämrar den möjligheten att bilda antikroppar. Det gör att patienterna kan få en sämre effekt av covid-19-vaccinering. När en sådan person blir smittad av covid-19 är därför monoklonala antikroppar en behandling som snabbt fått stor betydelse.
– Vi var väldigt glada när de monoklonala antikropparna blev tillgängliga. Inte minst eftersom vi i tidigare vågor under pandemin såg några tragiska dödsfall bland personer i dessa grupper.
Sotrovimab har effekt mot omikron
Oftast är det patientens vanliga klinik som upptäcker infektionen och remitterar vidare till en infektionsklinik. Där ges då en engångsinfusion av antikroppsläkemedel, oftast utan inläggning. Behandlingen hämmar virusutvecklingen och skyddar mot allvarlig sjukdom och död. Förutsättningen är att man upptäcker infektionen medan den fortfarande är i den tidiga fas då monoklonala antikroppar har effekt.
De monoklonala antikropparna mot covid-19 gjorde sitt verkliga intåg i covidvården under 2021. EU godkände flera sådana läkemedel och ytterligare några är på väg.
Men tyvärr är de antikroppar som fungerat mot tidigare coronavarianter i stort sett verkningslösa mot omikron som tagit över och sprider sig snabbt i vårt land. Därför är sotrovimab, som visat sig ha effekt även mot omikron ett viktigt tillskott. Att sotrovimab fungerar även mot den nya kraftigt muterade virusvarianten beror sannolikt på att antikroppen binder till ett ställe på virusets spikeprotein som är mindre benäget att förändras av mutationer.
Oro för annalkande brist
Den första leveransen till Sverige av läkemedlet omfattade 900 behandlingar och har nu fördelats mellan regionerna.
– För tillfället har vi relativt god tillgång till sotrovimab, säger Lars-Magnus Andersson.
Han känner ändå oro för att tillgången framöver inte ska kunna hålla jämna steg med smittspridningen. Det finns i dag en stor global efterfrågan på sotrovimab, tillverkaren Glaxosmithkline meddelade exempelvis nyligen att företaget skickat 600 000 nya doser till USA.
– Sverige har beställt mer och vi hoppas att det kommer att räcka. Men om antalet fall fortsätter att öka i samma takt som nu så räknar vi med att tillgången blir begränsad så småningom, säger Lars-Magnus Andersson.
– Då kommer det att finnas en prioriteringsordning så att vi först och främst behandlar dem som har det allra största behovet.
Upphandlingen hanteras av Socialstyrelsens läkemedelskansli som med hjälp av en expertgrupp även planerar hur vården ska ransonera i ett läge med en mer begränsad tillgång.
Nya antiviraler kan komplettera
En annan fråga är vilken roll de nya orala antivirala läkemedel som är på ingång kommer att få. Hos EU:s läkemedelsmyndighet EMA ligger ansökningar om marknadsgodkännande för två antiviraler mot covid-19. Det handlar om molnupiravir – som Sverige genom Socialstyrelsen redan tecknat avtal om att köpa in – och kombinationsbehandlingen PF-07321332/ritonavir.
Dessa är i första hand ämnade för ungefär samma patientgrupper som de monoklonala antikropparna. Antiviralerna ska också tas tidigt för att förhindra allvarlig covid-19 hos riskpersoner.
Lars-Magnus Andersson menar dock att det finns vissa frågetecken kring dessa behandlingar. Beträffande molnupiravir finns, framhåller han, fortfarande oklarheter kring säkerheten. I en studie på djurceller framkallade substansen mutationer i vissa celler vilket lett till diskussioner om läkemedlet skulle kunna bidra till cancerutveckling eller fostermissbildningar. Och den andra antivirala läkemedelskandidaten PF-07321332/ritonavir kan ge allvarliga interaktioner med andra vanliga läkemedel, som till exempel kalciumhämmare mot hjärt-kärlsjukdom.
– De nya antiviralerna kommer sannolikt att kräva försiktighet och individuella bedömningar. Det talar mot en väldigt bred användning. Men även dessa läkemedel kan bli ett bra tillskott som alternativ till monoklonala antikroppar ifall tillgången på dessa är begränsad, säger Lars-Magnus Andersson.
Hoppas på långverkande antikroppar
Något som han också hoppas ska komma under 2022 är mer långverkande monoklonala antikroppar. Vid behandling med nuvarande monoklonaler börjar effekten gå ned efter några veckor och avtar sedan gradvis. När detta sker samtidigt som smittspridningen i samhället är omfattande, är det stor risk att viruset utvecklar resistens mot behandlingen. Men med monoklonala antikroppar som skyddar under hela vintersäsongen minskar den risken.
– Då skulle man kunna öka användningen av monoklonala antikroppar och även ge dem i förebyggande syfte till vissa patienter med nedsatt immunförsvar, säger Lars-Magnus Andersson.
Ett sådant mer långverkande antikroppsläkemedel är för närvarande också under granskning hos EMA. Det är kombinationen tixagevimab/cilgavimab som förväntas kunna ha effekt under upp till sex månader. Enligt tillverkaren Astrazeneca har det även effekt mot omikron.
Lars-Magnus Andersson räknar med att nästa höst-/vintersäsong med coronaviruset kommer att se mycket ljusare ut än den vi är inne i nu.
– Dels tror jag att vi kommer att ha mer precisa vacciner som är anpassade till de varianter som är aktuella. Och dels har vi förhoppningsvis tillgång till mer långverkande monoklonala antikroppar. Det finns all anledning att se framåt med tillförsikt.