Användningen av olika läkemedel mot högt blodtryck varierar avsevärt, även inom ett begränsat geografiskt område. Läkarna vid en del vårdcentraler valde i mycket högre grad än andra läkare dyra läkemedel mot hypertoni, främst kalciumantagonister.
Det leder till att kostnaderna blir olika. Kostnaden för en dags behandling av en patients hypertoni varierade mellan under en krona och 20 kronor. Den genomsnittliga dagliga läkemedelskostnaden, för alla patienter på en vårdcentral, var 2,52 kronor på den ?billigaste? vårdcentralen och 5,55 kronor på den ?dyraste?.
Uppgifterna ingår i en ännu opublicerad studie som gjorts av epidemiolog Gunnar Lindberg, Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI). Studien omfattade 1 125 slumpvist utvalda patienter på 22 av Värmlands 33 vårdcentraler.
60 procent av de studerade personerna var kvinnor. Medelåldern var 70 år för kvinnorna och 67 år för männen.
Alla vårdcentraler i länet hade bjudits in att delta, men bristande tid och bristfälliga registeruppgifter fick var tredje vårdcentral att avstå från deltagande.
Män drog högre kostnader
Undersökningen bekräftar vad som sagts tidigare, nämligen att män i högre grad än kvinnor får de nya och dyra läkemedlen mot hypertoni. Hälften av kvinnorna, men endast 40 procent av männen, behandlades med diuretika. 26 procent av männen, men endast 15 procent av kvinnorna, fick ACE-hämmare.
När man korrigerat för ålder och medicinska komplikationer så var kostnaden för genomsnittsmannen 89 öre högre per dag än för en genomsnittlig kvinna.
Åldern påverkade kostnaden. För varje år minskade kostnaden med tre öre per dag.
Några medicinska komplikationer höjde kostnaden för blodtrycksbehandlingen, medan andra inte påverkade den signifikant. Nedsatt njurfunktion ledde till att behandlingskostnaden ökade med 1,65 kronor per dag. Diabetes ökade kostnaden med 1,21 kronor.
Däremot fanns inga statistiska samband mellan kostnaden och stroke, hjärtinfarkt, angina pectoris och hjärtsvikt. En sjukdomsgrupp som inte fanns med i undersökningen var astma och obstruktiv lungsjukdom.
? Så här i efterhand kan man säga att det var synd att vi inte också tittade på om detta hade påverkat läkemedelskostnaden, säger Gunnar Lindberg.
Samma blodtryck
Förutom en tendens till lägre genomsnittligt blodtryck vid vårdcentraler som använde mycket diuretika fanns det inga samband mellan läkemedelsval och uppnått blodtryck.
När uppgifterna samlades in, mellan februari och november 1996, fick 45 procent av patienterna diuretika, 53 procent betablockerare, 19 procent ACE-hämmare och 35 procent kalciumantagonister. 2 procent fick andra blodtryckssänkande läkemedel.
Drygt hälften, 52 procent av patienterna, behandlades med enbart ett trycksänkande läkemedel, 37 procent fick två stycken, 10 procent fick tre olika läkemedel och 1 procent fick fyra eller fler blodtryckssänkare.
Bland dem som fick enbart ett läkemedel var betablockerare vanligast, 39 procent av patienterna. 24 procent fick ett diuretikum, 23 procent en kalciumantagonist och 13 procent en ACE-hämmare.
Samband
man?kalciumantagonist
Användningen av hypertoniläkemedel varierade med egenskaper hos patienterna. Diuretika är exempelvis betydligt vanligare bland patienter som drabbats av stroke. Även hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion var avsevärt vanligare bland diuretikaanvändare än bland dem som inte fick diuretika.
På motsvarande sätt sågs ett positivt samband mellan patienter som haft hjärtinfarkt och behandling med betablockerare. Omvänt gällde att patienter med hjärt-svikt fick betablockerare mindre ofta än dem utan hjärtsvikt.
ACE-hämmare var betydligt vanligare hos patienter med hjärtsvikt och diabetes.
Egenskapen ?man? var underrepresenterad bland dem som fick diuretika och betablockerare, samt överrepresenterad bland dem som fick kalciumantagonister och ACE-hämmare. Egenskapen ?man? var den enda parametern där det fanns ett statistiskt signifikant samband med användning av kalciumantagonister.
Detta antyder att det inte fanns någon speciell medicinsk indikation, utöver hypertoni, bakom valet att behandla med en kalciumantagonist.
Tidsfaktorn viktig
Värmlandsundersökningen redovisar också hur behandlingsstrategin förändrats sedan slutet av 1980-talet.
Under perioden 1987?1989 dominerade betablockerare och diuretika terapin. Av patienter som då fick sin första hypertonimedicinering fick 47 procent betablockerare och 41 procent diuretika. Då användes kalciumantagonister och ACE-hämmare i liten omfattning, 6 procent vardera av de nya patienterna.
I början av 1990-talet, 1990?1992, hade mönstret förändrats. Framför allt användningen av diuretika, men även av betablockerare, hade gått kraftigt bakåt ? samtidigt som både ACE-hämmarna och kalciumantagonisterna hade nått en andel av omkring 15 procent vardera av patienterna.
Under nästa period, 1993?1995, hade kalciumantagonisterna ryckt fram ytterligare och förskrevs nu lika ofta som betablockerare som förstahandsmedel. Både diuretika och ACE-hämmarna hade backat som nyinsatt singelterapi.
Vad driver
kostnadsökningen?
Gunnar Lindberg har undersökt vilken tyngd olika faktorer har bakom kostnadsskillnaderna.
Nedsatt njurfunktion, diabetes, andra medicinska komplikationer, ökande ålder och könet förklarar endast fem procent av kostnadsskillnaderna. Hade man tagit med astma och obstruktiv lungsjukdom hade möjligen ytterligare ett par procent-enheter skillnad fått en förklaring.
? Det återstår att förklara mer än nio tiondelar av skillnaden. Behandlings-
mönstret har till största del en annan bakgrund än de enskilda patienternas behandlingsbehov. Mottaglighet för industribunden läkemedelsinformation kan förklara en del av variationen, konstaterar Gunnar Lindberg.
En annan faktor är att effekten av en läkemedelsprövning kan finnas kvar länge ? de patienter som till exempel fick en kalciumantagonist i en prövning får ofta behålla det medlet när prövningen avslutats.