Illegala patienter

En kväll i veckan öppnas en provisorisk vårdcentral i en kyrkolokal i Göteborg. Det tar en knapp timme att rigga kliniken; bord flyttas undan, journalpärmar som under veckan förvaras i Röda Korsets lokaler packas upp, datorn installeras och medicinskåpen i det låsta förrådet öppnas. De frivilliga sjuksköterskorna, läkarna, tolkarna, studenterna och andra volontärer droppar in. Det gör också de gömda och papperslösa patienterna. I god tid innan mottagningen öppnar är det packat i väntrummet. Sedan följer ett par timmars intensivt, organiserat kaos, innan mottagningen åter packas ned.

Då har ett fyrtiotal patienter fått träffa någon av de läkare eller sköterskor som arbetar den här kvällen. Det har tagits blodtryck, socker- och urinprover, och det har skrivits remisser. En del har fått med sig en eller ett par små påsar med lite mediciner från de donerade läkemedel som fyller medicinskåpen.

Men under kvällen har också faxen på Apotek Hjärtat i Nordstan, Sveriges största apotek försäljningsmässigt och med cirka 900 receptkunder varje dag, spottat ut elva kopior på recept som läkarna på den provisoriska mottagningen skrivit ut. Den här kvällen är det recept på Naproxen, Alvedon, Zyloric, flytande antibiotika till barn, D-vitamin, Cipralex, Pevaryl, Mirtazapin, och Topimax.

Redan samma kväll expedieras ett par av recepten utan krav på vare sig fullständigt personnummer, adress eller betalning.
– Annars är vi ju i vårt dagliga arbete ganska mycket poliser, vi har många regler vi ska förhålla oss till, konstaterar apotekschefen Johan Malmberg.
Men när det gäller de här recepten gör man undantag. Den kund som kommer med ett recept som har en dekal från Röda Korset och som föregåtts av ett bekräftande fax expedieras utan besvärliga frågor.
– De är förskrivna av läkare och fullständigt korrekta och vi får betalt via faktura av Röda Korset. Så vi bedömer att vi håller oss inom lagens råmärken, säger Johan Malmberg.
– Det vi gör, och som kanske är tveksamt om man ska hålla sig strikt till regelverket, är att vi byter till det billigaste om läkemedlet är utbytbart.
Lagen om generisk substitution gäller endast läkemedel som omfattas av högkostnadsskyddet. Men papperslösa ingår inte i det regelverket eftersom de saknar fullständigt personnummer.
– Men vi byter manuellt till billigaste och bryter väl egentligen mot regelverket.
Ett eventuellt regelbrott som Johan Malmberg inte säger sig ha några samvetsproblem för. Tvärtom.

Det var på 1990-talet som de första frivilligklinikerna öppnade för människor som saknade de legala papperen för att få befinna sig i Sverige. I Göteborg öppnade Rosengrenska stiftelsen sin klinik 1998. För ett par år sedan gick Röda Korset in och tog över ansvaret för verksamheten. Då fick man också en begränsad budget för läkemedel. Tidigare hade i princip all läkemedelsförsörjning via kliniken skett med donerade läkemedel.
Cirka 200 000 kronor om året har Johan Malmberg på Apotek Hjärtat fakturerat Röda Korset. Det gör kliniken till apotekets näst största fakturakund efter landstinget. Men den fakturan är å andra sidan på cirka 100 miljoner.

Det är fortfarande en hel del medicinering som sker med de donerade läkemedel som fyller skåpen på frivilligkliniken. Finns läkemedlet i skåpet, i rätt mängd och dos, då får patienten med sig en medicinpåse från kliniken. Om inte blir det ett recept. Den här kvällen river sköterskorna bort namnetiketter och kollar utgångsdatum från kassar med till exempel Alvedon, Trombyl, Waran, Tramadol, Lyrica och antitrombosmedlet Fragmin samtidigt som de tar hand om patienter, tyder ibland svår­lästa journaler och fyller medicinpåsar.
– Vi vet att medicinerna borde vara sorterade i bokstavsordning, säger Ingbritt Andersson, som är skolsköterska medan hon letar rätt plats för en ask Lyrica i lågdos.
– Men det skulle vara svårt eftersom flera av oss som arbetar här på kliniken inte känner till de generiska namnen. Vi behöver ha dem sorterade efter åkommor.

Ett större problem än att medicinerna inte är sorterade i bokstavsordning är nog att det inte alltid finns en speciell medicinlista. Det tycker i alla fall sjuksköterskan Henrik Andersson som tillsammans med Ingbritt Andersson försöker tolka en patientjournal för att se vad patienten får för mediciner, i vilka doser, när han senast hämtade ut en medicinpåse och när han senast träffade en läkare.
– Borde han inte träffa en läkare idag, det är ju ett tag sedan?

Den ibland svårlästa journalföringen av medicineringen är också det som Christina Henriksson tar upp som ett problem när jag träffar henne i Röda Korsets lokaler på Andra Långgatan i Göteborg där journalpärmarna förvaras under veckorna. Hon nappade på en förfrågan från kliniken om det fanns någon apotekarstudent som var intresserad av att titta på hur förskrivningen såg ut i den här gruppen.

Under de elva månader hon undersökt har runt 400 patienter fått läkemedel, antingen direkt på kliniken eller via recept.
– En del patienter har bara varit på något enstaka besök på kliniken kanske på grund av influensa, medan andra kommer mer kontinuerligt och hämtar ut lite mediciner varje gång.
– De som kommer ofta och bara får en mindre mängd varje gång får det ofta för att man vill säkra upp patienter som mår psykiskt dåligt och om det finns självmordsrisk. Alla läkemedel som är beroendeframkallande, till exempel sömntabletter, ser man att de ordineras i små mängder, säger hon.

Generellt handlar medicineringen på kliniken om ganska vanliga läkemedel. Läkemedel mot magåkommor som omeprazol toppar listan.Men det är procentuellt mer värktabletter och lugnande än på en vanlig vårdcentral.
– Som farmacevt kan jag förstås ha en mängd synpunkter på hanteringen, å andra sidan är ju det här en organisation som ska fungera utifrån sina förutsättningar. Det är stor rotation på personal så det måste vara enkla rutiner för att det ska fungera. Men en separat medicinlista förenklar ju också för läkarna och sköterskorna på kliniken.

För Christina Henriksson har tiden med examensarbetet varit lärorik säger hon.
– Det här är ju inte något vi talar om på utbildningen, då handlar det om hur medicinerna fungerar och regelverken. Det handlar väldigt lite om etik egentligen. Visst läser vi om att alla har rätt till sjukvård, men man får ett annat perspektiv när man förstår att det inte är självklart i praktiken.
–?Å andra sidan går det väl inte att bara dela ut till alla.
Tiden på Rosengrenska och Röda Korset har gjort henne medveten om de dilemman som finns säger hon.
– Världen är större än den runt mig.
Att det är en ibland provisorisk hantering håller Annie Sjögren, sjuksköterska och en av dem som drog igång kliniken i slutet på 1990-talet, med om.
– Men vi gör vad vi förmår utifrån de förutsättningar vi har. Visst kan man se det som att vi leker ”sjukhus i busken” men vi befinner oss faktiskt i divisionen liv och död. Vi måste helt enkelt se till att de får sina mediciner, och vi arbetar så säkert vi bara kan.

Och en separat medicinlista har man börjat införa. Den vård som ges på kliniken är begränsad, förutom mediciner handlar det om lite provtagningar, ibland finns också möjlighet till psykologsamtal. Optiker och tandläkare finns också knutna till kliniken och den här kvällen är också en sjukgymnast på plats.

Sedan 2008 har asylsökandes möjlighet till vård utökats. Förutom akut sjukvård som alla människor har rätt till, har de mot en låg patientavgift också rätt till ”vård som inte kan anstå”. Men de som saknar legala papper, det vill säga stannar trots avvisningsbeslut och de som aldrig ansökt om att få stanna, hamnade utanför. Såväl asylsökande som gömda och papperslösa saknar laglig rätt till planerad vård, tandvård, psykologsamtal och behandling av kroniska sjukdomar. Regler som Sverige fått kritik för bland annat av FN: s särskilde rapportör om rätten till hälsa, Paul Hunt. Den svenska lagstiftningen anses i ett europeiskt perspektiv vara unikt restriktiv. Det är bland annat som ett svar på den kritiken som regeringen vintern 2010 tillsatte en utredning med uppdrag att se över hur vården ska organiseras för gömda och papperslösa.

Flera landsting, bland annat Västra Götaland, har redan egna riktlinjer som utökat möjligheterna för de som inte har giltiga papper att få akut vård och vård som inte kan vänta utan att riskera saftiga fakturor, men reglerna skiljer sig åt och kunskapen om dem ute i vården skiftar. En del av arbetet på Rosengrenska är också att förmedla kontakter och skriva remisser till den vanliga vården.

Men möjligheten att få vård som inte kan anstå innefattar inte de mediciner som skrivs ut. För läkemedlen gäller fullt pris om man inte är asylsökande.
Så länge vården och medicineringen sker på en sjukhusklinik ingår den, men den som lämnar kliniken med ett recept ska enligt lagen betala fullt pris. Och det gäller såväl kolesterolsänkare som insulin, cancermediciner eller behandling för smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen är gratis för bofasta medborgare.

Inte heller barn till papperslösa har rätt till subventionerad läkemedelsbehandling, eftersom barns läkemedel ingår i föräldrarnas högkostnadsskydd och föräldrarna står utanför.
– I praktiken kan också relativt små kostnader för läkemedel vara ett för högt pris. Den svensk som saknar pengar att betala sina läkemedel kan gå till socialtjänsten, påpekar Annie Sjögren.
– Men för de här ibland mycket sköra och mycket fattiga finns inte den möjligheten.

Den nuvarande lagstiftningen har i många år kritiserats av bland annat många inom vårdprofessionen som menar att det är vårdbehov och inte legal status som ska avgöra vem som får subventionerad vård. Asylsökande liksom papperslösa ska ha tillgång till sjukvård på lika villkor som den övriga befolkningen är deras utgångspunkt.
– Vad är vård som inte kan anstå? undrar professor Anders Björkman retoriskt på en konferens om allas rätt till vård som hölls i Stockholm i slutet av förra året.
– Hur högt ska blodtrycket vara för att vara akut, eller krävs det en hjärtinfarkt först? Ska hostan ha övergått till lunginflammation?
Nu ligger hela den här etiskt och politiskt laddade frågan i knät på Erna Zelmin, generaldirektör på Rättsmedicinalverket.

Sista maj ska hon lämna ett förslag på hur rätten till vård för asylsökande samt personer som befinner sig i Sverige utan tillstånd kan utökas. Dagens splittrade system som beror på enskilda landstings beslut ska ersättas med en nationell lagstiftning.
– Det handlar alltså om hur den ska utökas och inte om, påpekar hon när vi träffas i myndighetens nyrenoverade lokaler på Vasagatan i Stockholm.
Uppdraget är att hitta de lagtekniska lösningarna på hur man ger vidgade möjligheter till subventionerad vård och hur det ska finansieras.

Förutom att dagens lagstiftning har fått kritik för att vi inte lever upp till våra internationella åtaganden så är den också otydlig och ställer ofta hälso- och sjukvårdspersonal inför uppgiften att behöva fundera över en patients legala status och förmåga att betala när deras uppgift är att ge vård till den som behöver. Problemet är rent politiskt konstaterar Erna Zelmin. Det vill säga råd har vi om vi vill.
– Att alla ska få vård är okontroversiellt, däremot är alla uppenbart inte överens om att alla ska ha rätt till subventionerad vård. Det vill säga, ska svenska skattepengar gå till sjuka människor som befinner sig här olagligt.
Men överenskommelsen mellan regeringen och Miljöpartiet som presenterades den tredje mars tyder på att även papperslösa ska få vården subventionerad i någon form.

Tidigare har regeringen fått kritik för att man i direktiven skriver att utredaren också ska ta migrationspolitiska hänsyn, det vill säga om en utökad vård kan leda till en sjukvårdsinvandring. Sådana eventuella farhågor har Erna Zelmin inte funnit fog för. Den forskning som finns tyder på att vare sig lättillgänglig eller svårtillgänglig vård i någon högre grad påverkar flyktingsströmmar eller migration. Hon ska också tala om hur den utvidgade vården ska finansieras.
– Eftersom mycket av den här vården i dag sker i det fördolda är det svårt att säga. Men jag kan tänka mig att kostnaden kanske inte blir högre än idag, bara att den blir synlig.

En fråga som inte är alldeles enkel medger Erna Zelmin är hur utredningen ska hantera läkemedlen.
– Läkemedel är ju en del av sjukvården, men eftersom vi har ett annat system för det när vi lämnat sjukhuset är det komplicerat.
Och förutom subventionerade läkemedel på recept, ska man hantera de som är gratis enligt smittskyddslagen och vaccineringar och p-piller som är gratis i vissa landsting.

Hon har själv besökt frivilligkliniker och beskriver läkemedelsförsörjningen som »väldigt speciell«.

Det här tycks också kunna bli laddad fråga för utredningsgruppen. I direktiven till utredningen står inget om eller hur behandling med läkemedel på recept ska subventioneras.
– Jag kan säga så mycket som att en av mina käpphästar är att det inte är mycket bevänt med vården om man inte också får den medicin man behöver. Det måste betraktas som en helhet. Men ännu har vi inte kommit ända fram där, om jag säger så, säger Elis Envall, utredare på Socialstyrelsen och med i utredningens expertgrupp.
– Det är ju barockt som det är idag säger han och ger som exempel vården för gömda barn.
– De har enligt lagstiftningen rätt till samma vård som bofasta, men de har inte med sig läkemedlen. De kan få ett recept, men till fullt pris.
Precis innan riksdagen tar sommarlov ska utredningen alltså komma med sitt förslag.
– En sak vet jag och det är att vad vi än lägger fram kommer vi att få kritik, säger Erna Zelmin.

En sak som också tycks säker är att de parallella vårdsystemen kommer att existera ett bra tag till. Rosengrenska kommer fortsatt att dela ut små påsar med donerade mediciner och faxa recept till Apotek Hjärtat betalda av Röda Korsets insamlade medel. Men om regeringen genomför sina planer ska det 2013 inte längre finnas några illegala patienter i Sverige