Astma har under åtskilliga år stadigt ökat i frekvens. Bortåt vart tionde barn i Sverige har någon form av astma. En paradox är att astma ökar samtidigt som flera av de faktorer som orsakar tillståndet minskar i omfattning. En annan paradox är att trots ökad sjuklighet minskar behovet att lägga in patienter på sjukhus på grund av astma.
? Tidigare fanns avdelningar avsedda för astmapatienter. Dessa avdelningar läggs numera ned, säger Lars Gottberg, överläkare vid Allergimottagningen vid Huddinge sjukhus.
Det finns flera hypoteser om varför frekvensen av astma ökar. Barn i dag får fler antibiotikakurer mot hals- och öroninfektioner, passiv rökning, fler pälsdjur i hemmen, färre barn i syskonskaran, bättre isolering och energisparande skapar sämre inomhusmiljöer, träning i kall luft är ett axplock bland teorierna.
? Det handlar fortfarande bara om rena spekulationer. Att man kan hitta ett statistiskt samband med en faktor innebär inte automatiskt att det föreligger ett orsak?verkan?samband. Vi vet ännu inte varför astma ökar. Och det ser likadant ut utanför Sverige, vi ser samma tendens i Kuwait, Papua Nya Guinea och på andra håll, säger Lars Gottberg.
Astma ingen sjukdom
Astma är, lika lite som högt blodtryck, en sjukdom. Astmaattacken är ett symtom på förträngning i de grova luftrören. Symtomen kan blandas samman med de som förekommer vid KOL, kronisk obstruktiv lungsjukdom, och som berör de fina luftrören och lungblåsorna (alveolerna).
? KOL är en typisk rökarsjukdom till skillnad mot astma. En avgörande skillnad mellan KOL och astma är att det senare är ett reversibelt tillstånd. Med moderna läkemedel kan vi både effektivt häva en akut attack och med långtidsbehandling hålla inflammationen i schack, säger Lars Gottberg.
En del av diagnostiken för att skilja astma från KOL är att ta reda på vilken slags inflammation patienten har. Förträngningen vid astma orsakas av en inflammation, en så kallat eosinofil inflammation. Eosinofiler är en typ av vita blodkroppar som främst förekommer i kroppens vävnader. Vid KOL förekommer en annan typ av inflammation än vid astma.
Allergi eller överkänslighet
Inflammationen som orsakar astmasymptomen åstadkoms av en allergisk reaktion eller av överkänslighet. Skillnaden mellan överkänslighet och allergi är att i det senare fallet är immunförsvaret engagerat. Hos äldre astmatiker är överkänslighet vanligare än bland barn. Allergisk astma är däremot vanligare bland barn.
Astma kan orsakas av antikroppar som immunförsvaret bildar efter kontakt med för den personen olämpliga ämnen, så kallade allergen. Vanliga allergen är pollen från björk, hassel, al eller andra lövträd eller vissa örter (ökänd bland astmatiker är malörtssläktingen gråbo). Andra vanliga allergen är epitelceller från djur (hund eller katt vanligast), kvalster eller mögel.
? Allergier kopplas ofta till varandra. Björkpollenallergiker brukar reagera på andra lövträd. Reagerar man på timotejpollen så klarar man inte heller annat gräspollen, säger Lars Gottberg.
En annan korsrelation är att en björkallergiker också kan reagera på frukter, framför allt stenfrukter (plommon, persika, aprikos etc), äpplen och nötter.
Hos barn är allergi mot djur vanligast. Bland unga vuxna blir pollen en vanlig astmaframkallare.
Onormalt stark reaktion
Överkänslighet är uttryck för att slemhinnorna i luftrören reagerar starkare på ett främmande ämne än normalt. Det kan vara starka dofter ? parfym, blommor och cigarettrök ? eller kyla. Astma är vanligt hos skidlöpare som tränar mycket när det är kallt och därmed utsätter luftrörens slemhinnor för extra påfrestningar.
Viss mat (till exempel fisk, skaldjur, ägg och nötter), en del läkemedel (bland andra acetylsalicylsyra och andra NSAID) och luftföroreningar kan utlösa attacker av astma. En del astmatiker har svårt att läsa tidningar eftersom de är överkänsliga för trycksvärta.
Fysisk ansträngning, även vid normala temperaturer, kan också utlösa astma. Men även infektioner, både virus- och bakterieorsakade, kan leda till en astmaattack.
En av de första punkterna i diagnostiken av en ny astmapatient är att ta reda på om symptomen beror på allergi eller överkänslighet. Sjukdomshistorien (anamnes) och en pricktest utförs för att avgöra frågan. Finns de utlösande faktorerna i miljön hemma, i skolan eller på arbetsplatsen måste man försöka sanera bort dessa.
Pricktest innebär att droppar från en standarduppsättning av vanliga allergen placeras på underarmen varpå huden penetreras med en lansett. Är personen allergisk uppstår en svullnad inom några minuter. Som kontroll används en histaminlösning som ger upphov till en svullnad på en ickeallergiker ungefär som ett myggbett. Om ett allergen ger upphov till större svullnad än histaminlösningen sägs personen vara allergisk.
Pricktestet är säkert.
? Om personen inte reagerar för något av allergenen i pricktestet kan vi avföra allergi som förklaring, säger Lars Gottberg.
USA följer Europa
Länge har det rått oenighet bland läkare i Europa och i USA om hur astma ska behandlas. De skilda uppfattningarna har delvis berott på om man uppfattar astma som en kronisk inflammation eller ej.
? I Europa, med början i Storbritannien och Skandinavien, har vi ansett detta sedan början av 1980-talet. Därför är också lokal behandling med inhalerade steroider (kortison) den viktigaste långtidsbehandlingen hos oss, säger Lars Gottberg.
Ända tills nyligen har USA gått en annan väg än Europa när det gäller hur astma ska behandlas. Så sent som i februari i år kom nya amerikanska riktlinjer från National asthma education and prevention program. Dessa ansluter sig till den europeiska synen på astma som i första hand ska långsiktigt ska behandlas med inhalerade steroider.
? Amerikanska läkare har byggt upp en annan slags organisation för att ta hand om patienterna och de har använt andra läkemedel, framför allt teofylliner, säger Lars Gottberg.
Teofylliner är effektiva mot astma, men de är inte lika lätta att använda beta2-stimulerare och steroider. De är luftrörsvidgande och de har möjligen även en svag antiinflammatorisk effekt. Men de är också mer svåranvända, kräver läkarinsats och hela vården blir därmed dyrare.
? Teofylliner kräver mer fingertoppskänsla hos doktorn eftersom deras terapeutiska fönster är smalt. Man måste titrera fram den optimala dosen, säger Lars Gottberg.
Steroider förstahandsval
Steroider har länge använts i Europa för behandling av astmainflammationen. Numera används till största del lokalbehandling med pulver som inhaleras. Därmed minimeras också risken för att kortisonet läcker ut till resten av kroppen och där ger biverkningar.
I USA har steroider haft svårare att slå genom. Inte förrän nyligen godkändes till exempel Pulmicort turbuhaler av FDA. Astra har länge bearbetat myndigheten för att få produkten registrerad. Att steroider nu accepteras i USA har framför allt en ekonomisk bakgrund. Mer lättanvända läkemedel innebär att ?billiga? sjuksköterskor kan ta över visst arbete som annars måste hanteras av ?dyra? läkare.
Lars Gottberg ser omsvängningen i USA delvis som ett resultat av den ekonomiska verkligheten. Besparingar har krävts av dem som betalar för vården, till exempel HMO, Health Maintenance Organisation.
? Det är ett tecken i tiden att Pulmicort nu godkänts, säger Lars Gottberg.