Rory Collins är både utbildad läkare och statistiker, en utmärkt kombination, enligt honom själv, för att arbeta med kliniska prövningar. Eller, som han sa under sin Lars Werkö-föreläsning vid Svenskt Kardiovaskulärt Vårmöte i Stockholm i början av maj:
? Alla studier, all forskning, som vi ser är statistik. Och alla misstag är också statistik.
Han är också en stark förespråkare av räta linjer istället för kurvor, helt enkelt för att det är lättare.
? En kurva är mycket svårare att definiera. När förändras den? När sticker den iväg?
Bara för att man har erhållit data som inte är normalfördelad ska man inte försöka manipulera den till att bli normalfördelad. Istället ska man presentera den som en rät linje. Självfallet utan att manipulera sin data.
? I statinfallet säger en rak linje att samma absoluta reduktion i LDL är associerad med samma proportionella skillnad i risk, i alla lägen. Där finns ingen tröskel. Det finns ingen specifik punkt där kurvan sticker iväg.
Därmed blir också statinbehandling idag mycket enkel.
? Man behöver inte komma ihåg nivåer eller mål. Det är nonsens, och passar inte in, varken med epidemiologi eller med studier. Det man däremot ska komma ihåg är att högriskindivider har mycket att vinna och de är lätta att behandla. Och att det är säkert med statiner.
Dagens riktlinjer förvirrar
Rory Collins menar att vi ska behandla de patienter som har hög risk, oavsett varför de har hög risk. Det är framför allt patienter med manifest hjärtsjukdom såsom hjärtattack, ischemisk stroke/tia, perifer arteriell sjukdom, angina pectoris, patienter med koronarsjukdom och alla med diabetes som är aktuella för statinbehandling.
? Om patienterna bara följer behandlingen kommer du att sänka deras risk med en tredjedel. Se på Ascotstudien. Läkaren tycker att det är värt att sänka deras risk genom att behandla det höga blodtrycket. Varför då inte lägga till en statin och sänka deras risk ytterligare? frågar han retoriskt.
Därför bör man även lägga till både ASA och ACE-hämmare. Och den mest aggressiva statinbehandlingen ska sättas in hos dem med hög risk med låga LDL-nivåer.
? De ska ha höga doser, vilket egentligen strider mot behandlingsriktlinjer som istället anger nivåer som man ska ner till. Riktlinjerna säger tvärtom och förvirrar istället. De passar inte in i den verkliga epidemilogin och inte med studierna.
Rory Collins menar att de preparat som ska användas är simvastatin, pravastatin eller atorvastatin, eftersom dessa har bra säkerhetsdata.
? Statinstudierna visar en enkel bild. Genom att sänka LDL med 1,5 mmol/l, med en tablett per dag, så kan man minska risken med en tredjedel, oavsett LDL-nivå från början, ålder, kön och andra sjukdomar.
Hur lågt ska vi sänka?
? Förmodligen så lågt som vi kan. Det som vi betecknar som lågt hos oss är högt i andra delar av världen, till exempel Kina.
? Vi gjorde en undersökning i Kina, i 80 städer och byar. Här hos oss ligger snittet på runt 5-5,5 mmol/l. I snitt låg totalkolesterolnivåerna på runt 2 i de kinesiska byarna, i städerna var det runt 3-3,5. Men när vi behandlade dem såg vi att trots att vi sänkte från 2 till 1 mmol/l sänkte vi deras risk med runt 25 procent.
Strokeeffekt förvånade
För de flesta är Rory Collins känd som mannen bakom HPS, Heart Protection Study. Det är den hittills största lipidstudien med runt 20000 patienter och som sponsrades av den brittiska staten, MSD och Roche, med en tredjedel vardera.
Resultaten föll ut positivt enligt Rory Collins. Den visar att det finns ett linjärt samband mellan kolesterol och koronarsjukdom, att kolesterolsänkning är positivt för äldre och att nyttan beror av patientens initiala totalrisk. Mest överraskad är han av effekten på strokerisk.
? Studiedesignen i HPS var baserad på epidemiologiska data, och de är mycket starkare för sambandet mellan kolesterol och koronarsjukdom än för stroke. Men både 4S-studien och Lipidstudien antydde effekt på stroke. Jag ser det snarare som att epidemiologin för stroke inte riktigt stämde.
Just nu skriver han ihop en publikation över strokeresultaten. Han ser det som viktigt att få ut dessa resultat till neurologer, som hittills inte har uppmärksammats på sambandet mellan kolesterol och strokerisk.
? Det är viktigt att upplysa dem om att det är viktigt att sänka kolesterolet hos dem som redan har haft stroke eller tia.
Ett annat omdiskuterat samband är det om ökad cancerrisk och statinbehandling. Det har hävdats att det i djurstudier varit en ökad förekomst av cancer hos de djur som fått statin jämfört med dem som fått placebo. Men Rory Collins är säker på sin sak.
? Det finns inga bevis för ökad cancerrisk hos människa, varken i studierna eller epidemiologiskt. I Prosperstudien nyligen sågs visserligen en signifikant skillnad men det stöds inte i någon annan studie. Det var inte heller en speciell typ av cancer utan blandat. Men det är viktigt att fortsätta att följa upp det. Och det görs också med patienterna i 4S-studien, Lipidstudien och i HPS.
Positiv till industrin
Idag ser han tillbaka med lättnad på HPS, dels att den verkligen gick att genomföra, och dels att den besvarade dittills obesvarade frågor.
? Vi ville studera effekten av att sänka kolesterolet hos dem med diabetes, hos äldre och speciellt hos dem med låga kolesterolnivåer. I flera andra lipidstudier, till exempel 4S, exkluderades dem med låga nivåer.
Från början såg det mörkt ut med finansieringen av HPS. Men det löste sig till slut och Rory Collins är i grunden positiv till att samarbeta med läkemedelsindustrin. Han menar att många studier aldrig hade gjorts om det inte varit för industrins vilja att finansiera. Vi hade inte vetat så mycket om statinerna som vi gör idag utan stöd från industrin.
? Läkemedelsföretagen tänker inte enbart på att tjäna pengar. Ofta ligger det även i deras intresse att göra studier som är av stort vetenskapligt värde.
Om företagen är för nära knutna till studierna riskerar de att få ett för stort inflytande. Nyligen rapporterades om Convincestudien som bröts i förtid då det sponsrande företaget, Pharmacia, drog tillbaka sitt ekonomiska stöd av marknadsmässiga skäl.
? Företagen ska vara med i beslut att göra studien och se till att man arbetar med rätt människor. Men sen ska man lita på dem och deras vetenskapliga omdöme och inte lägga sig i.
RORY COLLINS
Från: Född och uppvuxen i Hong Kong av brittiska föräldrar, skickades till internatskola i England på 60-talet men gillade inte det, träffade föräldrarna en gång om året
Utbildning: Läste medicin i London och statistik i USA; ?det gick inte i London eftersom ingen
medicinare hade läst statistik?
Arbete: Professor i medicin och epidemiologi vid CTSU, Clinical Trials Service Unit, University of Oxford, Storbritannien
Bor idag: Oxford, sen 20 år
Fritid: Dricker vin, spelar tennis
