Bristfälliga data gör nya antiepileptika svårbedömda

En internationell utvärdering av 50 randomiserade studier och fem metaanalyser visade en sådan brist på välgjorda studier att forskarna inte kunde dra slutsatser om vilka epilepsiläkemedel som har bäst dokumenterad effekt vid nydebuterad sjukdom.

24 jan 2007, kl 17:19
0

Under 1990-talet ökade tillgången på olika behandlingsalternativ för epilepsi radikalt då sju nya läkemedel registrerades. Under 50 år dessförinnan hade fenytoin, karbamazepin och valproat utgjort basen för läkemedelsbehandling vid epilepsi.
Frågan om de nya dyrare läkemedlen är bättre än de gamla är omdiskuterad inom specialistkåren. Osäkerheten om de nyare medlen har också visat sig befogad, flera av läkemedlen visade långt efter lanseringen besvärande biverkningar.
– I grunden anser fortfarande många av oss att de äldre preparaten står sig som förstahandsmedel, säger Torbjörn Tomson, docent och överläkare vid neurologiska kliniken på Karolinska sjukhuset i Stockholm.
Inget av de nyare medlen har visat sig vara mer effektivt i behandling av nydebuterade patienter, menar han. Däremot finns det situationer där det kan finnas skäl att undvika åtminstone något av de äldre preparaten, det gäller främst kvinnor som planerar graviditet. Under de senaste tre åren har det visat sig att valproat är särskilt belastat, vilket gör att man försöker hitta andra alternativ för dessa kvinnor.
– Men på individnivå kan ett nytt läkemedel ge en stor förändring för de patienter som inte blivit anfallsfria med något av förstahandspreparaten. Man räknar med att andelen bland dessa som kan bli anfallsfria med ett nytt läkemedel ligger mellan ett par procent och sju procent av patienterna. Det är dessutom en relativt stor andel som trots systematisk utprovning med de läkemedel som finns idag inte blir anfallsfria, tillägger han.

Svårt dra slutsatser
I somras publicerade Torbjörn Tomson tillsammans med ett antal internationella experter en evidensbaserad analys av antiepileptika på uppdrag av den ?internationella epilepsiligan?, ILAE. Studien publicerades i Epilepsia (2006;47:1094-1120). Avsikten var att utvärdera vilka läkemedel som har bäst dokumenterad långtidseffekt som initial monoterapi för patienter med nyligen diagnostiserad epilepsi.
– Slutsatsen är att det finns en bristande dokumentation för många typer av epilepsi, säger Torbjörn Tomson.

Totalt 50 dubbelblinda randomiserade kontrollerade studier samt fem metaanalyser ingick i analysen. Det fanns enligt forskarna en särskilt alarmerande brist på välgjorda studier för epilepsipatienter med generaliserade anfall och för barn i allmänhet.
– Därför gick det inte att dra några slutsatser som man kan basera behandlingsrekommendationer på, säger Torbjörn Tomson.

Rätt studier saknas
Av etiska skäl undviker man att göra placebokontrollerade studier vid nydebuterad epilepsi. I de flesta studier jämförs i stället låg dos med hög dos eller ett äldre läkemedel med ett nytt. Det senare är ur klinisk synvinkel mest relevant.
Analysen visade att många av studierna främst är utformade för att stödja lanseringen av ett nytt läkemedel, vilket gör dem mindre värdefulla för den behandlande läkaren.

– Ofta används tid till första anfall som effektmått, medan det är kliniskt viktigare att veta hur många patienter som är anfallsfria i ett år, säger Torbjörn Tomson.
Andra brister i studierna berodde till exempel på att antalet patienter var för få, att man använt olämpliga inklusions- respektive exklusionskriterier, tveksamt val av läkemedel för jämförelse, val av läkemedelsformulering samt doseringsintervall.
Det är också viktigt att läkaren tar hänsyn till samtliga relevanta aspekter vid val av läkemedel och inte bara effekten mätt som anfallsfrihet. Det kan gälla vilken typ av epilepsi som patienten har samt biverkningar och toleransutveckling, påpekar Torbjörn Tomson.
Sammanfattningsvis fick hela 94 av 100 studier i analysen (metaanalyserna inräknat) det sämsta omdömet på en tregradig skala, medan endast fyra räknades som klass ett och två som klass två.

Inga mirakelläkemedel
Det finns många nya läkemedel under utveckling men Torbjörn Tomson tror inte att något av dessa kommer att revolutionera epilepsibehandlingen.
– Intrycket är att det fortsätter att komma tillskott som blir värdefulla för en liten grupp svårbehandlade patienter, säger han.
Det beror främst på att det inte finns en enskild bakomliggande orsak till epilepsi utan att det egentligen är ett samlingsbegrepp för ett stort antal heterogena sjukdomar.

Även om orsakspanoramat kan se olika ut hos barn, vuxna och äldre så finns det också gemensamma orsaker. Vissa hävdar att epilepsi ökar hos äldre, men Torbjörn Tomson tror snarare att läkarna har blivit bättre på att diagnostisera sjukdomen i den åldersgruppen.

– Men den största risken att insjukna i epilepsi har faktiskt personer över 70 år, tillägger han. Och då är orsaken stroke eller demenssjukdom.
Toleransutveckling för antiepileptika diskuteras och har alltid diskuterats och är förmodligen en realitet för vissa läkemedel, menar han.
– Det är väldigt svårt att avgöra om det är tolerans eller progress av sjukdomen. Men det finns vissa skillnader mellan läkemedlen vilket talar för en viss toleransutveckling.

Sex gånger dyrare

Förskrivningsstatistiken för epilepsiläkemedel visar att behandlingen har blivit upp mot sex gånger dyrare sedan 1990 trots att förskrivningen bara ökat med 25 procent. En studie av förskrivningen under 1990-talet som gjordes av Peter Persson, apotekschef vid Huddinge sjukhusapotek, visade också på stora länsvisa skillnader i förskrivningen. Behandlingen i Västerbotten var till exempel dubbelt så dyr som i Västmanland.
I studien fann man också skillnader i förskrivningen som troligen beror på vilken målgrupp som företagen inriktar sin marknadsföring på. Lamotrigin som förskrivs betydligt mer till yngre personer har också i marknadsföringen framhållits som säker för kvinnor i fertil ålder, medan gabapentin, som framhålls som lämplig för äldre patienter, också har störst förskrivning i den målgruppen.

– Idag är det inte meningsfullt att titta på den statistiken eftersom gabapentin används mest på andra indikationer som smärta. Lamotrigin är också på väg att få utvidgade indikationer, säger Peter Persson.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng