Arkivering

Det handlar om perspektiv, och insikten att alla vi som jobbar i life science-sektorn arbetar för att människor ska få bättre hälsa – men på olika sätt.

Det är lätt att inse att bra sjukvård är till gagn för patienten. Det handlar om hög medicinsk kompetens lika mycket som organisationer som klarar av att ta hand om patienter och se till att varje patient får den vård som behövs.

Det är också lätt att förstå att medicinsk forskning och utveckling skapar kunskap och produkter som kan gynna patienten. På samma sätt är forskning och utveckling inom tillverkningsmetoder, grundläggande vetenskap, och andra relaterade områden viktiga – även för patienten.

Mellan dessa aktörer, det vill säga sjukvården och forskning och utveckling, finns de som skapar produkter av kunskapen. Och inte minst gör att de kan produceras på ett sätt som är ekonomiskt försvarbart. Dessa företag hanterar även en rad andra utmaningar, allt ifrån att svara upp till regulatoriska myndigheters krav till att göra produkter tillgängliga för patienter i hela världen.

Och däremellan finns ytterligare skikt: Apotek som bidrar med kunskap och tillgängliggör produkter till patienter. Innovationssystem som bidrar till att idéer lyckas med resan ifrån vetenskap till kommersiell produkt. Myndigheter som skapar ramar och system för att produkter ska vara effektiva och säkra. Patientföreträdare som bidrar till att föra fram patienters kunskap och erfarenheter för att vård och produkter ska bli bättre. Och inte minst en bred skara kunskapsföretag inom allt från organisation till teknikkunnande.

Det som inte är uppenbart är hur beroende vi är av varandra. Det är heller inte alltid uppenbart att alla i detta system har stor betydelse för patienten – när dessa aktörer spelar i harmoni.

Och den disharmoni som uppstår när delar av systemet missgynnas påverkar samtliga aktörer. Inte minst patienten.

Visst är det glädjande när såväl offentliga som privata aktörer investerar i svensk medicinsk forskning och utveckling. Men lika viktigt är att livsvillkoren för övriga aktörer är goda.

Därför skulle jag gärna se mer av:

• samarbeten kring forskning och utveckling i sjukvården mellan industri, akademi och sjukvård.
• satsning på, och ifrån, aktiva offentliga aktörer som främjar utveckling i samtliga delar av detta intrikata system som kallas life science-sektorn.
• starkare patientorganisationer som kan framföra patienters kunskap och erfarenhet synpunkter.

Den stora vinnaren skulle vara patienten.

Ett ord betyder så mycket. Problemet är förstås om det betyder olika saker för olika individer – eller yrkesgrupper. Om ett ord betyder en sak inom farmaci och apoteksverksamhet och en annan i dagligt tal och kanske en tredje sak inom hälso- och sjukvård, hur ska vi då kunna förstå varandra? Hur ska vi då kunna undvika att missförstå varandra?? Hur ska vi då kunna finna gemensamma lösningar på gemensamma problem???

Det ord, eller snarare term, jag tänker på just nu är ”läkemedelsrelaterade problem”, LRP. Enligt Socialstyrelsens termbank definieras LRP som ”händelse eller omständighet i samband med en persons användning av läkemedel som har medfört eller skulle kunna medföra att bästa möjliga hälsoutfall inte uppnås”. Det är många olika saker det. Socialstyrelsen förtydligar med att ”som LRP räknas bland annat otillräcklig behandlingseffekt, läkemedelsbiverkningar och praktiska svårigheter vid läkemedelsanvändning.”

Ännu viktigare är kanske att enligt definitionen kan LRP vidare vara såväl potentiellt (skulle kunna påverka hälsoutfall) som manifest (har påverkat hälsoutfall). Men också att LRP kan observeras vid korrekt genomförd läkemedelsbehandling eller vara en följd av ett läkemedelshanteringsfel utan effekt på hälsoutfall.

Det här är viktigt. Ett LRP är inte samma sak som att ett misstag begåtts i läkemedelskedjan. Det är inte heller något som behöver ha påverkat eller riskera att påverka en patients hälsa. Det kan till exempel vara att personal inom vården eller på apotek inte har tillräcklig information ifall den som beslutat om behandlingen haft full kunskap om patientens sjukdom och övrig behandling. Det kan också röra sig om medvetna självskadebeteenden och beroendeproblematik.

En konsekvens är att alla upplevda problem kring respektive negativa konsekvenser av en läkemedelsbehandling – hur korrekt ordinerad och genomförd den än är och vilken den totala nyttan för patienten är – innebär ett LRP. Om en patient behandlas med cytostatika för att den potentiella nyttan av behandlingen i förväg mer än väl uppväger risken för en biverkan, till exempel benmärgspåverkan och infektionskänslighet, så innebär det att samma patient med förväntad positiv – kanske livräddande – effekt men med en kalkylerad biverkan har ett LRP. Trots att behandlingen är både evidensbaserad och på alla sätt korrekt genomförd.

Det här är inte problematiskt så länge vi använder LRP enbart enligt definitionen. Men ordledet ”problem” väcker en massa andra associationer i dagligt tal. Ett problem borde ju vara förebyggbart, inte sant? Men det är inte alla, eller kanske inte ens de flesta LRP. Och att en expedierande farmaceut inte känner till om ordinerande läkare bedömt en läkemedelsinteraktion och hanterat detta med en doskorrigering eller uppföljning, det är ett LRP på ett apotek, men det är absolut inte ett LRP vare sig för läkaren som ordinerade eller för patienten.

Riktigt problematiskt blir det när vi är otydliga med vad LRP i en studie står för och redovisar resultat som att till exempel nästan 30 procent av alla akuta inläggningar på medicinklinik ”beror på LRP” utan att kommentera det hela. En vanlig intuitiv tolkning blir då att dessa LRP beror på misstag i vårdkedjan, misstag som dessutom, eftersom de är just misstag, generellt kan undvikas.

Just siffran 30 procent kommer nog från en Läkartidningsartikel 2008. I den redovisades en retrospektiv journalgranskning vid ett universitetssjukhus som handlägger svårt sjuka patienter i läkemedelstäta medicinska subspecialiteter utan gemensam patientjournal mellan olika sjukhus och primärvård. Denna visade att 29 procent, eller 135 av 459 inläggningar, hade en eller flera LRP som ”direkt orsakat eller starkt bidragit till inläggning”.

Misstanke om läkemedelsbiverkning fanns hos 73 procent av de inlagda, en potentiellt kliniskt betydelsefull läkemedelsinteraktion hos 48 procent, bristande följsamhet och terapisvikt hos 30 procent samt missbruk eller läkemedelsintoxikation hos 16 procent.

Det är viktigt att notera några saker kring studier som använder LRP:

1. Fynden gäller inte generellt utan hos den patientgrupp som studerats i den typ av verksamhet det gäller.

2. Identifierade LRP är inte alltid orsaken till en inläggning eller vårdskada, ibland är de bedömda som bidragande.

3. Det görs ofta ingen skillnad mellan å ena sidan LRP som är en följd av helt korrekt ordinerad och genomförd behandling där det trots det uppstått biverkningar och informationsbrister och å andra sidan där det begåtts misstag av något slag.

4. Det saknas ofta en analys av vilka LRP som var undvikbara.

Min poäng är att det finns så stora problem i läkemedelskedjan att vi inte behöver överdriva eller missförstå begreppet LRP för att det ska vara motiverat att göra mycket mer än vi gör i dag för att få bättre kvalitet i läkemedelsanvändningen. Men om vi använder begreppet fel så beskriver vi storleksordningen på de olika problemen fel och då riskerar vi att prioritera våra insatser … just det, fel.

Det är ingen tvekan om att synligheten av life science-frågorna har ökat och att beslutsfattare äntligen ser vikten av Sverige som en nation i framkant inom detta viktiga område. Samsynen är hög mellan industri, vård och akademi och de satsningar som gjorts under de senaste åren börjar visa resultat som på sikt kommer att vara gynnsamma för svenska patienter.

Mot bakgrund av detta är det med viss förvåning jag läser Läkemedelsverkets remiss angående förslag om reviderad förordning om avgifter för den statliga kontrollen av läkemedel. Det är flera avgifter som omnämns och som tål att förundras över, men en av de som onekligen sticker ut är avgiftsökningen för ansökan om klinisk prövning som föreslås öka från 45 000 kronor till 85 000 kronor.

Självklart inser vän av ordning att utvecklingen med mer komplexa studieprotokoll tar längre tid att granska och kan behöva kosta mer, men ska kostnadsökningen verkligen ligga i storleksordningen om 90 procent?

I detta sammanhang är det svårt att låta bli att fundera över alla starka kort man behöver ha på hand när man i sin roll som Sverigeföreträdare försöker få kliniska läkemedelsprövningar till Sverige – oavsett om man representerar ett läkemedelsföretag, akademisk enhet eller en CRO-verksamhet. Förutom kostnadsläget står ofta tillgången till patienter och goda samarbeten med sjukvården högt på listan, men även andra starka kort behövs. Listan kan göras lång och kan innefatta allt från kompetens hos projektteamet, hantering av studieläkemedel och tillgänglighet till analyslabb till genomsnittlig tid för myndighetsgodkännande och kvaliteten på maten som försökspersoner får tillgång till i en fas I-studie. Sedan var det just det där med kostnaderna. Trots att kostnaden för ansökningen ofta bara är en relativt liten del av den totala kostnaden för en klinisk prövning skickar Läkemedelsverket ett signalvärde när man ökar dessa kraftigt eller avviker mot andra länder i Europa. En jämförelsevis hög avgift kan sannolikt göra att vågskålen tippar över till fördel för ett annat land när beslut fattas om var prövningen ska förläggas.

Alternativa lösningar för att skapa balans i Läkemedelsverkets ekonomi kan exempelvis vara en mer djupgående analys av verkets interna processer och att omarbeta avgiftshöjningen för att anpassas till ”EU-portalens” godkännandeprocess. Likaså att harmonisera nivån med övriga länder i EU/Norden. Man kan även överväga en anpassning av avgiften till komplexitet på ansökan, till exempel mellan olika studiefaser. Här har Regeringskansliet goda möjligheter att ta till sig av de synpunkter och förslag till alternativa lösningar som aktörerna ger i remissförfarandet.

I stället för att försvåra för genomförandet av kliniska prövningar i Sverige bör vi fortsätta på den inslagna vägen där de påbörjade satsningarna kan ge resultat. Vi har redan sett ett trendbrott i positiv riktning för vissa typer av studier, men då måste hela kedjan sitta ihop och inte överraska med stora enskilda kostnadsökningar för myndighetsgodkännande. För att Sverige även fortsättningsvis ska vara en trovärdig life science-aktör behöver vi fortsätta arbetet med att hitta fler konkurrensfördelar, inte införa fler hinder.

KMR/20160828

Apoteksverksamhet förstår inte vård och vården förstår inte apoteksverksamhet. Jag får många sådana tankar när jag lyssnar på avslutningen av Läkemedelsvärldens frukostseminarium med apoteksutredaren Åsa Kullgren i maj. Ett sådant övertydligt exempel är när expedierande farmaceut har problem med ett specifikt recept och därför behöver nå vården. Frågan som dyker upp är då den traditionella: Hur kan man nå förskrivaren?

Redan sättet att formulera frågan innebär att man är kvar i gamla tankegångar. I dag arbetar läkare som alla andra. Vi är lediga efter jour, på utbildning, tjänstgör på ny klinik, är föräldralediga eller vabbar, står på operation eller är till och med sjukskrivna …

Chansen att den läkare som skrev ett visst recept är tillgänglig på den klinik där receptet utfärdades just när patienten dyker upp på apoteket är ganska liten. Lösningen är inte fler telefonnummer, mobiltelefoner eller personsökare. Snarare behövs en dialog kring att det är den klinik som läkaren utfärdat receptet vid som har huvudansvaret för receptet och som i samråd med de olika apoteksaktörerna behöver bygga upp rutiner för att lösa olika problem med recept.

I dag är den elektroniska patientjournalen vid behov omedelbart tillgänglig för medarbetare vid en klinik. Det logiska vore alltså att komma överens om att vissa frågeställningar automatiskt skall hanteras av jourorganisationen vid respektive klinik eller av respektive vårdcentral. Kan den finna den som skrev receptet är det utmärkt, går inte det bör de flesta frågeställningar kunna lösas snabbt av annan läkare med hjälp av patientjournalen.

Men för att åstadkomma detta måste vi föra en diskussion kring när och hur en sådan kontakt bör tas. Initiativet behöver tas från apoteksverksamhet av det enkla skälet att läkemedel är en liten del av vårdens uppdrag och problemen är tydligast inom apoteksverksamhet. Motstånd kommer finnas inom vård där man initialt kommer att uppleva en ny arbetsuppgift som tar tid från annat. Men på sikt sparar rätt arbetssätt tid även för vården och framför allt kan vi genom det ge patienterna en säkrare och bättre vård.

Tänk annorlunda i stället för att vara frustrerad över att inte kunna nå den som skrev receptet!

Men det finns också andra frågor som bör ställas till farmaceuter och apoteksaktörer. Varför så mycket diskussioner kring nationella projekt som till exempel strukturerade läkemedelssamtal men samtidigt så lite kring andra förbättringar som kan ske lokalt?

Jag tänker på saker som det inte behövs nationella överenskommelser kring. Tjänster som till och med kan vara ett sätt att konkurrera om marknadsandelar. Frågor som fler avskilda expeditionsdiskar eller att även stora apotekskedjor erbjuder apotekskunder med särskilda behov att boka en tid hos samma farmaceut om tre månader. Då skulle också farmaceuten kunna förbereda besöket genom att gå igenom recepten, reda ut eventuella oklarheter samt se till att läkemedel finns hemma.

För det behövs varken ett särskilt uppdrag eller journalföring. Däremot ställs förstås andra krav på schemaläggning av arbetstid men också att farmaceuten med patientens tillstånd får ta del av de sparade digitala recepten även några dagar innan själva expedieringen.

Jag förstår också att patienten har information som kan behövas vid expedition men det måste ändå vara enklare att snabbt genomföra en tillfredsställande expedition om den till delar förberetts. För att inte tala om att det vore värdefullt för många patienter att träffa en och samma farmaceut över tid.

För mig – och säkert för många andra i vården samt på apotek – skulle det vara intressant om andra och mer förutsättningslösa arbetssätt infördes som inte krävde nationella projekt. Helt enkelt mer av kreativa tankar från både vård och apotek. För var inte det ett av syftena med att omreglera apoteksmarknaden?

Texten har tidigare prublicerats i löpet. Alla kommentarer till den hittar du här.

De senaste veckorna har debatten kring antroposofiska produkter och dess eventuella införlivande i svensk läkemedelslagstiftning tagit ny fart. Det är intressant hur debatten glidit ifrån själva sakfrågan som handlar om, och i så fall hur, svensk läkemedelslagstiftning ska ändras för att anpassas för dessa produkter och konsekvenserna av detta.

Vidarkliniken har använt dessa preparat som läkemedel sedan 1993 efter att regeringarna sedan dess beviljat särskilda dispenser vilka har förnyats 11 gånger. Vidarkliniken och de företag som producerar produkterna har således haft inte mindre än 26 år på sig att planera och genomföra vetenskapliga studier för att visa preparatens effekt i enlighet med internationella regelverk.

Beredningen av de över 90 remissinstanserna pågår fortfarande och det är högst oklart om beslut kan tas innan den nuvarande dispensen går ut den 30 juni. En grundlig beredning är viktig för en långsiktig och patientsäker lösning, men under tiden har debatten glidit från själva sakfrågan – det vill säga varför dessa produkter ska ha en gräddfil i svensk läkemedelslagstiftning.

Debatten har svävat ut till argument som kräver en viss eftertanke. Till exempel hävdar företrädare för Vidarkliniken att vi måste värna om deras 150 anställda, att vi som står upp för vetenskapen inte förstår antroposofin och därför inte bör uttala oss, att preparaten har effekt men det går bara inte att visa, att det kostar för mycket för företagen att göra kliniska studier och att vi bör göra som i vissa (mycket specifika) andra länder i Europa.

Vad skulle hända om läkemedels- och life science-industrin skulle hävda att eftersom de har 40 000 (!) anställda i Sverige så bör lagen anpassas om de inte kan visa effektdata? Eller om dess företrädare skulle hävda att de som förordar vetenskap och följsamhet till befintlig lagstiftning bara inte begriper bättre?

Många av Sveriges små forskande läkemedelsföretag kämpar varje dag för att få in kapital och utföra kliniska prövningar för att få fram effektdata. Tänk om även dessa bolag skulle få dispens under 26 år för att använda preparaten i klinisk vardag utan några krav på att genomföra vetenskaplig forskning och prospektiva kliniska prövningar för att generera effektdokumentation.

Tänk om vi skulle ta efter just de länder som har en lagstiftning som passar antroposoferna och dess företag bäst och inte de länder som valt lagstiftning med krav på effekt. Reaktionerna skulle rättfärdigt nog inte låta vänta på sig.

Det är hög tid att komma tillbaka till sakfrågan och för våra politiker att fatta mod och komma till ett beslut. Gärna så snart som möjligt så att inte debatten glider ifrån sakfrågan igen.

Den här texten har tidigare publicerats i löpet. Kommentarer till bloggen hittar du här.

Nyligen presenterade Socialstyrelsen förslag till nya regler för patientsäkrare hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. Bakgrunden är bland annat att mer än var tionde vårdskada har med felaktig hantering av läkemedel att göra. Socialstyrelsen menar att lösningen består av fler kontrollstationer, särskilda krav vid ordination av läkemedel till barn och ett kunskapslyft för hemtjänstpersonal.

Förslagen skickas ut på remiss till den 15 september, och de nya föreskrifterna föreslås börja gälla den 31 mars 2017.

Jag är benägen att hålla med Socialstyrelsen, det är bra och viktiga steg mot en bättre läkemedelsanvändning. Men hur mycket bättre det kommer bli har Socialstyrelsen inte en aning om.

När jag pratade med Socialstyrelsen och undrade hur mycket bättre det skulle bli, fick jag svar som ”det är fördyrande med extra kontroller”, ”vi räknar med att det blir bättre”, ”vi ska stärka upp där det blir fel” och ”det blir stor skillnad”.

I den egna konsekvensutredningen skriver Socialstyrelsen: ”Även om de nya föreskrifterna initialt kan medföra vissa kostnader för vårdgivarna bedömer Socialstyrelsen att de leder till en effektivisering av ordinationer och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården och tandvården. Dessa effektiviseringar kan på sikt leda till minskade kostnader för vårdgivarna. De nya föreskrifterna bedöms även resultera i ett minskat antal läkemedelsrelaterade vårdskador som i sin tur över tid bedöms resultera i minskade kostnader.”

Mycket antaganden, ”kan” och ”bedöms”. I förslaget har Socialstyrelsen gjort ett gediget arbete i att kartlägga kostnader för att introducera de föreslagna förändringarna. Men ingenstans står att läsa hur stor vinsterna skulle bli, hur mycket mindre fel och vårdskador det skulle bli eller hur mycket pengar vi skulle kunna spara in. Inga mätbara mål – bara att det blir mindre. Bedömer de.

När jag frågade varför de inte kan räkna på hur mycket bättre det kommer att bli, fick jag till svar att det är väldigt svårt att räkna på det. I två dagar har jag sökt de ansvariga hälsoekonomerna på Socialstyrelsen, per telefon och mail, utan att få kontakt.

I min värld vore det bättre och mer effektivt, för att komma tillrätta med felaktig läkemedelsanvändning, att satsa på att all vårdpersonal får tillgång till all dokumentation kring en patient. Läkaren på vårdcentralen ska kunna se vilka andra läkare patienten har besökt och vilka andra läkemedel patienten har fått utskrivet. Läkaren på sjukhuset likaså, med automatiska varningar i journalsystemet – ”patienten har redan detta läkemedel”. På apoteket skulle personalen kunna se alla recept och ha mandat att inte expediera ett läkemedel om det redan är uthämtat på ett annat recept.

Nu ropar vän av ordning ”Men den personliga integriteten då!?” Jag vet att det är en känslig fråga i sammanhanget. Men jag är mer och mer benägen att tycka att om samhället erbjuder kraftigt subventionerad sjukvård och läkemedel, då ska också samhället få valuta för pengarna. Då är jag beredd att tycka att den personliga integriteten får stå tillbaka. Eller i varje fall backa några steg.

Med mitt förslag, antar jag, skulle samhället kunna spara mycket pengar. Både på läkemedelsnotan, färre läkemedelsrelaterade problem och färre sjukhusinläggningar. Men det är ju min bedömning, och den är väl lika god som Socialstyrelsens.

Det talas mycket om vikten av att lyssna på patienten, och att öka möjligheterna för patienter att vara delaktiga i sjukvårdssverige. Vi hör detta ifrån myndigheter och sjukvårdsorganisationer.

Samtidigt ser vi fler personer som väljer egna vägar till behandling. Vissa söker sjukvård utomlands. Andra skaffar sig läkemedel och andra ”helande” produkter utanför vårt sjukvårdssystem – och utsätter sig för onödiga risker.

I grunden handlar detta om förtroende. Och förtroende skapas när människor upplever att någon lyssnar på dem, tar dem på allvar, delar kunskap, och investerar i att skapa en relation. Det finns många goda initiativ. I Sverige liksom i det europeiska samarbetet.

På det europeiska läkemedelsverket utvecklas processerna för att patientgrupper med särskilda behov ska få snabbare tillgång till nya behandlingar. Här skapas även nya forum för att öka transparens och dialog med allmänheten. I Sverige får vi tillgång till patientjournaler via nätet och många andra projekt skapar närmare kontakt mellan sjukvårdens aktörer och patienter och allmänhet.

Jag tror det finns utrymme för att bli ännu bättre. Vi kan utveckla vårt lyssnande och vår dialog med patienter, anhöriga och vanliga människor om hur sjukvård bedrivs. Det finns anledning att ytterligare engagera och involvera patienter, patientföreträdare och allmänhet i beslut som berör sjukvården på alla nivåer. Och möjligheterna har aldrig varit större.

Genom att ytterligare göra kunskap och information tillgängligt med hjälp av internet sprider vi inte bara kunskap – utan även förståelse för vad som sker i våra olika organisationer. På nätet har vi även unika möjligheter att interagera och föra dialog. Verktygen är många för detta och kallas sociala medier, öppna data, och ytterligare en rad nya möjligheter skapas dagligen i gränslandet mellan it och hälsa.

Lika viktigt är även regelbundna möten med företrädare för patienter där verklig delaktighet och dialog skapas. Resultatet kan vara ett ökat förtroende för den svenska hälso- och sjukvården. Och i slutänden även en bättre hälso- och sjukvård.

Den stora vinnaren skulle vara patienten.

En äldre släkting har gått bort. Inte så äldre förresten, inte ens fyllda sjuttio. Även om han hade diabetes och kärlkramp, så har nog både vi och han själv uppfattat sig som frisk. Nu hade han åkt in till sjukhus, men kände sig bättre och trodde han skulle få åka hem. Så kommer personalen in och finner honom livlös. Troligen hjärtat, säger de. Så var allt förändrat, plötsligt är allt försent.

Vi ska städa ur hans lägenhet. Jag tar med mig några påsar för kassation av läkemedel och hittar ett hörn av köksbänken där han haft läkemedel och dosett. Veckans doser är tagna, men han har lämnat en tablett kvar varje dag. Jag avstår från att ta reda på vad han inte tagit, utan låter det vara hans hemlighet.

Fyra påsar med kasserade läkemedel blir det att lämna in. Men påsarna är ju så små och jag tänker att det är tur att han var så ordningsam. Men så hittar jag ett hälsokostpreparat. Det visar sig att han är prenumerant. Jag ringer företaget och frågar om jag kan få skicka tillbaka en oöppnad burk, de är dyra. Hon i kundtjänst är trevlig och krediterar.

Jag har lust att fråga om de visste att han tog warfarin, men det tjänar ingenting till nu. Efteråt googlar jag preparatet han prenumererat på, har aldrig hört talas om chisandra förut. Marknadsföringen lovar fantastiska saker, så jag förstår att han ville prova. Men han visste väl att man ska vara försiktig när man tar warfarin? Nu är det försent att fråga.

I en garderob hittar jag Omega-3 kapslar. Åt han dem också? Nu är det försent att fråga det med. Undrar om någon någonsin frågade honom om vad han tog? Osäker på om jag kan slänga preparaten, hur vet man vad de egentligen innehåller? Sorterar dem i apotekspåsarna.

Jag trodde att jag hade kasserat alla läkemedel. Men min svägerska öppnar ett köksskåp och vi inser att han hade ett lager. Mängder av förpackningar, olika fabrikat, mycket oöppnat, somligt utgånget. Sen hittar vi en medicinlåda i en garderob i sovrummet … Vad hade hänt om han blivit förvirrad med så mycket hemma? Jag sorterar och sorterar. Det blir mängder. Hur många anhöriga orkar inte sortera i små påsar, bara struntar i det och slänger?

”Min” apotekskedja finns inte i staden han bodde, så jag lämnar in på olika apotek vartefter. På vissa apotek får man ta nummerlapp och vänta. Andra tar påsarna direkt och ger bonuspoäng. Ingen säger något om naturpreparaten, till min stora lättnad. Han hade tio förpackningar av salvstrumpor och de får jag ta i pappkassar. Sådant slöseri med pengar, men han tänkte förstås att det skulle gå åt.

Att låta kunder ta ut mer än vad de behöver för tillfället, även om det är tillåtet inom förmånen, kan leda till att mängder kasseras och onödiga utgifter för den som betalar. Tänk längre än receptrader! Fråga inte bara om kunden behöver, utan också om de har hemma. Skicka med en påse för kasserade läkemedel och be dem ta med sig nästa gång. Och gör det så smidigt och positivt som möjligt att lämna in påsarna! För allas vår skull behöver vi bry oss även om det som lämnat apoteket.

I dag instämmer alla i krav på en samlad läkemedelslista. Men förslag om samlad läkemedelslista är inget nytt.

Projektet PALL (Patientens läkemedelslista) lämnade förslag för över tio år sedan. Föregångaren till samlad läkemedelslista, ”Nationell ordinationsdatabas, NOD”, initierades 2009 och skulle vara i drift 2012. Utredningen SOU 2015:32, Nästa fas i e-hälsoarbetet, utredde frågan om lagstiftning men flera remissinstanser och särskilt Datainspektionen var kritiska.

Och nu aviserar regeringen förändringar av lagstiftning under 2018 som ska möjliggöra ett framtida införande av ”samlad läkemedelslista”.

I den samlade läkemedelslistan speglar vi i dag alla våra olika förväntningar. Det innebär att det finns skilda uppfattningar om vad en uppdaterad läkemedelslista skall innehålla och vilka problem den exakt skall lösa. Och vet man inte det så fattas det lätt felaktiga beslut.

Ska den som i Danmark innehålla alla receptexpedierade läkemedel och låsas vid inläggning för att sedan uppdateras och låsas upp vid utskrivning? Eller ska det finnas med vissa, eller kanske alla, rekvisitionsläkemedel givna i öppen vård vid mottagningar respektive sluten vård vid avdelningar?

Ska alla patienter vara med, eller skall bara de som önskar och har behov (flera läkemedel, flera olika förskrivare, nedsatt kognitiv förmåga) vara med? Om det senare – ska deltagande vara via opt-out eller opt-in (som vid dosförpackade läkemedel)?

Och kanske viktigast men minst diskuterat: Ska den samlade läkemedelslistan ses som ett nationellt register som fungerar som en journalhandling eller ska den alltid också finnas uppdaterad och tillgänglig i den lokala journalen, vilket kräver en synkroniseringslösning?

Läkemedelslistan används vid varje bedömning av varje patient, inte bara i samband med ordination av läkemedel. Det ställer stora krav på driftsäkerhet och backup.

Jag vet därför vad jag själv tycker är den självklara vägen: Den danska lösningen med enbart receptexpedierade läkemedel som låses vid inläggning på sjukhus. Den bör inkludera alla med undantag för de som önskar avstå (opt-out) och ha en automatisk synkronisering mellan en nationell databas och den lokala patientjournalen vid varje vårdkontakt så att läkemedelshistorik och den aktuella ordinationen alltid också finns lokalt.

En sådan lösning tillfredsställer de viktigaste behoven och resten får sammanhållen journalföring (eller för de som inte har det), NPÖ, nationell patientöversikt, lösa.

Tekniskt är detta mycket enklare och ej nätverksberoende (snabbare laddning av info!) vilket också innebär att det är billigare och snabbare att införa samt säkrare vid nationella och lokala driftstörningar. Om nationella systemen inte fungerar så finns en god läkemedelshistorik i varje lokal patientjournal och om den lokala journalen inte alls fungerar så finns information tillgänglig i lokal läskopia. Slutligen innebär det också att patientens läkemedelslista alltid kan användas i lokala kliniska beslutsstöd som kan koppla mot varnings- och uppmärksamhetsinformation, andra diagnoser och pågående behandlingar, lokala labb-värden med mera.

Men det här är bara ett av minst 3 * 3 * 2=18 olika alternativ för en samlad läkemedelslista. Vilket ska vi ha? För att svara på den frågan måste vi vara överens om vad vi menar med det vi kallar samlad läkemedelslista. Och för det behövs en behovs- och riskanalys för de olika alternativen. Var finns den? Den behövs!

Ännu viktigare är att ställa oss frågan varför vi inte i dag i högre utsträckning redan arbetar på rätt sätt åtminstone i vården när vi ordinerar läkemedel? Sveriges läkarförbund har tillsammans med Sveriges läkemedelskommittéer och med stöd från NEPI tagit fram anvisningar för roller och ansvar för läkemedelslistan.

Dessa anvisningar ligger nu till grund för Socialstyrelsens uppdatering av läkemedelshanteringsföreskrifterna. De beskriver ett arbetssätt som ändå blir nödvändigt med en samlad läkemedelslista och i dag redan skulle kunna lösa en del – men inte alla – av dagens problem.

Kommer du ihåg Studie 329? Trodde väl inte det. De flesta gör inte det. Men den är ett utmärkt exempel på något som kallas ”outcome switching”.

Tänk dig att du är chef på ett större läkemedelsföretag. Det nya läkemedlet som ska lanseras om några år ska testas, dess plats i terapin identifieras. Läkemedlet är viktigt för företaget, ja näst intill livsviktigt, för företagets existens, och för hur nöjda aktieägarna ska bli. Och för cheferna med höga löner och bonusar. Och lite grand för patienterna också.

Tillsammans med marknadsavdelningen tar forskningsavdelningen fram en studie som ska undersöka åtta variabler. Men det visar sig efter studiens slut att ingen av dem visar någon positiv effekt. Inte en enda. Det är katastrof.

Författarna till studierapporten fattar då beslut att i efterhand, på befintliga data, testa 19 nya parametrar, som inte var definierade i förväg. Den analysen visar sig inte heller vara till fördel för det nya läkemedlet, förutom på fyra parametrar. Och i den finala rapporten presenteras dessa fyra som om de var primära endpoints hela tiden. Voilá!

Troligen utan att känna till begreppet, men lika troligt fullt medvetna om vad de gjorde, hittade författarna och företaget på begreppet outcome switching.

Detta är ett utmärkt exempel på när vetenskapen och forskningen inte alltid beter sig så som man vill att den ska. Men så är ju naturen. Nyckfull. Ibland förutsägbar. Men alltid med ett äss i rockärmen att dra fram vid behov.

Enligt en artikel i The Economist den 26 mars 2016 är outcome switching ett hett ämne just nu. Många fält inom medicinsk forskning, bland annat psykologi och cancer, genomgår vad de kallar en ”replication crisis”, när tidigare resultat inte går att upprepa i nya studier.

Både amerikanska och europeiska myndigheter har lyckligtvis uppmärksammat detta och skärpt kraven att studier ska registreras i förväg, med information om vad som ska undersökas och hur. Men efterlevnaden är inte så bra, två metaanalyser visar att 18-31 procent av studierna trots det ändrade sina primära endpoints under studiens gång.

För att verkligen göra något åt detta har några forskare vid Centre for Evidence-Based Medicine, vid Oxford University i Storbritannien, startat ett projekt som kallas COMPare.

De analyserade alla kliniska prövningar som publicerades mellan oktober 2015 och januari 2016 i fem av de mest prestigefyllda medicinska tidskrifterna som finns: New England Journal of Medicine, Journal of American Medical Association, The Lancet, Annals of Internal Medicine och BMJ, och letade efter bevis på outcome switching.

Av totalt 67 publicerade studier var 9 perfekta, medan de 58 övriga hade brister. Forskarna, med läkaren och kritikern Ben Goldacre i spetsen, skrev då brev till redaktörerna för respektive tidskrift. Av 58 utskickade brev har 7 publicerats i tidskriften, 16 refuserades medan 35 överhuvudtaget inte har besvarats.

Trots att tidskrifterna har antagit riktlinjer att de ska vara uppmärksamma på outcome switching och inte publicera studier där det skett, struntar de uppenbarligen i sina egna riktlinjer.

Det visar verkligen hur viktigt det är med en extern granskare som ligger på tidskrifterna, som i varje fall jag har trott att det går att lita på.

Nä, det får bli Bamse och Kamratposten till helgen.

Förresten, ta gärna 15 minuter och titta på detta TED-föredrag av Ben Goldacre där han i ett rasande tempo visar på mängden av dålig vetenskap och hur evidens kan påverkas.

Är det lättare att jobba nära tyskar och engelsmän än med norrmän och danskar? Eller skulle det finnas synergier i att utveckla mer samverkan i Norden?

I den svenska läkemedelsvärlden ser jag nästan bara två geografiska områden:

Den första är det egna landstinget. Här utvecklas egna system för patientinformation, vårdprocesser, och prissättning för inköp av läkemedel. Dessutom även hur man ser på att mäta och utvärdera uppföljning av behandlingsresultat.

Den andra regionen som finns är EU. I det europeiska systemet sker ett nära samarbete när det gäller regulatoriskt arbete: det europeiska läkemedelsverket EMA och myndigheternas samverkansorgan HMA, liksom även industrisamverkan via till exempel EFPIA, en av industrins europeiska branschföreningar.

I dag är det svårt och komplicerat att driva nationella frågor och processer. Ännu mer avlägset är att samverka mellan de nordiska grannländerna. Vad är problemet?

Tillsammans representerar de nordiska länderna cirka 25 miljoner invånare med många likheter. Generellt har vi en välutvecklad offentlig sjukvård och en hög nivå på medicinsk vetenskapliga institutioner. Vi har också till stora delar en gemensam värdegrund som är ett fundament för hur vi ser på tillgång till sjukvård – liksom ambitioner att vara kunniga på området.

Var för sig är vi små och lätta att marginalisera. Små patientpopulationer, ojämn fördelning av forskning, sjukvård och industri där vissa länder har globala huvudkontor, vissa har mer forskning och vissa mer pengar.

Trots att detta inte är en ny fråga hör jag sällan om konkreta aktiviteter för att knyta ihop de nordiska länderna, med undantag för industrin som verkar vara mer dynamisk och handlingskraftig.

En väl kartlagd population om 25 miljoner människor tillgänglig för kliniska prövningar och utvärdering av medicinsk behandling. Nära samarbeten mellan universitet och nationella center för medicinsk forskning. Och samarbete mellan de nationella kompetenta myndigheterna (jo, de heter faktiskt så på regulatoriskt språk) – för ökad effektivitet och nytta i hela den nordiska regionen.

Så, när den nya satsningen på kliniska prövningar nu sjösätts – bjud in våra grannländer att delta, praktiskt och konkret. När nya system implementeras för större möjligheter att koppla ihop patient- och kvalitetsregister – bjud in våra grannar. Och när vi ser över hur myndigheter ska skapa samhällsnytta på olika plan – låt oss göra det i dialog med våra grannar.

Det betyder inte att vi alltid måste komma fram till samma lösningar. Men genom att redan vid start av olika projekt bjuda in till medverkan kring bordet så ökar vi förutsättningarna för ett närmare samarbete.

Vinnaren i slutänden skulle vara patienten.

Vad är innebär det egentligen att visa intresse för farmaceuters kunskap och kompetens? Jag ställer mig den frågan eftersom jag fascineras lite grand av den återkommande rapporteringen kring pilotstudier, studier och utveckling av nya tjänster på apotek i Läkemedelsvärlden, Svensk farmaci och Dagens Apotek.

Den som läser detta får lätt intryck av att farmaceuters kompetens uppmärksammas mer och värderas högre i bland annat Norge, Danmark, Kanada och delar av Storbritannien än i Sverige. Då kan man lätt känna sig nertryckt och missförstådd.

Men nya tjänster på apotek är ju bara en sida av saken. Viktigare är hur man ser på farmaceuter i stort från vården. På bara några år har i Sverige nästan 400 farmaceuter anställts i hälso- och sjukvård, de flesta för att arbeta praktiskt med läkemedelsrelaterade frågor i vården inklusive klinisk farmaci. Många har anställts för att ta ansvar för att arbeta strategiskt med läkemedelsfrågor, inklusive utbildning, upphandling och styrning. Och då är alltså inte vårdens övertagande av sjukhusapotek medräknade!

Läkemedel och läkemedelslogistik ses mer och mer som en kärnverksamhet i vården och därmed efterfrågas också farmaceuter. Något liknande ser vi definitivt inte i till exempel Norge. Så vad är problemet? I vilket land ser man och tar del av och är villig att utveckla farmaceuters yrkesroller? Är verkligen Norge och en del andra länder ett sådant stort föredöme för farmaceuter? Eller är kanske Sverige ett föredöme för andra länder?

Att apoteksnära tjänster inte tar fart har många skäl. Omregleringen är relativt ny och inte fullständigt utvärderad. Men en del problem som kan lösas på apotek kan också lösas på andra sätt. Inom till exempel New Medicines Services i Storbritannien arbetar man på apotek mycket med rådgivning kring astma, hypertoni och diabetes. Men där finns inte i samma utsträckning tillgång till astmasköterskor, hypertonisköterskor och diabetessköterskor med direkt tillgång till patientjournal och möjlighet konsultera läkare direkt.

Ja, en farmaceut på apotek kan lösa andra problem än en sköterska kan göra i vården kring en patients läkemedelsbehandling. Men motsatsen gäller också, liksom att det finns en del överlappande möjliga uppgifter.

Min poäng här är att ska en särskild tjänst riktad mot en patientgrupp kunna etableras på apotek så behöver den byggas upp i en dialog med andra i läkemedelskedjan och särskilt då företrädare för de sjuksköterskor som lokalt har åtminstone delvis uppdrag som delvis överlappar med den tänkta tjänsten. Kostnadseffektiviteten för tjänsten bör också jämföras med alternativen, och inte med att inte göra något.

Det är de tjänster som en farmaceut på apotek kan göra med samma effekt till lägre kostnad än en sjuksköterska, eller någon annan, som kan vara aktuella att införa. Det räcker inte med att så som utvärderingarna ofta är upplagda bara visa att det är kostnadseffektivt för samhället jämfört med att inte göra något alls.

Ännu viktigare tycker jag dock det är att vi just nu missar en stor möjlighet. Genom att inte tillräckligt mycket lyfta och uppmärksamma det stora antalet farmaceuter som nu arbetar inom vården så för vi inte heller en helt nödvändig diskussion om hur den organisation i vården ska se ut som samordnar, utvecklar och utvärderar deras insatser samt naturligtvis också tar ansvar för deras individuella fortbildning.

Det behöver vi göra nu medan denna verksamhet är under utveckling och det finns möjlighet att påverka.

Apoteken och apoteksväsendet får lite för mycket skit ibland, tycker jag. Och ja, jag ska inte sticka under stol med att även jag, i olika former, har bidragit till kritiken. Därför är det på tiden att ge positiv feedback och beröm också.

Jag var i Malmö i helgen, en nära släkting ligger på sjukhus och ett speciellt medicintekniskt hjälpmedel hade tagit slut. Och det tillhandahålls heller inte på avdelningen (tyvärr, men det är en annan historia). Som grädde på moset trodde släktingen dessutom att allt var uthämtat på receptet och den speciella mottagningen som skrev ut hjälpmedlet på recept var stängt över helgen.

Till saken hör att hjälpmedlet är essentiellt. Det funkar inte utan detta hjälpmedel. Det blir knas. Punkt.

Jag hjälper till och kollar recepten. Nej, det är verkligen slut. Allt är uttaget.

Släktingen, som har rätt mycket skinn på näsan och vet vad hen vill, ringer själv till sjukhusapoteket. Får prata med en mycket hjälpsam person på apoteket, som snabbt förstår det bekymmersamma läget och kommer fram med ett förslag till lösning.

I stället för att stelbent hålla sig till regelverket lämnar hen ut två förpackningar av hjälpmedlet, mot löfte att släktingen kommer in med recept på måndag när mottagningen öppnat och det går att få nytt recept. Inga problem, säger min släkting och tackar för hjälpen.

En annan släkting hämtar ut hjälpmedlet på sjukhusapoteket och helgen räddas från knas.

Ett utmärk exempel på när flexibilitet och hjälpsamhet räddar situationen och betyder så mycket för den lilla människan. Även om regelverket kanske inte följdes exakt som det ska till hundra procent. Just där och då.

Jag vill tro att det alltid är så här; pragmatiskt, flexibelt och patientcentrerat. Och jag hoppas verkligen att detta är mer regel än undantag, att sätta patientens väl och ve före alla regler, praxis och blanketter.

För om det inte är så måste det till en ordentlig diskussion runt hur det kan bli bättre och lättare för apotekspersonal att vara mer flexibla och tumma på regelverket. Inte strunta i det, men töja på det för att underlätta för personen på andra sidan disken som är beroende av hjälpen. Kanske är det så att regelverket ska ses över, och kanske bör tolkningsutrymmet utökas på vissa punkter för att kunna uppnå detta? Eller så börjar vi med en professionell diskussion i fikarummen och över lunchen för att testa idéerna på varandra?

Ansvarsfrågan är naturligtvis en knäckfråga i sammanhanget som också måste diskuteras. Jag förstår att flexibiliteten ovan inte hade funnits där om det hade gällt ett narkotiskt läkemedel, självklart. Men om det handlar om hjälpmedel och läkemedel som är svåra att missbruka borde det inte vara något problem, så länge expedierande farmaceut är beredd att ta ansvaret för att tumma på regelverket.

Är du det?