Därför är ordens betydelse så viktig

    22 Sep 2016, kl 12:02
    8

    Mikael Hoffmann
    Läkare, chef för stiftelsen Nepi

    Om bloggen

    Här skriver våra gästbloggare regelbundet om ämnen som de funderat på och har tankar om. De åsikter som framförs är skribenternas egna.

    Ett ord betyder så mycket. Problemet är förstås om det betyder olika saker för olika individer – eller yrkesgrupper. Om ett ord betyder en sak inom farmaci och apoteksverksamhet och en annan i dagligt tal och kanske en tredje sak inom hälso- och sjukvård, hur ska vi då kunna förstå varandra? Hur ska vi då kunna undvika att missförstå varandra?? Hur ska vi då kunna finna gemensamma lösningar på gemensamma problem???

    Det ord, eller snarare term, jag tänker på just nu är ”läkemedelsrelaterade problem”, LRP. Enligt Socialstyrelsens termbank definieras LRP som ”händelse eller omständighet i samband med en persons användning av läkemedel som har medfört eller skulle kunna medföra att bästa möjliga hälsoutfall inte uppnås”. Det är många olika saker det. Socialstyrelsen förtydligar med att ”som LRP räknas bland annat otillräcklig behandlingseffekt, läkemedelsbiverkningar och praktiska svårigheter vid läkemedelsanvändning.”

    Ännu viktigare är kanske att enligt definitionen kan LRP vidare vara såväl potentiellt (skulle kunna påverka hälsoutfall) som manifest (har påverkat hälsoutfall). Men också att LRP kan observeras vid korrekt genomförd läkemedelsbehandling eller vara en följd av ett läkemedelshanteringsfel utan effekt på hälsoutfall.

    Det här är viktigt. Ett LRP är inte samma sak som att ett misstag begåtts i läkemedelskedjan. Det är inte heller något som behöver ha påverkat eller riskera att påverka en patients hälsa. Det kan till exempel vara att personal inom vården eller på apotek inte har tillräcklig information ifall den som beslutat om behandlingen haft full kunskap om patientens sjukdom och övrig behandling. Det kan också röra sig om medvetna självskadebeteenden och beroendeproblematik.

    En konsekvens är att alla upplevda problem kring respektive negativa konsekvenser av en läkemedelsbehandling – hur korrekt ordinerad och genomförd den än är och vilken den totala nyttan för patienten är – innebär ett LRP. Om en patient behandlas med cytostatika för att den potentiella nyttan av behandlingen i förväg mer än väl uppväger risken för en biverkan, till exempel benmärgspåverkan och infektionskänslighet, så innebär det att samma patient med förväntad positiv – kanske livräddande – effekt men med en kalkylerad biverkan har ett LRP. Trots att behandlingen är både evidensbaserad och på alla sätt korrekt genomförd.

    Det här är inte problematiskt så länge vi använder LRP enbart enligt definitionen. Men ordledet ”problem” väcker en massa andra associationer i dagligt tal. Ett problem borde ju vara förebyggbart, inte sant? Men det är inte alla, eller kanske inte ens de flesta LRP. Och att en expedierande farmaceut inte känner till om ordinerande läkare bedömt en läkemedelsinteraktion och hanterat detta med en doskorrigering eller uppföljning, det är ett LRP på ett apotek, men det är absolut inte ett LRP vare sig för läkaren som ordinerade eller för patienten.

    Riktigt problematiskt blir det när vi är otydliga med vad LRP i en studie står för och redovisar resultat som att till exempel nästan 30 procent av alla akuta inläggningar på medicinklinik ”beror på LRP” utan att kommentera det hela. En vanlig intuitiv tolkning blir då att dessa LRP beror på misstag i vårdkedjan, misstag som dessutom, eftersom de är just misstag, generellt kan undvikas.

    Just siffran 30 procent kommer nog från en Läkartidningsartikel 2008. I den redovisades en retrospektiv journalgranskning vid ett universitetssjukhus som handlägger svårt sjuka patienter i läkemedelstäta medicinska subspecialiteter utan gemensam patientjournal mellan olika sjukhus och primärvård. Denna visade att 29 procent, eller 135 av 459 inläggningar, hade en eller flera LRP som ”direkt orsakat eller starkt bidragit till inläggning”.

    Misstanke om läkemedelsbiverkning fanns hos 73 procent av de inlagda, en potentiellt kliniskt betydelsefull läkemedelsinteraktion hos 48 procent, bristande följsamhet och terapisvikt hos 30 procent samt missbruk eller läkemedelsintoxikation hos 16 procent.

    Det är viktigt att notera några saker kring studier som använder LRP:

    1. Fynden gäller inte generellt utan hos den patientgrupp som studerats i den typ av verksamhet det gäller.

    2. Identifierade LRP är inte alltid orsaken till en inläggning eller vårdskada, ibland är de bedömda som bidragande.

    3. Det görs ofta ingen skillnad mellan å ena sidan LRP som är en följd av helt korrekt ordinerad och genomförd behandling där det trots det uppstått biverkningar och informationsbrister och å andra sidan där det begåtts misstag av något slag.

    4. Det saknas ofta en analys av vilka LRP som var undvikbara.

    Min poäng är att det finns så stora problem i läkemedelskedjan att vi inte behöver överdriva eller missförstå begreppet LRP för att det ska vara motiverat att göra mycket mer än vi gör i dag för att få bättre kvalitet i läkemedelsanvändningen. Men om vi använder begreppet fel så beskriver vi storleksordningen på de olika problemen fel och då riskerar vi att prioritera våra insatser … just det, fel.

    8 Kommentarer

    Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

    1. Håller med om att det är bra att särskilja begreppen. Skulle gärna se att vi var tydligare med vad som är potentiella LRP och vad som faktiskt har hänt. Om det har hänt ett misstag som kunde undvikas, ska man istället då kalla det en avvikelse? För att på så sätt försöka få till bättre rutiner som gör att man kan försöka undvika samma misstag igen. Frågan är var gränsen går. Om man insätter kortisonpreparat, och behandlingstiden blir lång, men man sätter inte in osteoporosprofylax, är det då en avvikelse? Eller blir det en avvikelse endast om patienten får en fraktur? En del LRP är ju verkligen problem, att man inte kan öppna sin tablettburk, använda sin inhalator osv. Medan andra saker skulle jag hellre kalla läkemedelsoptimering. Dels för patientens skull, men kanske även för landstingets budget när man vill försöka använda läkemedel med samma effekt men med mindre kostnad.

    2. Tack Johan för reflektion.
      Hur vi än gör så bör vi i varje fall se till att vi använder termer på samma sätt genom hela läkemedelskedjan.
      ///
      Avvikelse finns inte definierad i Socialstyrelsens tarmbank. Däremot “avvikelsehantering”. Det står för “rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna.” Så en avvikelse är en negativ händelse eller ett tillbud (vilket inte behöver innebära patientskada men risk för patientsäkerhet). Har patienten kommit till skada är det en vårdskada.
      ///
      Avvikelse beskrivs också så här av Socialstyrelsen: “En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normal rutin och förväntade vårdförlopp. Det kan vara irriterande småstrul som tar tid från patientarbetet, ett tillbud med ett gånghjälpmedel eller en oväntad blödning vid en operation. I varje verksamhet ska det finnas en lokal anvisning om vilka typer av händelser som ska rapporteras som avvikelser.”
      ///
      Allra märkligast är det förstås att vi inte har avvikelsehanteringssystem som är organisationsöverskridande mellan vård och apotek eftersom avvikelsen kan identifieras på ett ställe men ha sin orsak på ett annat. Det är definitivt något som för länge sedan borde ha lyfts t ex i nationella läkemedelsstrategin, eller varför inte mer prosaiskt i direktkontakt mellan apoteksaktörer och landstingens patientsäkerhetsenheter?

    3. Om man ser på distriktsläkare så är de ofta marginaliserade i läkemedelsdebatten trots att de skriver ut kanske 90 % av läkemedlen. Samma sak gäller farmaceuterna trots att de hanterar 100 % av läkemedlen.Troligen har dessa två grupper så stort kunskapsområde, så de inte kan behärska det. Det är sjukhusläkare med snävare specialisering och färre läkemedel att hantera som driver debatterna.

      Felet kanske både med distriktsläkare och apotekare är att de inte specialiserat sig på en sjukdom utan försöker att kunna allt, som inte fungerar. Det krävs både djup och vidd för att förstå läkemedel på ett djupare plan.

      Läkemedelsrelaterade problem kan vara extremt komplexa och svåra t.ex läste om en läkemedelsbiverkan, men när man kollade noga hade bara 30 % denna biverkan egentligen trots alla verkade ha den.

      LRP kanske skulle heta LRP? för att markera osäkerheten. Om farmaceut klassat den aLRP? (a=apotek). Nu tycker jag att apoteken bör få en lista med viktiga LRP, som apoteken kan säkert identifiera på rätt sätt. Det är bättre än att producera LRP, som en kulspruta.

    4. En kort utvikning.
      Enligt eHälsomyndighetens statistik (Concise/Insikt) står vårdform primärvård för 50 % av expeditionerna, 51 % av DDD samt 26 % av kostnaderna för receptförskrivna läkemedel under årets första åtta månader.

    5. Där ser man sjukhusen har utökat mottagningsverksamheten och förskriver därmed mer läkemedel. På mindre sjukhus förr så skedde viss vårdcentralsförskrivning på sjukhuset. Antagligen för att fylla ut mottagningsverksamheten (en distriktsläkare berättade det för mig, när jag frågade varför medicinkliniken hanterade okomplicerad hypertoni typ en betablockerare – ville inte fråga med.klin om detta). Men det kan ju vara så att sjukdomarna är mer komplicerade idag och därför kräver mer kompetens eller att bristen på distriktsläkare gör att man flyttas till sjukhusen. Tycker annars själv att mottagningsverksamheten på sjukhus skall flyttas utanför sjukhus för att effektivisera den. En sjukhusläkare bör primärt fokusera på de inlagda och mer akutvård.

    6. Såg nyss detta autoreferat i Läkartidningen ang inläggningar på akutvårdsavdelning i Stockholm:
      “Nästan en femtedel av patienterna lades in i slutenvården helt eller delvis på grund av biverkningssymtom, och det bedömdes att en knapp fjärdedel hade kunnat förebyggas”
      Alltså kring var 20:e inläggning akut hade en biverkan som kunna förebyggas som orsakat eller bidragit till inläggningen. Sedan finns förstås underbehandlingar etc som också kan bidraga.
      http://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Nya-ron/2016/09/Lakemedelsbiverkningar-pa-akuten-ar-vanliga-men-rapporteras-inte/

    7. Ålder på patienten och antalet läkemedel hade betydelse. När det gäller evidensbaserad läkemedelsterapi, så talar man enbart om det för enstaka läkemedel. Polyfarmacin saknar bevisad effekt, vilket kanske tyder på att man skall hålla igen.´Fått intrycket att Japan är värst. Där kan man ge 7 olika likartade preparat för samma indikation, där en svensk läkare nöjer sig med ett.

    Lägg till ny kommentar

    Regler för kommentarer på Läkemedelsvärlden.se

    Kommentarerna förhandsgranskas inte. Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läkemedelsvärldens redaktion förbehåller sig rätten att stryka hela eller delar av inlägg som inte uppfyller våra regler. Läs mer här