Annons
Home 2004

Årlig arkivering 2004

SBU-rapporten ger nya riktlinjer för depressionsbehandling

Birgitta Gerne
-
0

SBU-rapporten är i ett världsperspektiv den största och mest fullständiga genomgång som har gjorts av den dokumentation som finns för behandling av depression. Rapporten kommer också att resultera i nya behandlingsrekommendationer. Nyligen anordnade Läkemedelsverket en workshop som inleder arbetet med de nya riktlinjerna.
? Målet är att de ska bli klara inom ett halvår, kanske snabbare ändå, säger överläkaren Björn Mårtensson vid Karolinska sjukhuset, som deltog i workshopen och även ingick i SBU-utredningen.

Utnyttjas bättre
En av slutsatserna i SBU-rapporten är att dagens behandling kan utnyttjas bättre. För att uppnå det tycker Björn Mårtensson att det är viktigt att läkarna verkligen följer upp effekten av insatt behandling.
? Skattningsskalor mäter inte allt. Patienten har kanske förbättrats när det gäller vissa symtom, men fungerar ändå inte socialt eller har inte en bra livskvalitet, säger han.
Vid uppföljning av olika patientgrupper visar det sig ofta att en stor andel av de som har ställts in på antidepressiv behandling inte är återställda utan bara halvbra efter något år. I läkemedelsstudier anger man ofta som mått på att patienten svarat på behandlingen att det skett en förbättring på 50 procent enligt en skattningsskala. Det betyder att om man från början varit svårt deprimerad är 50 procent bara halvbra och det är inte tillräckligt, menar Björn Mårtensson.
I rapporten konstateras att många, men inte alla studier, talar för att depressioner blivit vanligare samt att det huvudsakligen är de lindriga och måttliga depressionerna som ökat. I litteraturen har man inte hittat någon vetenskapligt accepterad förklaring till det.
Björn Mårtensson menar att ökningen kan beror på att fler söker vård idag och att tröskeln för att söka vård troligen har minskat.

? Frågan är om det är en reell ökning eller en förskjutning mellan grupperna lätta och svåra depressioner, säger han.

Ensidiga studier
En typ av viktiga studier som i princip saknas när det gäller antidepressiva läkemedel är vad man ska göra när det första läkemedlet inte fungerar.
? Där skulle vi behöva mycket mer studier och forskning, säger Björn Mårtensson.
Det finns väldigt många studier där man har jämfört läkemedel antingen sinsemellan eller med placebo. Många av dessa studier är inte särskilt bra och de återupprepas utan att ge ny information, menar han.
Något som överraskade i genomgången var att det fanns så många jämförande studier mellan läkemedel och psykoterapi. Det gäller dock bara lindriga och medelsvåra depressioner, för svåra depressioner saknas i stort sett jämförande studier.
? Man kan säga att det finns mycket fler jämförelser av antidepressiva mot psykoterapi än det finns studier på hur man ska göra om läkemedel inte fungerar, säger han.
Problemet är vem som ska finansiera sådana studier. Läkemedelsindustrin är inte intresserade av att göra studier kring de mer komplicerade andrahands- och tredjehandsvalen, påpekar han.

Läkemedlen likvärdiga
Det finns enligt rapporten inga bevis för att något visst preparat skulle ge generellt bättre effekt än de övriga vid lindriga och måttliga depressioner.
? De olika grupperna antidepressiva läkemedel skiljer sig kanske mer vad gäller biverkningsprofil än när det gäller effekt. Men generellt kan man ana att medel med en bredare angreppspunkt är bättre vid svårare depressioner, säger Björn Mårtensson.
Det finns inte heller stöd för att det lönar sig att byta från ett SSRI till ett annat.
? Det har däremot rapporterats av många kliniker att man kan få god effekt av ett byte och riktigt vad det beror på vet man inte, säger han.
En trolig orsak är att nedbrytningen är olika även om medlen har samma effekt. Då kan ett byte ge andra halter av läkemedlet i blodet.
En annan för läkemedelsbehandlingen viktig slutsats i rapporten är att det finns stöd för att man bör behandla längre med antidepressiva läkemedel än man gör idag. Behandlingen måste fortsätta i minst sex månader efter det att symtomen har försvunnit, annars ökar risken för att återinsjukna.

Mikroskopisk kolit vanlig men okänd sjukdom

Birgitta Gerne
-
0

Mikroskopisk kolit är en inflammatorisk tarmsjukdom som finns i två varianter, lymfocytär kolit och kollagen kolit. Sjukdomarna har hittills fört en ganska anonym tillvaro.
Martin Olesen vid Universitetssjukhuset i Örebro har nyligt lagt fram en avhandling där han kartlagt sjukdomarna. Typiska symtom för de drabbade är diarréer som kan vara i många månader, ibland år. De två typerna av sjukdomen ger likartade symtom, men ser olika ut i mikroskopet. Kollagen kolit upptäcktes i mitten av 1970-talet och lymfocytär kolit fick sitt namn först 1989.

Lätt att förväxla
Sjukdomarna förväxlas ofta med IBS (irritable bowel syndrome) och en del av patienterna med IBS har troligen mikroskopisk kolit, menar Martin Olesen. För att ställa diagnosen måste man ta vävnadsprov från tarmen.
? Det är först vid analys av vävnadsproverna som man kan se att det är en inflammation. För blotta ögat ser slemhinnan ofta helt normal ut, säger han.
Martin Olesens avhandling visar att cirka tio procent av alla som har undersökts på grund av diarréer har sjukdomen. Hos de som är över 70 år ökar det till 20 procent. Det betyder att mikroskopisk kolit är lika vanligt som ulcerös kolit. Sjukdomen drabbar främst kvinnor i övre medelåldern.
Orsakerna till sjukdomen är troligen många, man har sett tecken på att den kan orsakas av en infektion samt att ärftlighet har betydelse. Hos en tiondel av patienterna med lymfocytär kolit finns misstankar om att läkemedel som satts in som behandling för någon annan sjukdom har orsakat insjuknandet.

Flera läkemedel misstänks
En hel rad läkemedel misstänker kunna utlösa sjukdomen. Hittills har totalt 16 läkemedel förknippats med lymfocytär kolit; det mest rapporterade är tiklopidin. I Martin Olesens undersökning förekom dessutom lansoprazol, karbamazepin, sertralin och paroxetin.
Symtomen har kommit efter fem dagar till fyra månader och en del, men inte alla, blir bra när de slutar med läkemedlet.
Kopplingen har bekräftats genom provokationsförsök. Patienterna har fått både symtom samt förändringar i slemhinnan när läkemedlet har återinsatts.

Det finns ingen gemensam verkningsmekanism för dessa läkemedel. Många har diarré som en vanlig biverkan, för tiklopidin är det 20 procent som får diarré.
? Man kan undra hur många av dessa som egentligen har en inflammation i tarmen, påpekar Martin Olesen.
? Jag misstänker starkt att man inte har gjort så stora utredningar när det gäller diarrébiverkningar. Patienterna är knappast koloskoperade innan läkemedlen registrerades.
Han påpekar att det dessutom kan finnas en underskattning av antalet läkemedelsutlösta fall i och med att både NSAID och protonpumpshämmare är tillgängliga utan recept.

Viktigt med diagnos
Martin Olesen tror att många går omkring med sjukdomen utan att veta om det. Av de patienter som diagnostiserades för kollagen kolit för tio år sedan hade många gått i tio till tjugo år med diarréproblem utan att få en diagnos.
Kortikosteroider, såväl prednisolon som budesonid, kan hjälpa över 80 procent av patienterna och de kan bli av med besvären på någon vecka.
? Det är alltså väldigt viktigt att få reda på att man har sjukdomen för att kunna få rätt behandling, säger han.

En ny teori är att läkemedel som minskar produktionen av kväveoxid i tarmen kan hjälpa patienter med mikroskopisk kolit. Vid undersökningar har Martin Olesen och medarbetare funnit en ökad produktion av kväveoxid i tarmen vid båda typerna av sjukdomen. De har också kunnat visa ett samband mellan sjukdomsaktivitet och koncentration av kväveoxid vilket har bekräftats av ett behandlingsförsök på en liten grupp patienter.

Kvinnor med behandlad bröstcancer bör inte få HRT

Birgitta Gerne
-
0

Hormonersättning (HRT) ges ibland till kvinnor med klimakteriebesvär som behandlats för bröstcancer trots att behandlingen är kontraindicerad på grund av risk för tumöråterfall. Det beror på att dessa kvinnor kan drabbas av svåra klimakteriesymtom, antingen på grund av naturligt klimakterium eller till följd av sin behandling. Dessutom har kvinnor med bröstcancer idag en högre överlevnad vilket gjort behandlingen till en viktig klinisk fråga.
Hittills har det inte funnits data som bekräftar den ökade risken, och därför startades studier i Sverige och i flera andra länder under 1990-talet för att undersöka sambandet. I dessa studier randomiserades kvinnor som behandlats för bröstcancer i tidigt stadium till att få antingen HRT eller ingen behandling.
Två nya studier i Sverige, som sedan 1997 undersökt drygt 800 patienter, har nu i en gemensam analys visat en ökad risk för tumöråterfall för kvinnor som fått HRT. Vid separata preliminära analyser av de två studierna noterades i den största studien, Habits, en ökad risk som grundas på att 26 patienter med HRT drabbades av tumöråterfall jämfört med åtta för patienter utan HRT. Studien var ursprungligen planerad att inkludera minst 1 300 kvinnor som skulle följas i fem år men stoppades den 17 december förra året efter bara två år.
Så snart detta analysresultat blev klart beslöts att alla studier med HRT till kvinnor med tidigare bröstcancer i Sverige skulle avbrytas.
Habits, som publicerades i Lancet (2004;363:453-55), är bara en i raden av flera hormonstudier som stoppats i förtid. Den stora WHI-studien på 16 608 kvinnor visade att risken översteg fördelarna vid användning av HRT. Beroende på att kvinnor med bröstcancer redan har en högre risk för stroke, hjärtkärlsjukdom och troligen demens är de särskilt sårbara för den ökade risken som hormonbehandling ger, hävdas i en kommentar i samma nummer av Lancet.

Upptag via nässlemhinnan underlättas med polymer

Birgitta Gerne
-
0

Det finns ett trettiotal läkemedel som ges nasalt i Sverige, de flesta är förkylnings- och allergipreparat som utövar sin effekt lokalt i näshålan. Ett tiotal verkar dock på andra ställen i kroppen. Anledningarna till att inte ge dessa som tabletter varierar. Behandling av sjukdomar som påverkar hjärnan innebär speciella problem eftersom hjärnan skyddas av blodhjärnbarriären.
Existerande läkemedel som är avsedda att ge effekt i hjärnan uppfyller de krav på fettlöslighet och molekylstorlek som ställs för att de ska ta sig genom barriären. Med nya metoder som kan ?lura? barriären skulle fler läkemedel kunna verka direkt i hjärnan.
Björn Jansson, institutionen för farmaci vid BMC, Uppsala universitet har i experiment med försöksdjur visat att en del ämnen, exempelvis dopamin, kan förflyttas direkt från näshålan till hjärnan via luktnerverna.
Han har även åskådliggjort transporten visuellt med fluoresceinmärkt dextran hos råtta. Björn Jansson undersökte därefter hur upptaget förändrades när dextranet formulerades med gellangummi, som bildar en gel i kontakt med nässlemhinnan.
? Gelen gör att substansen ligger kvar längre så att den hinner utöva sin effekt, säger Björn Jansson.
Med vanliga vattenlösningar kommer läkemedlet endast i kontakt med nässlemhinnan under kort tid, eftersom det finns ett försvarssystem som bygger på att flimmerhår transporterar bort främmande ämnen.
? Mycket tyder på att principen kan fungera även hos människa, säger Björn Jansson.
Det finns dock en risk att få för höga koncentrationer i luktloben och ganska låga i resten av hjärnan, påpekar han.

Steroider ökade ej frakturrisk

Birgitta Gerne
-
0

Det är känt att personer som använder orala steroider under lång tid får en ökad risk för frakturer. Nu har kanadensiska forskare visat att äldre patienter som använder inhalerade steroider i rekommenderad dos inte fick någon ökad risk för benbrott. Vid högre doser fanns det dock en ökad risk att bryta armen.
I studien identifierade forskarna 3326 nya lårbensbrott och 6298 armfrakturer under perioden. Åldern var i genomsnitt 81 år.
Det var ingen skillnad i antalet frakturer mellan de som använt respektive inte använt steroider. Andelen armfrakturer ökade dock med tolv procent för varje ökning av dosen med 1000 mikrogram.

Nice rekommenderar inte tiazider och betablockerare i kombination

Läkemedelsvärlden
-
0

Det har Nice kommit fram till i en utvärdering av sju hypertonistudier med 70 000 patienter. Professor James Mason vid University of Newcastle upon Tyne, som ledde utvärderingen, säger att risken är liten men mätbar.

? I studier med många patienter är det lätt att hitta olika samband, säger han till Läkemedelsvärlden.

? Om man tittar på 500 patienter som får kombinationen i ett år är det en extra patient som utvecklar diabetes i den gruppen jämfört med dem som inte får kombinationen.

Däremot menar Nice att patienter som redan står på behandling med betablockad och tiazider inte ska oroa sig. Men i väntan på de nya behandlingsriktlinjerna, ?Hypertension in primary care?, bör nya patienter som precis har diagnosticerats med hypertoni inte få denna behandling.

Klart i juni

Nice håller som bäst på med den sista utvärderingen av de nya riktlinjerna som beräknas vara helt klara i juni 2004. Som en del av detta arbete har Nice bett ledande medicinska experter att gå igenom vetenskapen kring de vanligen använda läkemedlen vid hypertoni.

? Människor som redan har haft en stroke eller hjärtinfarkt behöver inte oroa sig eftersom fördelarna klart överväger riskerna för dem, säger James Mason.

? Men för andra patienter är fördelen ganska liten och risken för diabetes är av samma storlek. Det finns andra läkemedel, fortsätter han.

James Mason menar att man kan starta på antingen tiazid eller betablockad och sen gå vidare till antingen ACE-hämmare eller AII-antagonist respektive kalciumantagonist.

? Det är enbart i tredje eller fjärde hand man ska kombinera tiazid och betablockad, eller skicka vidare patienten till en specialist, avslutar James Mason.

Beror av dos och preparat

Peter Nilsson är ledamot av Svenska Hypertonisällskapet och håller med om att risken existerar om man kombinerar dessa läkemedel som startterapi men att risken är liten.

? Det anknyter till en debatt vi haft i Sverige de senaste femton åren där framför allt Uppsalagruppen med Hans Lithell kunnat visa att metabola störningar och sänkt insulinkänslighet blir följden av behandling med dessa medel.

Själv tror Peter Nilsson att det är dos- och preparatberoende.

? Vissa riskpatienter, med fetma, nedsatt glukostolerans, och stark diabeteshereditet, bör inte ha denna kombinationbehandling, speciellt inte i höga doser som primärpreventiv hypertonibehandling.

Alternativ att föredra

Curt Furberg är professor vid Department of Public Health Sciences vid Wake Forest University i Nortc Carolina i USA. Han menar att andra alternativ kan vara att föredra vid okomplicerad hypertoni.

? Om kaliumnivån hålls normal under tiazidbehandling minskas eller förebyggs risken för utveckling av diabetes. Hos hypertoniker med ökad risk att utveckla diabetes kan man tidigt ge tillägg av kalium eller ett kaliumsparande diuretikum.

Han anser vidare att tillägg av ACE-hämmare motverkar de ofördelaktiga metabola effekterna av tiazider. Till exempel minskar tiazider kaliumnivån medan ACE-hämmare ökar den.

? Dessutom är kombinationen tiazid och ACE-hämmare mycket effektiv för att sänka blodtrycket. Om patienter med okomplicerad hypertoni inte kan kontrolleras med tiazid som monoterapi finns det således flera goda skäl att addera en ACE-hämmare i stället för en beta-blockerare hos patienter med ökad risk att utveckla diabetes, säger Curt Furberg till Läkemedelsvärlden.

Pfizer bygger huvudkontor för 700 miljoner

Läkemedelsvärlden
-
0

Lars Gunneflo, vd för Pfizers marknadsbolag, vill att det nya kontoret ska utgöra en naturlig mötesplats för vårdens aktörer.

? Vi bygger ett kontor som ska präglas av öppenhet, kommunikation och innovationskraft. Kontoret ska inbjuda till både interna och externa möten, säger han i ett pressmeddelande.

Företaget är det första som etablerar sig i den så kallade vetenskapsparken i Silverdal.

Pfizers nuvarande huvudkontor i Täby är sedan fusionen med Pharmacia trångbott. Marknadsbolaget blev i stora drag dubbelt så stort i och med sammanslagningen och byggnaden är för närvarande försedd med två tillbyggda "paviljonger".

Granskning av dödsfall gör vården säkrare

Ingert Nilsson
-
0

Hälso- och sjukvård är inte sällan en riskfylld verksamhet konstaterar Socialstyrelsen i sin nyligen publicerade rapport Patientsäkerhet och patientarbete.

I rapporten har man listat de allvarligaste riskmomenten. På första plats ligger brister i läkemedelshanteringen. Minst ett par tusen dödsfall om året kan delvis eller helt förklaras med brister inom vården enligt rapporten.

Läkemedel vanlig risk

I rapporten hänvisar man till studier som visat att 10-15 procent av vårdtillfällena för äldre vid medicin/geriatrikkliniker kan hänföras till att läkemedelsbehandlingen inte fungerat som den var avsedd och att patienten därför behövt sjukvård.

I ett projekt som Socialstyrelsen genomförde för ett par år sedan vid några sjukhuskliniker beräknades cirka 20 procent av inrapporterade ?missar? kunna sättas i samband med hanteringen av läkemedel.

En försvarlig del av lex Maria-anmälningarna rör också läkemedel. Närmare 15 procent, cirka 150 ärenden årligen, rör någon typ av förväxling i samband med läkemedel.
Av de dryga 3 000 anmälningarna till Läkemedelsverkets biverkningsregister rör cirka 350 dödsfall där läkemedel angetts som möjlig orsak.

? När vi tittar på avvikelserapporteringen inom sjukvården är brister eller missar i läkemedelshanteringen en mycket vanlig anledning, säger Ingmar Ihse, chefsöverläkare vid Lunds universitetssjukhus.

Universitetssjukhuset i Lund är det enda sjukhus som börjat följa upp alla dödsfall som inträffar på sjukhuset.

Av de 560 journaler som Ingmar Ihse fick in förra året hade läkarna i 13 fall angivit felmedicinering som ett möjligt skäl till dödsfallet. Granskningen av journalerna är ett led i att just höja patientsäkerheten.

? I majoriteten av fallen rör det svårt sjuka patienter, där man till exempel diskuterat med såväl patient som anhöriga om att till exempel sätta in cytostatika och att patienten som en komplikation till behandlingen drabbas av en infektion som leder till att dödsfallet inträffar något tidigare än det kanske annars skulle ha gjort.

Rohypnol avregistrerat men inte flunitrazepam

Ingert Nilsson
-
0

I början av 90-talet sålde Roche flunitrazepam för drygt 28 miljoner i Sverige. Nu är försäljningen i princip utraderad.
Förra året var den totala försäljningen av flunitrazepam till Apoteket på knappa åtta miljoner och då stod generikaföretagen för närmare 90 procent av försäljningen.

Det, och inte den sedan några år intensiva debatten om flunitrazepams illegala användning är orsaken till avregistreringen, säger Anna Lena Boucht på företaget.

På den illegala marknaden fortsätter flunitrazepam att vara en ?stor? produkt. Redan har tullen i år beslagtagit mer av medlet än under förra året.

Insmugglingen minskade förra året sedan Roche dragit in tillverkningstillståndet för ett företag i Ryssland. Men nu har smugglarna funnit en ny leverantör.

Fyra beslut av LFN prövas av Länsrätten

Ingert Nilsson
-
0

Ett av dessa överklaganden, Concerta, har dragits tillbaka sedan LFN ändrat sig och beslutat om subvention.

För närvarande ligger fyra ärenden hos Länsrätten i Stockholm.
Både Pfizer och Lilly har överklagat beslutet att deras respektive impotensmediciner, Cialis och Viagra inte godkänts för subvention. Organon har överklagat att p-pillret Cerazette fått nej och Wyeth att man fått avslag på sitt hormonersättningsmedel Totelle.

? Vi vill att Länsrätten tar ställning till om LFN gjort rätt när man jämfört Totelle med de gamla preparaten, säger Christina Astrén Eriksson på Wyeth Lederle.

? Vi anser att man bör få ta ut ett högre pris om man utvecklar till exempel beredningsformer.

Under våren kommer de fyra överklagandena att prövas.

Cisaprid avregistreras på grund av EU:s krav på registrering

Ingert Nilsson
-
0

Cisaprid som ges till patienter med akut och störd rörelseaktivitet i magtarmkanalen har visat sig kunna orsaka sällsynta men allvarliga hjärtarytmier, som orsakat dödsfall.

Sommaren 2002 villkorade EU-kommissionen fortsatt försäljning av läkemedlet.
Villkoren innebar att företaget skulle genomföra ett antal säkerhetsstudier och registrera alla patienter som fick läkemedlet förskrivet.

Det var första gången som CPMP på grund av en säkerhetsdiskussion beslutade begränsa användningen med villkor.

I Sverige beslutade Läkemedelsverket att medlet enbart skulle få förskrivas på licens tills företaget kunde uppfylla uppföljningskraven.

Men nu har alltså företaget istället beslutat att avregistrera läkemedlet.

? Cisaprid kommer under våren att avregistreras globalt, säger Johan Järte, medicinskt ansvarig på Janssen-Cilag i Sverige.

Blev för krångligt

Skälet är den säkerhetsdiskussion man haft med myndigheter i de olika länderna.

? Det blev helt enkelt för krångligt, vi kom inte överens och då beslutade företaget centralt om avregistrering i stället.

? Personligen tror jag att både företag och myndigheter gick miste om en erfarenhet vi hade kunnat ha nytta av. Men det blev svårt att uppfylla villkoren eftersom det är ett läkemedel som registrerats på nationell basis i hela världen och därmed har olika indikationstexter och nästan olika användningsområden, säger Johan Järte.

Eftersom det inte fanns en gemensam indikation i olika länder blev det svårt att översätta EU:s krav på alla enskilda länder.

Cirka 1 000 svenskar får idag cisaprid på licens.

Omotiverad mångdubbling av förskrivningen

Läkemedelsvärlden
-
0

När SSRI-läkemedlen introducerades i början av 1990-talet fick både sjukdom och behandling ett enormt massmedialt utrymme. Företagen såg en stor potential och förskrivningen 1992-2002 steg med runt sexhundra procent. 2002 såldes det antidepressiva läkemedel för cirka 1,6 miljarder kronor.

? Eftersom det finns många människor som är deprimerade, känner nedstämdhet eller ångest, blev det ett kalasläge för industrin som har utnyttjat situationen effektivt, säger Stig Andersson.

Han är pensionerad distriktsläkare i Säffle och disputerade i november på en avhandling rörande allmänläkares uppfattningar av depressiva sjukdomar.

Stig Andersson ser två anledningar till den enorma ökningen ? allmänläkare träffar många patienter och förskriver cirka 70 procent av alla antidepressiva läkemedel, samt industrins marknadsföring.

? Eftersom allmänläkarna träffar många patienter skriver de ut mycket läkemedel. Samtidigt utsätts de för ett enormt tryck från läkemedelsföretagen som vill sälja sina läkemedel. Industrin erbjuder snabb och effektiv lösning på symtomen, vilket skapar efterfrågan.

? Det är utan tvekan så att marknaden skapar storsäljare. Se bara på SSRI-preparaten och protonpumpshämmarna. Trots att andra preparatgrupper har lika stark vetenskaplig dokumentation, till exempel ACE-hämmare, har de inte slagit igenom på samma sätt.

Säger si men gör så

Samhället är annorlunda i dag än för bara femton år sedan. Det går snabbare, vi ska vara ständigt friska och högpresterande, lyckliga och framgångsrika. Normala variationer i humör och sinnesläge ses alltmer som sjukdomar som ska behandlas. Vi eftersträvar snabba utvägar där vägen till farmakologisk behandling blir allt kortare.

Stig Andersson menar att tre tydliga parametrar styr förskrivningen av antidepressiva läkemedel. Det är patientens egen inställning till läkemedel, den utbildning och information som läkarna får, framför allt från industrin, samt läkarens egen erfarenhet, både yrkeserfarenhet och livserfarenhet. Den sistnämnda förvånade Stig Andersson.

? Det är motsägelsefullt. Om det stämmer skulle man inte förändra sitt beteende så snabbt som den sexfaldiga förskrivningsökningen har varit på tio år. Då skulle man fortsätta att göra som man alltid hade gjort. De säger en sak men gör en annan.

Samtidigt kunde han i avhandlingen konstatera att läkare påverkas av terapitraditioner, både hos andra läkare och hos allmänheten i området där läkaren är verksam. Men jämfört med de egna erfarenheterna ansågs påverkan från vetenskaplig litteratur, kurser, kollegor och läkemedelsföretag vara mindre.

Stig Andersson fastslår också att de läkare som har en uppfattning om hög effekt hos läkemedlen skriver ut mycket läkemedel, att stor betoning på egen erfarenhet var förknippat med hög förskrivning, likaså ett högt deltagande i industrins arrangemang.

? Trots det har allmänläkaren generellt ett kritiskt sinnelag till industrin och arbetar för att hjälpa patienten på bästa sätt. Men visst påverkas de av industrin. Annars skulle ju inte industrin fortsätta, säger Stig Andersson.

Tar lång tid

Nyligen konstaterade SBU i sin rapport Behandling av depressionssjukdomar att den effektiva behandlingen som finns inte utnyttjas fullt ut. Vården måste ha ambitionen att patienten ska bli fullt återställd. I dag saknar många läkare en strategi för hur behandling och uppföljning ska gå till.

Enligt Stig Andersson är framgångsrik behandling av depression även en organisatorisk fråga. Man måste anamma arbetssätt från andra discipliner, enligt diabetesmottagningarnas modell, och inse att framgångsrik depressionsbehandling är ett åtagande över lång tid.

? Läkare, sköterska, psykiatrin och patienten måste samarbeta. Men det förutsätter en bra fungerande läkarkontakt.

SBU konstaterar också att då läkemedel används måste de tas i rätt dos och tillräckligt länge, minst sex månader efter det att patienten blivit symtomfri. En av tre kommer att avbryta sin behandling på grund av utebliven effekt eller biverkningar.

Florerar ett tyckande

Många människor blir hjälpta av behandlingen, men samtidigt ställer sig allt fler frågan om den stora ökningen är motiverad. Lena Westin på Konsumentinstitutet Kilen anser det inte, vilket också framgick på en hearing som Kilen anordnade i maj 2003.

? Ökningen är inte motiverad. Det finns inget gemensamt kunskapsläge utan det florerar ett tyckande, man tror att det är på ett visst sätt.

Hon anser att läkemedelsföretagen, genom sin marknadsföring, bär ansvaret för den stora ökningen.

? Det har varit en nyskapande marknadsföring av både sjukdom och behandling till både allmänhet och läkare.

Samtidigt tycker Lena Westin att det är en kulturell fråga eftersom vi i dagens samhälle vill ha snabba lösningar till våra problem. Där skulle läkaren kunna ha en bromsande effekt, tycker hon.

? De borde vara mer kritiska och lära sig mer om de nya läkemedlen. Det går för snabbt att introducera nya preparat i dag.

Stig Andersson anser inte heller att ökningen är motiverad utifrån kunskapsläget.

? De som får mest antidepressiva läkemedel är de äldre som har sämst kontroll över sina läkemedel. I vissa län är det upp till 20 procent av de äldre som får det och uppföljningen är otillfredsställande.

Anamnes är behandling

I sin avhandling har Stig Andersson alltså kommit fram till att allmänläkare i stor utsträckning litar till sina egna erfarenheter när man utformar sitt arbetssätt med deprimerade patienter. Han menar att de värderar den typen av kunskap högre jämfört med vetenskaplig kunskap.

? Kunskapen om depressionsbehandling är generellt sett god men ojämn.

Men han tycker att många läkare alltför lätt skriver ut ett recept.

? Man underskattar ofta sin egen förmåga att stötta och hjälpa patienten utan att ta till hjälp från psykolog, terapi eller läkemedel.

Enligt Stig Andersson räcker det för många att få någon att prata med, någon som lyssnar. Till en början måste man identifiera problemet och ta upp det.

? Det finns ett uttryck som stämmer bra, ?anamnes är behandling?.

Lena Westin håller med.

? Många som ringer oss på Kilen säger ?jag fick bara läkemedel, ingen att prata med?. När de ringer oss är det första gången som någon verkligen lyssnar på dem.

På patientens villkor

Det som oroar Stig Andersson är att industrin har ett stort övertag när det gäller allmänläkares kunskapsinhämtning och uppfattningar om behandling. Där måste sjukvårdshuvudmännen och professionen ta ett större ansvar när det gäller den egna vidareutbildningen.

? Professionen måste också vara mer kritisk mot den information och marknadsföring som industrin kommer med.

Lena Westin tror att en bättring är på väg.

? Människor i allmänhet håller på att vakna och inser att de själva måste ta ett visst ansvar. Det viktiga är att få till en bättre användning på konsumentens behov och villkor, inte på doktorns eller industrins.

Lundbecks annonsering haltade

Läkemedelsvärlden
-
0

Staffan Svensson, doktorand i klinisk farmakologi vid Göteborgs universitet, har tillsammans med Peter Mansfield vid Healthy Skepticism granskat Lundbecks inledande annonsering för Cipralex (escitalopram).

? Deras påståenden i annonserna för Cipralex är kategoriska och har inte stöd i de vetenskapliga studierna. De tar till exempel inte hänsyn till att patienter fallit bort ur studierna och de gör märkliga post hoc- och subgruppsanalyser med ett okänt antal patienter.

De inledande annonserna under hösten 2002 och våren 2003 för Cipralex har också anmälts till industrins egna granskningsorgan IGM och NBL.

Staffan Svensson nämner också att påståenden i annonserna grundas på sekundära effektparametrar, på studier som inte är analyserade enligt modellen intention-to-treat och godtyckligt definierade subgrupper. Han anser också att de granskade studierna lider av ett antal metodologiska fel och brister som gör att annonsernas påståenden inte har stöd.

? Studierna är bara delvis publicerade. Dessutom är blindning och randomisering inte helt tydligt beskrivna, säger han.

Även i andra sammanhang har Lundbecks påståenden och marknadsföring av Cipralex mötts av kritik. I Läkemedelsvärlden 9/02 kritiserades företagets bristande dokumentation av Rolf Håkansson, professor i klinisk farmakologi vid Lunds universitet:

? De statistiska analyser från publicerade studier som gjorts av de svenska och danska läkemedelsmyndigheterna visar inte på någon skillnad i effekt, sa Rolf Håkansson i augusti 2002.

?Vad innebär bättre??

Anledningen till Lundbecks agerande är klart för Staffan Svensson.

? De vill hålla skenet uppe och behöver ersätta guldkalven Cipramil när patentet gått ut. Aktieägarna måste bli nöjda, säger han och ser en tydlig koppling till Astrazenecas agerande när Nexium lanserades 2000.

Staffan Svensson tycker dock att Lundbeck har lugnat ner sig på senare tid, allt eftersom bättre studier har publicerats. Men han vill på inga vis frånta läkarna något ansvar.

? Läkare måste se mer till Läkemedelsverkets rekommendationer och vara mer kritiska till industrins påståenden och till exempel ställa sig frågan ?Vad innebär bättre??.

Som exempel tar han den i annonserna använda skalan för att mäta depression, MADRS. Den går från 0 till 60, där 0 motsvarar ingen depression medan 60 motsvarar full depression. Skalan är också konstruerad för att vara känslig för förändringar.

? I annonserna redovisas en skillnad i MADRS på 1-2 poäng. Det blir en statistiskt signifikant skillnad men inget talar för att det motsvaras av någon kliniskt signifikant skillnad, säger Staffan Svensson.

Innan Staffan Svensson fått den aktuella artikeln publicerad i tidskriften Psychotherapy and Psychosomatics har Lundbeck tagit fram nya studier som på ett bättre sätt visar att Cipralex är bättre än citalopram (Cipramil).

? Skillnaden i effekt är ändå så liten att man ska använda Cipramil. Det är inte värt den extra kostnaden att använda Cipralex.

?Det stämmer inte?

Hans Eriksson är medicinsk chef på Lundbeck. Han tillbakavisar Staffan Svenssons kritik.

? I artikeln antyder de metodologiska fel och brister. Det stämmer inte. Samtliga studier är gjorda enligt god klinisk praxis och är godkända av både etiska kommittéer och läkemedelsverk i olika länder.

Han anser också att den lilla statistiskt signifikanta skillnaden motsvaras av en kliniskt signifikant skillnad.

? 2-3 poängs skillnad på MADRS-skalan brukar klassas som kliniskt signifikant. Även små förbättringar i skalan har alltså en klinisk effekt.

I dag finns bättre farmakologiska data än när escitalopram lanserades. Hans Eriksson menar att Cipralex även hälsoekonomiskt är bättre än citalopram.

? Även om man skulle ge bort generiskt citalopram är Cipralex hälsoekonomiskt bättre, eftersom fler patienter svarar på behandlingen. Det visade en poster som presenterades på Riksstämman i höstas, säger Hans Eriksson.

Den 9 februari kostade enligt Läkemedelsförmånsnämnden en förpackning om 98 tabletter 10 mg parallellimporterat Cipralex 766 kr på apoteket. Motsvarande från Lundbeck kostade 777 kronor. Samma dag kostade motsvarande förpackning generiskt citalopram från CNS Pharma 97 kr.

Parallellimport till Sverige sparade bara 34 miljoner

Ingert Nilsson
-
0

Forskarna har studerat sex EU-länders parallellimport av 19 olika läkemedel. För Sveriges del har försäkringssystemet gjort en besparing på cirka 34 miljoner kronor 2002 vilket är lite drygt en procent av hela parallellhandelsmarknaden.

Vinsten för importörerna beräknas samma år till cirka 170 miljoner kronor.

Forskarna hävdar att man knappast funnit någon priskonkurrens mellan de parallellimporterande företagen och de nationellt fastställda priserna i de olika länderna.
För Sveriges del låg till exempel priset på de parallellimporterade medlen bara i snitt drygt två procent lägre än de direktimporterade läkemedlen.

? Att besparingen idag inte är så stor kan säkert stämma, säger Ulf Persson vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, IHE.

Men att parallellimporten inte lett till priskonkurrens stämmer inte, menar han. När IHE för något år sedan gjorde en ekonomisk analys av parallellhandeln till Sverige kom man fram till att den sänkt kostnaderna för vissa läkemedel betydligt.

De studerade till exempel hur den, när den introducerades till Sverige 1997, påverkade prissättningen av magsårsmedel och beräknade att kostnaderna skulle ha varit cirka 188 miljoner kronor högre årligen utan parallellhandel.

? Men på längre sikt kan man inte få ut de stora sänkningar som vi såg de första åren, utan det blir små skvättar här och där. Å andra sidan är det svårt att sia om hur förloppet hade sett ut om parallellhandeln inte funnits. Vad hade vi då haft för priser?

Kärt barn får många produktnamn

Ingert Nilsson
-
0

När Astrazeneca och Lundbeck förra året fick Nexium och Cipralex godkända fick de samtidigt samma läkemedel godkända under några namn till. Esomeprazol godkändes också under namnen Axiago, Refexxin och Esopral, medan Lundbecks escitalopram också godkändes med namnen Entact, Pretive, Prilect, Resact och Rezelec.

Över 100 ansökningar

Duplikatansökningarna, i princip fotostatkopior, var förra året 107 stycken, tre år tidigare var de 36 stycken. Cirka 10 procent gäller duplikat på nya substanser, resten är duplikat på ett generika.

Bakgrunden till ansökningarna är flera.

? Ofta används duplikaten
inte i Sverige, säger Marianne Lövehagen på Läkemedelsindustriföreningen.

? Men om Sverige är referensland och man har tänkt överlåta försäljningen av duplikatet till ett annat försäljningsföretag måste det också vara godkänt i referenslandet.

Det finns inte heller något som hindrar det innovativa företaget från att sälja preparatet under huvudnamnet, medan andra företag, med samarbetsavtal, säljer under duplikatnamnet på samma marknad.

Man får som Anders Ljungbeck på generikaföretaget Ratiopharm beskriver ?ett större tryck på försäljningen?.

Vissa företag har specialiserat sig på att göra duplikatansökningar för att sälja färdiga godkännanden till försäljningsföretag. Det tyska företaget STADA har till exempel fått inte mindre än tio duplikat godkända på sitt generikum Roxon (roxitromycin) som är ett antibiotika.

Ett skäl för originalföretagen att ha godkända duplikat är också att vara förberedda när patentet går ut och snabbt lansera sin produkt också under ett annat namn.

Så gjorde till exempel Lundbeck när patentet för Cipramil gick ut, då deras helägda generikaföretag CNSPharma började sälja duplikatet CitalopramCNS till en bråkdel av priset för Cipramil.

Monopolets framtid avgörs i Luxemburg

Läkemedelsvärlden
-
0

Det är lugnet före stormen, som de sista fem sekunderna innan dirigenten vevar igång symfonikerna eller domaren blåser igång VM-finalen i fotboll. Det ligger en aura av spänd förväntan i luften.

Stora salen i EG-domstolen i Luxemburg är fylld nästan till bristningsgränsen. Dagens ärende lockar många svenskar, samt flera besöksgrupper som vill få en inblick i hur EU:s juridiska processer går till.

Golvet täcks av en ljusgrön matta. Samma färg går igen i stolarna. Väggarna täcks av något ljust träslag och taket av hundratals halogenlampor likt en stjärnhimmel. På ett podium framför publiken, i en svagt böjd halvcirkel, står stora röda läderstolar vända emot publiken.

Som på en given signal öppnas tre dörrar, elva medelålders domare kommer ut och intar sina platser. Tre av dem är kvinnor. På var sin sida om dem sitter generaladvokaten och en sekreterare. Alla har röda caper med vita kragar.

? Normalt är det tre eller fem domare i ett mål. Att det nu är elva domare tyder på att det är ett principiellt vikigt ärende, bland annat för att det gäller ett monopol. Dock säger EU:s lagstiftning att statliga handelsmonopol inte är förbjudna, så länge det inte diskriminerar, säger Eric Ericsson, som är Krister Hanners offentlige försvarare i målet i tingsrätten i Stockholm.

Konsumenterna betalar dyrt

Dagens ärende går tillbaka till den 30 maj 2001 då företaget Bringwell sålde nikotintuggummi i sin butik på Stureplan i centrala Stockholm. Läkemedelsverket polisanmälde dåvarande vd:n Krister Hanner, som nu står åtalad i Stockholms tingsrätt för brott mot läkemedelslagen. Tingsrätten inväntar EG-domstolens utslag innan dom faller i Stockholm.

? Tingsrätten vill ha ett vägledande uttalande från EG-domstolen innan tingsrätten avgör ärendet, säger Eric Ericsson.

Formellt har tingsrätten ställt fem frågor till EG-domstolen. Alla fem rör frågan om Apotekets monopol på detaljhandel med läkemedel strider mot EU:s författning, artiklarna 31, 28 och 43. Antingen svarar domstolen på alla frågor, eller bara en, eller några. Beroende på hur EG-domstolen väljer att svara kan det påverka bara det receptfria monopolet, hela monopolet, eller inget alls.

Rolf Olofsson är Krister Hanners juridiska ombud och inleder med en målande beskrivning hur det på vissa håll i Sverige kan vara flera hundra kilometer till närmaste apotek, som dessutom är stängt under helgen och sommaren. Missar man den enda bussen på fredag får man vänta till på måndag. Syftet är att få de elva domarna att tycka att en liberalisering som tillåter även andra än Apoteket att sälja receptfria läkemedel vore bättre. Krister Hanner, som står åtalad i Sverige, argumenterar via sitt ombud att Apotekets monopol inte leder till bättre folkhälsa när tillgängligheten är låg och utbudet av varor är betydlig mindre än på många andra håll inom unionen.

På klingande gotländska berättar Rolf Olofsson för domarna att det bara är Kuba, Nordkorea och Sverige som inte tillåter andra än anställda av staten att sälja receptfria läkemedel.

? Apoteket håller inte öppet när kunderna vill det, utan när det passar Apoteket. Vi vill inte ha apoteksmonopol eftersom det diskriminerar utländska produkter, eftersom det inte främjar allmänintresset och för att det inte är proportionerligt, hävdade Rolf Olofsson.

Inom EG-rätten är det vanligt att en part försvarar en restriktiv åtgärd genom att anföra hälso- eller säkerhetsskäl. Det räcker dock inte att hänvisa till skydd av folkhälsa. Man måste även visa att det finns ett verkligt folkhälsoproblem och att de åtgärder man vidtagit på ett rimligt och proportionerligt sätt syftar till att lösa problemet.

Rolf Olofsson avslutade sin plädering med att konsumenterna betalar dyrt för enhetliga priser när Apoteket har en marginal på 32 procent på receptfria läkemedel.

Monopolet behandlar alla lika

De juridiska ombuden nere på golvet har svarta caper med vita kragar. Två engelsmän, som biträder Rolf Olofsson och Svensk Dagligvaruhandel, har traditionsenliga vita peruker.

I glasburarna som omger golvet i stora salen sitter simultantolkarna, två i varje bur, med stora vattenflaskor, pärmar och andra handlingar. Vid varje åhörarplats finns en hörlur ? språk och volym ställs in efter önskemål. Den spanska tolken vevar med armarna och gestikulerar kraftigt, precis som om alla tittade på henne. Den tyska vevar också men stirrar ner i sina papper. Den finska tolken lyser med sin frånvaro och den italienska läser en god bok istället.

Anders Kruse, departementsråd vid Utrikesdepartementet, förde svenska statens talan, vars inställning är solklar.

? Monopolet behandlar alla lika och ger alla samma möjligheter. Regeringen anser inte att man ska göra åtskillnad på receptfria och receptbelagda läkemedel, inledde Anders Kruse, och menade att receptfria ska behandlas på samma sätt som receptbelagda läkemedel och bara ska få säljas på apotek.

Statens argumentation bygger på att Apoteket borgar för en rationell nationell läkemedelsförsörjning med enhetliga priser, vilket är viktigt i ett land med stor glesbygd.

Vidare menar han att Apoteket inte diskriminerar någon eftersom man tar in alla läkemedel som är godkända av Läkemedelsverket och den europeiska myndigheten Emea.

Anders Kruse medger att ett visst urval görs på alla apotek efter vad som efterfrågas och förskrivs. Han medger också att allt inte kan exponeras för kunderna på hyllorna eftersom det inte finns plats för allt.

? Alla apotek kan inte tillhandahålla alla produkter, det måste ske ett urval i vad som alltid finns hemma. Men allt tas hem inom 24 timmar om det är godkänt att säljas i Sverige. Monopolet är nödvändigt för en rättvis och kostnadseffektiv läkemedelsförsörjning i Sverige, avslutade Anders Kruse.

Han tyckte inte heller att Rolf Olofsson lyckats visa att monopolet diskriminerar utländska produkter som vill in på den svenska marknaden.

Thomas Svaton, vd på Svensk Dagligvaruhandel, som ekonomiskt stöttar Krister Hanner i målet, var dock inte imponerad av statens och Apotekets argument:

? De är inte juridiskt relevanta i alla delar utan mer affärsmässiga. Jag tror att domstolen är mindre intresserade av det. Statens försvar måste ju fokusera på de relevanta artiklarna om diskriminering och proportionalitet och där jag tror att det kan finnas problem.

Styrs på central nivå

Den svenska tolken har en lugn förmiddag eftersom all plädering sker på svenska. Det blir enbart sporadisk översättning när huvuddomaren flikar in ett tack eller ett varsågod. I övrigt går talarnas argument direkt ut i kanal sju.

EU-kommissionen, genom Lena Ström, ?legal adviser? vid kommissionen, ser gärna en förändring och liberalisering i Sverige. Man menar att det svenska systemet hindrar utländska företag och läkemedel att komma in på den svenska marknaden, även om preparaten är godkända.

Men en sak tyckte hon var märklig:

? Systembolagets monopol syftar till att begränsa tillgången på sina produkter medan Apoteket hävdar att monopolet på läkemedel behövs för att få ut produkterna i hela Sverige.

Hon menade vidare att det är Apoteket som bestämmer vilka produkter som ska köpas från grossisterna och att det är Apoteket som bestämmer vilka produkter som ska exponeras. Vidare är det apotekschefen som bestämmer hur produkterna ska exponeras och vilka produkter som ska finnas ute hos ombuden.

? Det är också så att apoteksombuden väljs ut av Apoteket där de inte konkurrerar med fullskaliga apotek, och bland redan befintliga livsmedelsbutiker och bensinmackar.

I sin slutreplik, efter det att Anders Kruse hävdat att den lokala förskrivningen och efterfrågan styr exponeringen i apotekshyllorna, berättade Lena Ström om den så kallade ?space management?-funktionen inom Apoteket där man på central nivå avgör vad som ska exponeras på hyllorna. Hon menar att det därför blir svårt att hävda att lokal efterfrågan och förskrivning styr exponeringen.

? Här sker urvalet vad som konsumenterna ges tillgång till och det är en begränsning i den fria rörligheten av läkemedelsprodukter.

Krister Hanners ombud var inte sen att hänga på:

? Apoteket styr urvalet, vad som säljs, det begränsar konkurrensen, i Sverige finns fyra paracetamolprodukter, i Holland finns det 32, sa Rolf Olofsson.

Åsikterna går stick i stäv

Den 27 april kommer generaladvokaten med sitt vägledande uttalande. Till dess är det stiltje. Då börjar domarna diskutera målet sinsemellan och förväntas komma med sin dom under hösten. I 80 procent av fallen följer domarna generaladvokatens förslag.

? Men domarna måste vara eniga i sitt beslut, då finns risk för en kompromisslösning, säger Krister Hanner.

När domen kommer skickas den till tingsrätten i Stockholm och parterna kallas till förhandling.

? Domarna överlägger sen sinsemellan och lämnar besked samma dag, säger Eric Ericsson, som tror att domen kan komma någon gång under hösten.

Efter förhandlingen i EG-domstolen gick åsikterna stick i stäv om utgången i målet.

? Det kommer att bli en förändring, säger Lena Ström.

Även Krister Hanners juridiska ombud, Rolf Olofsson, tror på en liberalisering:

? Ja, eftersom monopolet måste vara rättfärdigat ur folkhälsoskäl, och det är det inte.

Svenska statens representant Anders Kruse valde diplomatiskt att inte spekulera i utgången, och Apotekets chefsjurist Dag Johannesson ville inte heller ta ställning.

? Jag har ingen uppfattning, det kan gå precis hur som helst.

Thomas Svaton var positiv efter förhandlingen och tror på en liberalisering som gör det möjligt för handeln att sälja receptfria läkemedel.

? Ja, det står 2-1 till oss. Men det ligger mycket politik i det hela, inte enbart juridik. Då finns alltid risken att det inte blir några sakligt rena juridiska domar.

Krister Hanner, som i dag sysslar med helt andra saker än att sälja receptfria läkemedel i centrala Stockholm, mådde bra efter förhandlingen:

? Det är inte enbart monopol som kan sälja läkemedel. Jag är positiv och tror på en omreglering, säger han på väg ut i ett grådisigt Luxemburg.

1...363738...43Sida 37 av 43