Årlig arkivering 2002

Kongressens stora dragplåster var Astrazenecas vd Tom McKillop, som visade sig vara en god talare. Hans budskap var att med framtidens läkemedel ska vi kunna minska läkemedelsförbrukningen i högre åldrar genom att äta förebyggande preparat tidigare i livet. I dag lägger vi i i-länderna tio procent av BNP på vård och omsorg, och ungefär en procent på läkemedel. De siffrorna tyckte Tom McKillop var ganska låga.

Enligt Tom McKillop har industrin en viktig roll att fylla både i i- och u-länder. För i-ländernas del poängterade han att demografin förändras, det blir större andel äldre och därmed också fler sjuka. Han trodde att vi kan hitta lösningar på dessa sjukdomar, med bättre levnadsvanor och bättre läkemedel. Utvecklingen ska gå från symtomlindring till verklig bot.

? Som jag ser det står vi vid ett vägskäl. Vi kan investera i att förebygga och bota sjukdomar. Om vi inte gör det får vi svåra val, vilka som ska behandlas. Vi får kanske acceptera dödshjälp, sa Tom McKillop.

Som avslutning underströk han att samhället bör spendera mer på läkemedel.

? Allt detta måste göras, och vi kan göra det, om vi är beredda att satsa.

? Många frågar mig: Har vi råd med forskning på nya läkemedel? Jag frågar: Har vi råd att inte angripa de här problemen?

Informerad och krävande

Före detta ordföranden för den internationella läkarorganisationen WMA, Anders Milton, talade mycket om den informerade patienten. Den generation som börjar utnyttja sjukvården i ökande omfattning i dag är kunnig och har tillgång till bra information, bland annat via internet. Därför är de också mer krävande som patienter. Anders Milton trodde att den utvecklingen kommer att fortsätta.

? Vi kommer förmodligen få se jämförelser mellan sjukhus i tidningarna. Patienterna kommer att välja läkare, sjukhus och behandlingsmetoder.

? Vi kommer inte att acceptera timmar av väntan på akuten, veckor av väntan på specialist eller månader av väntan på operation.

Utifrån samma resonemang trodde han också att fler läkemedel kommer att bli receptfria.

Undervisa politikerna

Peter Kielgast från farmacevtorganisationen FIP bidrog med ett ekonomiskt perspektiv. Han framhöll att rikedom produceras i öppna ekonomier som satsar på kunskap. För några år sedan fick han frågan hur det kändes att tillhöra ett utrotningshotat släkte. I dag har farmacevter gått från att vara produktorienterade till att satsa på information, och därmed har man en plats i kunskapssamhället. Nu är yrket på väg att förändras en gång till, mot att bli mer patient- och vårdorienterat.

? Farmacevter borde vara en del av vården, det är bevisligen effektivt och bra. Många människor blir sjuka av sina läkemedel, använder dem fel och så vidare.

? Politikerna, med några få undantag som Taiwan, Singapore och kanske Finland, förstår inte vart utvecklingen är på väg. Vi måste undervisa dem.

Kaffe, bullar och gosedjur

Förutom inledningen var mässan en aning avslagen. Många utställare klagade på att de hade få besökare i sina montrar. Särskilt söndagen och måndagen beskrevs som katastrofala, i princip helt utan besökare. De stora läkemedelsjättarna lyste med sin frånvaro, eftersom de inte ser apotekare som en viktig målgrupp. De satsar på läkarna i stället.

På plats fanns däremot generikaföretag och försäljare av receptfria produkter. De har mer att tjäna på att göra sina namn kända för farmacevter, speciellt när de nya reglerna för generisk substitution träder i kraft till hösten i Sverige.

De smakligaste mutorna fann man hos Kronans Droghandel, som serverade kaffe och bullar i en stor monter med vitsiga reklamskyltar. Fast störst var Paranovas monter. Här delade man ut logotypinspirerade gosedjur till dem som iddes gå runt och räkna bokstäver på reklamveporna. Den skönaste montern var Orifarms, med massagestolar, ett vilsamt bildspel och avslappnande ljud i hörlurar. Avsikten var att ?visa förståelse för farmacevternas hårda arbetssituation?.

Ingen risk för kravaller

Många av symposierna hölls, liksom inledningen, på engelska. En och annan mindre lyckad Powerpointpresentation kunde skymma innehållet, men mycket var ändå tankeväckande och intressant. Tyvärr verkade det som om publiken huvudsakligen hade kommit för att se sig omkring och träffa gamla bekanta. Det var ytterst sparsamt med frågor efter de flesta föredragen, och det hände att det var påfallande glest i bänkraderna.

Gastrointestinal stromacellstumör, gist, har hittills bara kunnat behandlas med kirurgi, ofta med begränsat resultat. I en nyligen offentliggjord studie svarade mer än 60 procent av patienterna fortfarande på behandling med imatinib efter ett år. Drygt 80 procent fick en påtaglig minskning av tumörstorleken eller stabilisering av tumörtillväxten.

Imatinib är inte ett cellgift, utan slår specifikt mot ett tyrosinkinas som aktiveras från receptorn c-kit på cellytan (se illustration). Hos de flesta gisttumörer är denna receptor muterad.

? Den muterade receptorn är som en strömbrytare som är påslagen hela tiden. Den säger till cellen att dela sig oavbrutet, säger Håkan Ahlman, professor på kirurgiska kliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Ovanlig, otydlig, otäck

Gist är en ovanlig cancerform som kan dyka upp var som helst i mag-tarmkanalen, även om den är vanligast i magsäck och tunntarm. I mer än hälften av fallen kan man inte operera bort hela tumören, och bara 35 procent lever efter fem år.

Imatinib har använts adjuvant, dels på opererade patienter som fått återfall, dels på patienter där man misstänker att man inte lyckats ta bort hela tumören vid operation. Men dagen innan intervjun har Håkan Ahlman genomfört en lång operation efter neo-adjuvant behandling, alltså behandling inför en operation.

? Det finns inga andra fall av det rapporterade. Patienten hade en stor tumörutbredning, flera kirurger hade bedömt den som omöjlig att operera.

Efter tre månaders behandling med imatinib syntes ett mycket tydligt svar när tumöraktiviteten undersöktes.

? Frågan är hur länge man får ett sådant svar. Vi kunde ha väntat ett tag till, men det såg bra ut. Tumören hade krympt så mycket att den gick att operera.

Operationen var inte helt okomplicerad, eftersom patienten blödde mycket. Blödningar, ibland från tumören, är en känd biverkning för imatinib. Substansen påverkar flera olika tyrosinkinaser i kroppen och kan ge illamående, diarré och ansiktsödem.

Tag två, betala för en

Gist är den andra indikationen som imatinib godkänns för på sju månader. Förra gången var det för en annan ovanlig cancerform, kronisk myeloisk leukemi, KML. Även den gången godkändes imatinib redan efter fas II-studierna.

? Det var tre stycken fas II-studier utan kontrollarmar, men det var oerhört övertygande data. Om det är banbrytande data vid en livshotande sjukdom så kan myndigheterna ibland göra undantag, berättar Bengt Gustavsson, medicinsk direktör för onkologi på Novartis Läkemedel.

Fas III-studier på indikationen KML pågår, och preliminära data redovisades nyligen. I en studie jämförs imatinib med den nuvarande medicinska standardbehandlingen och ger betydligt bättre resultat.

? Det här är på kort sikt, vi kan inte säga något om överlevnad. Men jag skulle bli oerhört förvånad om det inte visar sig att det håller i längden, säger Bengt Gustavsson.

Inget universalmedel

Både Håkan Ahlman och Bengt Gustavsson är noga med att påpeka att gist och KML är speciella sjukdomar. I båda fallen vet man att en specifik hämning av ett tyrosinkinas kan påverka sjukdomen positivt. För de flesta cancertyper finns det många olika faktorer som driver på celldelningen.

Bengt Gustavsson tror ändå att vi kommer få se fler preparat av den här typen.

? Så småningom kanske man kan hitta vad som startar tumörformer som bröstcancer eller prostatacancer. Eller så kan man kombinera Glivec med andra signaltransduktionshämmare. Det ligger fem ? tio år framåt i tiden.

Bland de kroniska sjukdomarna är epilepsi kanske den som ger störst problem med medicinering under graviditeten. De läkemedel som används mer än fördubblar risken för allvarliga missbildningar. Samtidigt innebär ett större epileptiskt anfall, det som kallas toniskt-kloniskt, svåra påfrestningar för fostret. Epilepsi är också förhållandevis vanligt. En halv procent av alla barn föds av en kvinna med epilepsi. I Sverige innebär det 300-400 barn om året.

Anfall som varar mer än en halvtimme, så kallad status epilepticus, kan ge så mycket som 50 procent risk för missfall. De få gånger man har iakttagit fostret i samband med ett toniskt-kloniskt anfall har man sett att fostrets hjärta påverkas. Modern får mjölksyra och sänkt syrehalt i blodet, vilket förmodligen går över till fostret.

? Om man har en kvinna med aktiv epilepsi eftersträvar man att ge läkemedelsbehandling. Men det kan vara olika typer av anfall också. Vid mindre anfall är det en individuell bedömning om man ska fortsätta med behandlingen, säger Torbjörn Tomson, docent och överläkare vid neurologiska kliniken på Karolinska sjukhuset i Stockholm.

Det är inte helt klarlagt varför epilepsiläkemedel är skadliga. Det finns läkemedel med helt olika kemisk struktur och verkningsmekanism, och de ger också olika typer av fosterskador. Kanske är det bara en olycklig slump att alla välkända antiepileptika är farliga. De senaste tio åren har en rad nya läkemedel kommit. Några av dem har visat lovande resultat i djurförsök. Men eftersom erfarenheten av dem hittills är mycket begränsad har man inte sett något skäl att rekommendera kvinnor att byta till dem.

Följsamhet ger säkerhet

Torbjörn Tomson understryker vikten av att alla kvinnor med epilepsi i fertil ålder, speciellt de som planerar att skaffa barn, diskuterar sin läkemedelsanvändning med en specialist.

? Jag har varit med om kvinnor som inte varit förberedda som upptäcker att de är gravida. Så läser de i Fass och plockar bort läkemedlen. Det är farligt. Det kan provocera status epilepticus.

Epilepsi debuterar ofta vid en ålder då det ännu inte är aktuellt med graviditet. Det är därför viktigt att det finns ett bra samarbete mellan olika delar av vården så att den fullvuxna kvinnan får de råd som behövs.

För att minska riskerna för fosterskador kan man gå över från att använda en kombination av antiepileptika till ett läkemedel, och att prova sig fram till en så låg dos som möjligt. Men viktigast av allt är bra rådgivning, så att den gravida kvinnan verkligen följer behandlingen och inte får anfall under graviditeten.

Svårt att mäta effekterna

De barn som föds av kvinnor med epilepsi i Sverige är så få att det inte går att få någon bra statistik på riskerna förrän ett läkemedel börjar bli inaktuellt. För att lösa det har bland annat Torbjörn Tomson tagit initiativet till ett internationellt samarbete, Eurap. Där ska alla graviditeter där antiepileptika används registreras och följas upp. För närvarande kommer det in över 1 000 nya graviditeter om året i registret. Läkemedelsindustrin är med och finansierar verksamheten, utan att ha något inflytande över verksamheten.

Torbjörn Tomson tycker att det är mycket viktigt att registrera och sammanställa den information som finns tillgänglig när gravida kvinnor tar antiepileptika. Men han är tveksam till om det finns så mycket mer som kan göras för att upptäcka risker.

? Jag har svårt att se hur det skulle se ut i klinisk prövning. Däremot är det viktigt att följa dem som ändå dyker upp i studier.

Måttliga risker

De fosterskador som är vanligare för kvinnor som tar antiepileptika är bland annat läpp-gomspalt, hjärtmissbildningar och ryggmärgsbråck. Skador på ryggmärgen syns oftast på ultraljud. Det finns även en viss överrepresentation av andra, lindrigare missbildningar och hämmad utveckling. De effekterna kan inte direkt kopplas till läkemedelsanvändningen utan kan bero på genetiska faktorer som hänger samman med epilepsi. Ungefär fem procent drabbas av missbildningar.

? Budskapet är ändå att trots allt är sannolikheten stor att föda ett friskt barn, ungefär 95 procent jämfört med 98 procent för en kvinna vem som helst, säger Torbjörn Tomson.

Trots att antiepileptika går över i modersmjölken bedömer läkarna att fördelarna med amning överväger. Och det är viktigt att behandla under amningen, eftersom det finns en risk för ökande anfall när man går sömnlös. Vissa av läkemedlen som är aktuella kan påverka barnet. Om man misstänker det kan man mäta plasmakoncentrationen av läkemedlet hos barnet. För de läkemedel som kommit de senaste tio åren är inte mycket känt om hur de påverkar modersmjölken.

? Vi ber de kvinnor som går på nya läkemedel att delta i undersökningar av hur mycket som går över, säger Torbjörn Tomson.

Mellan två och tre procent av alla barn föds med allvarliga sjukdomar. De flesta av dessa barn kan inte få behandling före födelsen men för ett dussintal specifika sjukdomar finns behandlingar som kan förbättra deras hälsa. Förutom nya metoder som kirurgi och stamcellstransplantation finns andra mindre avancerade behandlingar.

På två ställen i landet bygger man nu upp centra för fosterterapi. I december förra året invigdes Centrum för fostermedicin vid Huddinge universitetssjukhus i Stockholm och tillsammans med Rikshospitalet i Köpenhamn har universitetssjukhuset i Lund nyligen bildat Öresundscentret för fetalmedicin.

Minskad dödlighet hos prematura

Varje år föds ett stort antal barn prematurt, det vill säga tidigare än i vecka 32, och dessa små barn löper stor risk att få allvarliga komplikationer eller att inte överleva. Om mamman anses ha risk för att föda för tidigt kan behandling med kortikosteroider påskynda utvecklingen av barnets lungor och andra organ.

Sedan mitten av 1990-talet har användning av kortikosteroider reducerat dödligheten bland prematura barn med omkring 30 procent och andelen allvarliga komplikationer som försämrad lungfunktion och blödning i hjärnan har minskat kraftigt.

? Det är en idag mycket etablerad behandling som i stora studier har visat minska risken för andningsstörningar, säger docent Göran Lingman vid universitetssjukhuset i Lund. De biverkningar man kan få är att blodsockret kan svänga något hos kvinnor med diabetes eftersom man använder ganska höga doser steroider.

Hjärtläkemedel direkt till fostret

Ett mindre vanligt problem är abnorm hjärtrytm som också kan korrigeras med prenatal medicin. Läkaren kan diagnosticera en hjärtarytmi redan i 10:e till 12:e veckan av graviditeten genom att lyssna på fostrets hjärta. Vid vissa typer av arytmier behandlar man med digoxin som ges via mamman och som passerar över till fostret.

? Det är en behandling som har visad effekt och i de flesta fall räcker det att ge läkemedlet till mamman, säger Göran Lingman.

? Men det finns hjärtarytmier som är terapiresistenta och då har vi även behandlat fostret direkt via navelvenen. Vid sällsynta fall av allvarligare arytmier kan man även använda ett annat läkemedel, Flecainide.

Tillväxthämning hot mot hälsan

Försämrat blodflöde och tillväxthämning hos det ofödda barnet kan ge bestående kärlförändringar och neurologiska avvikelser i vuxen ålder. Det visar resultat i en pågående svensk långtidsstudie vid institutionen för obstetrik på sjukhuset i Lund.

Epidemiologiska studier i Sverige och utomlands har tidigare visat att tillväxthämmade barn som har låg födelsevikt löper större risk än andra att i vuxen ålder utveckla hjärtkärlsjukdomar, högt blodtryck samt typ 2-diabetes och osteoporos.

Idag vet man att autoimmuna sjukdomar, hypertoni och kroniska njursjukdomar hos mamman innebär risk för försämrad syresättning hos fostret.

Det har gjorts försök att med olika läkemedel förebygga avvikelser i moderkakans funktion som kan ge fostret syrebrist, bland annat låga doser ASA och nitroglycerinplåster för att få kärlen att vidgas.

? Det finns större undersökningar på ASA där det är visat att man minskar riskerna för preeklampsi eller havandeskapsförgiftning. Det ges till kvinnor om det varit allvarlig preeklampsi i första graviditeten och den vedertagna behandlingen är trombyl 75 mg dagligen, säger Göran Lingman.

Blodtransfusion vid anemi

Man kan också ge blodtransfusion till foster redan i livmodern vid fall av allvarlig anemi. Det kan bli aktuellt vid olika blodgruppsinkompatibiliteter som RH-immunisering där blodtransfusionen till fostret dels korrigerar anemien, men också minskar Rh-antikropparnas skadliga verkan genom att man ger RH-negativt blod.

? Den kan göras från 18:e-19:e veckan och räddar mer än 90 procent av dessa barn, säger Göran Lingman.

Det görs på några ställen i landet och man ger blodtransfusionen direkt i navelvenen i livmodern.

Stamcellstransplantationer

En liknande teknik kan användas för att transplantera benmärgsceller till foster som annars föds med vissa livshotande immunsystemsjukdomar och anemier.

För tre år sedan gjordes den första stamcellstransplantationen till foster på Huddinge sjukhus av professor Magnus Westgren. Det var en pojke som under fostertiden led av SCID (severe combined immunodeficiency) och som annars hade fötts utan T-celler.

En etisk debatt i slutet av 1990-talet har dock fördröjt vidare forskning. Det finns dock nu möjligheter att gå vidare i forskningen via djur-experimentella studier i Lund där man också planerar samarbete med Huddinge-gruppen.

Öppen och stängd kirurgi

Kirurgi på foster kan idag korrigera defekter som sträcker sig från ryggmärgsbråck till blockering av urinvägar och tumörer. Det finns två typer av operationer; den ena typen innebär att barnet finns kvar i livmodern medan öppen kirurgi innebär att kirurgen delvis tar ut fostret från livmodern.

Rigshospitalet i Köpenhamn är den klinik i Norden som har störst erfarenhet av operation vid så kallad tvilling-tvilling-transfusionssyndrom som innebär att fostren har kommunicerande kärl. Med titthålsteknik går man in och bränner av de sammanvuxna kärlen med laser.

? Vi har djurexperimentell verksamhet här i Lund där vi planerar att i samarbete med Rigshospitalet gå vidare i forskningen på titthålskirurgi för foster.

Göran Lingman tror att framtiden ligger i titthålskirurgi snarare än öppen kirurgi. Han betonar vikten av att först ha grundlig erfarenhet av djurexperimentella studier innan man går vidare.

Metoderna för farmakologisk smärtlindring under förlossning har varierat kraftigt under de senaste 25 åren. Före 1973 fanns ingen nationell statistik och användningen av petidin började registreras först 1983. Under de första decennierna av sjukhusförlossning var lustgas och senare även petidin de vanligaste formerna av smärtlindring.

Epiduralblockaden, som kom i början av 70-talet, är en form av regional nervblockad och innebar ett stort steg mot effektiv smärtlindring vid förlossning. Användningen har, med undantag för en nedgång under andra halvan av 80-talet, ökat kontinuerligt och behovet av andra smärtlindringsmetoder har därför minskat. En bidragande orsak till det kan också vara att man idag använder mer varierade förlossningsställningar. Om kvinnan föder stående, som blir allt vanligare, är det tekniskt svårt att ge bedövningar som injiceras i bäckenbotten vid utdrivningsskedet. Det gäller till exempel pudendusblockad som bedövar pudendusnerven och därmed bäckenbotten.

Paracervikalblockaden är en annan form av nervblockad för bäckenbotten som inte har varit lika populär som epiduralblockaden. Det beror främst på att den bara ger smärtlindring under öppningsskedet samt att den ökar risken för långsam hjärtfrekvens hos barnet.

Lustgas minskade i samband med att epiduralbedövning blev vanligare, men användningen har åter ökat under de senaste åren.

Få studier på epiduralblockad

Epiduralbedövning anses säker för kvinnan och barnet, men olika former av biverkningar har rapporterats främst hos mamman. Det är till exempel blodtrycksfall, illamående, kräkningar, långdragen förlossning, ökad frekvens av kejsarsnitt samt huvudvärk och ryggvärk.

Ett 50-tal randomiserade studier har publicerats där man har jämfört olika doser av det använda läkemedlet (vanligen bupivakain), skillnader mellan olika typer av läkemedel (bupivakain kombinerat med klorprokain eller en opiat, med eller utan adrenalin) samt olika administrationssätt.

I Cochrane Library, som innehåller systematiska referenser till kontrollerade studier, finns tolv randomiserade studier på epiduralblockad varav sex kontrollerade. Sammanfattningsvis visade studierna att epiduralbedövning gav effektivare smärtlindring än metoderna i kontrollgrupperna. När epiduralbedövning endast gavs under öppningsskedet fanns ingen skillnad i antalet för-lossningar där man använde sugklocka medan det var vanligare vid bedövning under utdrivningsskedet. Det fanns ingen skillnad i antalet kejsarsnitt mellan grupperna, vare sig totalt eller på indikationen värksvaghet. Studierna visade däremot på andra effekter som längre öppningsskede, längre utdrivningsskede samt ökad användning av oxytocin som ges för att stimulera värkarbete.

Lennart Nordström, överläkare vid kvinnokliniken på Södersjukhuset i Stockholm, menar att det är anmärkningsvärt att det har gjorts så få kontrollerade studier på en metod som används så mycket och som är så accepterad.

? Studier på effekten av olika preparat visar att det finns stora möjligheter att minska epiduralbedövningens biverkningar genom testa olika kombinationer med hög eller låg dos lokalbedövning, säger han.

Äldsta metoderna

Lustgas har använts som smärtlindring under förlossning i mer än 100 år. Fördelen är att värkarbetet inte påverkas, att effekten är kortvarig och lätt att kontrollera. Nackdelen är att den ger begränsad smärtlindring.

Sedan slutet av 1940-talet har petidin varit den mest använda opiaten för behandling av förlossningssmärta. Att användningen av petidin minskar beror dels på att epiduralblockad blivit vanligare men även på att man har blivit mer medveten om petidinets effekt på barnet med risk för andningsdepression.

Långtidseffekter okända

Det finns få studier på hur olika smärtlindringsmetoder inverkar på barnet på lång sikt. Vissa rapporter tyder på att det skulle finnas ett samband mellan opiater och lustgas och framtida drogmissbruk hos barnet. Andra rapporter visar att opiater i samband med förlossningstrauma skulle skydda barnet mot framtida självmord.

Men slutsatser om orsak och verkan kan vara osäkra vid den här typen av studier, menar Lennart Nordström.

Icke farmakologiska möjligheter

Icke-farmakologiska metoder för att minska smärtan under förlossning har använts i alla tider, som socialt stöd, massage och olika avslappningstekniker. Varm dusch kan upplevas som lindrande och från slutet av 80-talet blev bad under förlossning vanligare. Man har också prövat TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) samt akupunktur.

Läkemedel som hämmar ACE (angiotensine-converting-enzyme) minskar dödligheten, antalet hjärtinfarkter och sjukhusinläggningar hos patienter med vänsterkammardysfunktion eller hjärtsvikt. Medicinering med ACE-hämmare bör därför ingå i standardbehandlingen av denna patientgrupp.
De slutsatserna drar en prospektiv metastudie, publicerad i The Lancet. Studien baseras på data från fem randomiserade studier som undersökte långtidseffekten av ACE-hämmare på hjärtsvikt.
Totalt ingick 12 763 personer i studierna. De randomiserades antingen till behandling eller placebo och följdes upp under tre  år. Alla fem studierna redovisade lägre dödssiffror i ACE-gruppen där det också inträffade färre nya hjärtinfarkter. De gynnsamma effekterna noterades redan tidigt i studierna och höll i sig tiden ut. Effekterna var oberoende av patienternas ålder, kön eller eventuella användning av diuretika, ASA eller beta-blockerare.
Trots ACE-hämmarnas bevisat goda verkan, drar sig många läkare för att skriva dem till sina patienter på grund av oro för biverkningar. Bland annat ökar ACE-hämmarna koncentrationen av bradykinin i kroppen, vilket kan ge hosta och andra bieffekter.
Angiotensin II-receptorantagonister, en nyare läkemedelsgrupp, uppvisar samma behandlingseffekt som ACE-hämmare men orsakar färre biverkningar. Flera studier har på senare år jämfört ACE-hämmare och A II-receptorblockerare vid behandling av hjärtsvikt.  
Studien ELITE I (1997) jämförde A II-receptorantagonisten losartan med ACE-hämmaren kaptopril och fann oväntat god effekt på överlevnad hos äldre hjärtsviktpatienter. Uppföljaren ELITE II skulle bekräfta dessa rön samt jämföra biverkningar.
I den dubbelblinda studien som omfattade 3 152 patienter över 60 år, alla med hjärtsvikt (NYHA II-IV, ejektionsfraktion 40 % eller därunder),  randomiserades 1 578 individer till behandling med losartan 50 mg en gång om dagen, och 1 574 till behandling med kaptopril 50 mg tre gånger om dagen.
Ingen signifikant skillnad kunde noteras i vare sig överlevnad (11,7 % mot 10,4 %), eller plötslig död och hjärtstillestånd (9,0 % mot 7,3 %). Däremot avbröt färre patienter behandlingen på grund av biverkningar i losartangruppen (9,0 %) än i kaptoprilgruppen  (14,7 %).
Tolkningen av resultaten är att losartan inte är bättre än kaptopril när det gäller att öka överlevnaden för äldre patienter med hjärtsvikt. Å andra sidan är losartan bättre tolererad.  n
THE LANCET 2000; 355: 1575 – 81, 1582 – 87

Historien om holländaren Douwe D Breimers väg från den lilla byn i norra Holland till farmakokinetiker, forskningschef och ansvarig för det statligt finansierade Leiden/Amsterdam Center for Drug Research är som hämtad ur en sagobok. Född 1943, mitt under brinnande krig, växte Douwe Breimer upp på en bondgård i en liten by i distriktet Friesland i nordvästra Holland. Byn var så liten att den inte hade något apotek och följdaktligen fick lille Douwe aldrig någon relation till apotekaryrket.
Han visade sig vara en stor begåvning i skolan, både i naturvetenskap och i språk. Men när han, som den första någonsin från sin by, sökte sig till universitetet i Groningen kunde han omöjligen bestämma sig för om han ville läsa fysik, kemi eller biologi. Efter ett slags intressetest blev Douwe Breimer föreslagen att börja läsa till apotekare.
? Jag blev mycket förvånad över förslaget eftersom jag inte kände till apotekaryrket alls. Men när jag förstod att farmaci på ett intressant sätt integrerar fysik, kemi och biologi med hög relevans för medicinen så var jag såld ? och jag har aldrig ångrat det valet, säger Douwe Breimer.

Läste långsamt
Douwe Breimer hade dock ingen brådska att genomföra sina studier. Det tog honom hela åtta år att bli färdig apotekare ? det är dubbelt så lång tid som det ska ta enligt läroplanen. Istället för att blåläsa sig igenom universitetet investerade Douwe Breimer sin tid i utvecklandet av andra sidor av sig själv än den farmaceutiska.
? Jag hade förmånen att få ägna mig åt mängder av andra studentrelaterade aktiviteter under min studietid, något som jag upplevde som mycket utvecklande. Så jag var inte bara apotekarstudent utan jag engagerade mig i olika studentorganisationer.
Han upplever det som en brist i dagens universitetsvärld att studenterna strömlinjeformas och får så lite tid på sig att utvecklas i ett bredare perspektiv än när det gäller deras huvudämne.
? Jag upplever att universitetsstudierna då innebar mer frihet i val av studier och hur lång tid det skulle få ta, jämfört med idag, säger han.

Internationell kongress tände
Trots att Douwe Breimers studier mer eller mindre gick i snigelfart uppmärksammades han på universitetet av en av professorerna, Jan Faber, som blev hans mentor och tog honom med på en internationell kongress i Tyskland. Det blev en vändpunkt för Douwe Breimer.
? Jag insåg då att det var farmaceutisk vetenskap som var min grej, säger Douwe Breimer.
Jan Faber skickade sedan Douwe Breimer på en tre månaders forskarkurs vid universitetet i Glasgow, Skottland, något som var ganska ovanligt då, och denna vistelse motiverade Douwe Breimer än mer att söka sig in i den farmaceutiska vetenskapen.
Efter moget övervägande beslöt han sig för att hoppa på den helt nya forskningsgrenen biofarmaci/farmakokinetik som endast hade ett fäste i Holland och det var på avdelningen för farmakologi vid universitetet i Nijmegen. Där disputerade Douwe Breimer på farmakokinetiken hos hypnotika.

Professor vid 31
Efter åtta års grundstudier och fyra års doktorerande tog det professionella livet en ny vändning för Douwe Breimer. Den farmaceutiska fakulteten vid universitetet i Leiden startade en avdelning för farmakologi och sökte en person som kunde leda utvecklingen.
Farmakologi på apotekarutbildningen i Leiden hade fram till dess undervisats av professorn i farmakologi vid den medicinska fakulteten, men eftersom den farmaceutiska fakulteten hade insett att farmakologi skulle komma att bli väsentligt mycket viktigare i apotekarutbildningen ville man ha en egen avdelning för ämnet.
Douwe Breimer blev tillfrågad om han var intresserad ? och det var han ? så vid endast 31 års ålder utnämndes han till professor i farmakologi vid universitetet i Leiden.
? Egentligen skulle jag ha velat vänta med att göra akademisk karriär åtminstone tills jag hade gjort ett par postdoc-år utomlands, men erbjudanden som detta kommer inte så ofta så jag bestämde mig för att hoppa på tåget när det väntade på mig, säger han.

Undervisar medicinestudenter
Nu började en svår tid. Douwe Breimer blev något avvaktande bemött av de övriga professorerna i Leiden. Det var också besvärligt, minns han, att som ung och forskningsintresserad balansera mellan forskningen och de mer administrativa ledningsfunktionerna som avdelningschef och professor.
? Att bli professor vid så unga år är inget som jag skulle rekommendera, men tittar jag i backspegeln kan jag bara säga att det ändå har gått ganska bra så det var nog rätt val för mig ändå, säger han.
Att som professor och arbetsledare ha mer gemensamt med studenterna än med sina kollegor i fakulteten var också ett bekymmer, men det var inte enbart negativt menar Douwe Breimer.
? Studenterna blev positivt förvånade över att ha en så ung professor. Annars lever ju karikatyrbilden av en professor som en person med en mycket lovande karriär bakom sig, det gällde inte mig, säger han.
Och Douwe Breimer kan sägas ha fått godkänt som ledare och uppbyggare av en helt ny farmakologisk avdelning ? nuförtiden är det han och hans kollegor som undervisar medicinstudenterna i farmakologi istället för tvärtom som för 25 år sedan.

25 år på samma ställe
Douwe Breimer har varit universitetet i Leiden trogen hela sin yrkeskarriär. Men trots att han själv stannat på samma position i hela sitt yrkesliv har han aldrig haft tråkigt.
? Nej, ungefär vart tionde år har det istället skett stora förändringar i min direkta omvärld, säger han.
Det han syftar på är att hela apotekarutbildningen vid Leidens universitet lades ned i början av åttiotalet. Men Douwe Breimer lyckades då rädda stora delar av utbildningen till ett center för Biofarmaceutisk forskning, som i första hand utbildar studenter till läkemedelsforskare.
Tio år senare ? på nittiotalet ? slog han ihop sin verksamhet i Leiden med universitetet i Amsterdam och bildade ?the Leiden?Amsterdam Centre for Drug Research?, LACDR, samt var med och grundade det internationella universitets-samarbetet ULLA, som står för Uppsala, London, Leiden och Amsterdam. Han räknas även som en av grundarna till den europeiska forskningsorganisationen EUFEPS.
Han har dock aldrig uteslutit möjligheten att röra på sig och håller alltid en dörr öppen för sådana förslag. Och nu börjar det bli tio år sedan något hände.
? Jag är fortfarande inte för gammal för att röra på mig, säger han och skrattar.

Genetik framtidens utmaning
Douwe Breimer har svårt att plocka ut en enda vetenskaplig upptäckt som sin största. Till slut fuskar han och lyfter fram sin överblick och sin förmåga att kombinera olika delar inom farmakokinetiken vilket lett fram till ett antal viktiga upptäckter där vissa resulterat i konkreta tillämpningar. Som exempel nämner han hur han lyckades separera effekt och en besvärande biverkning av nifedipin-tabletter genom att manipulera absorptionshastigheten av läkemedlet, men också den allra senaste forskningen kring mekanismerna bakom den aktiva transporten in och ut igenom blod-hjärnbarriären, som ännu inte lett till några konkreta tillämpningar.
Den farmaceutiska vetenskapens största utmaning i framtiden är utan tvekan att lyckas översätta kunskapen om våra gener till terapeutiska lösningar, menar Douwe Breimer.
? Jag ser en framtid med mer individualiserade läkemedel och en högre kunskap och förståelse för sjukdomarnas mekanismer och i och med det även en subklassificering av sjukdomar som vi idag uppfattar som en enda, säger han.

Cyklande operaälskare
På fritiden är Douwe Breimer, liksom så många andra invånare i detta det plattaste landet i Europa, en hängiven cyklist. Han och hans fru tycker om att semestra i tält i vildmarken, ett intresse som också delades av deras fyra döttrar tills de var vuxna nog att avböja sådana strapatser. Douwe Breimer har också utvecklat en passion för opera och har ett stående abonnemang på operan i Amsterdam.
Ingen av de fyra döttrarna går i pappas fotspår, något som nog Douwe Breimer skulle ha önskat sig.
? Min fru sa åt mig att inte prata för mycket om mitt arbete för det skulle garantera att de inte valde mitt område. Så jag lät bli att försöka påverka dem i den riktningen, men inte tusan hjälpte det, säger han.

Förvånad men glad
Douwe Breimer blev mycket förvånad men samtidigt glad över att få höra att han utsetts till mottagare av Scheele-priset 2000 på 100 000 kr.
? Jag har alltid varit imponerad av och sett upp till tidigare pristagare av Scheele-priset så jag blev extremt glad över att anses vara av sådan kaliber av juryn, säger han.
Scheele känner Douwe Breimer till främst genom den stora staty som är placerad i entrén till Apotekarsocieteten i Stockholm, där han varit på besök många gånger.
? Jag har förstått att han var en apotekare som bidragit stort till utvecklingen inom kemin, men jag har inte läst hans meritförteckning, säger han. 

Fredrik Hedlund

Från och med 1 juni efterträder Fredrik Hed  Fredrik Hedlund på posten som chefredaktör för tidningen Läkemedelsvärlden.
Nej, det är inte ett tryckfel, det enda som skiljer de båda redaktörernas namn åt är ändelsen -lund. Något som den nye 
redaktören Fredrik Hed kompenserar med att vara född i Skåne ? dock inte i Lund utan i Malmö.
? Jag föddes i Malmö, 1968, och har all min släkt kvar där nere, säger Fredrik Hed. Mitt fotbollshjärta klappar naturligtvis för Malmö FF och jag försöker alltid se dem när de spelar i Stockholmstrakten.
Annars är situationen inte helt ovan för de båda redaktörerna ? Fredrik Hed tog en gång i tiden över redaktörsskapet efter Fredrik Hedlund för studenttidningen Farmis-Reptilen vid Uppsala universitets apotekarutbildning.

Envis och noggrann
För han är apotekare, även den nye redaktören, dessutom nyligen utexaminerad från Stockholms universitets journalistutbildning ? en bakgrund som klippt och skuren för jobbet att leda Läkemedelsvärlden.
Och det var inte med någon större vånda han tog beslutet att överta ansvaret för tidningen.
? Jag hade ställt in mig på att hanka mig fram i ett liv som frilans och hade inte förväntat mig ett fast jobb direkt efter utbildningen. Så jag tvekade inte speciellt länge innan jag tackade ja, säger Fredrik Hed. Läkemedelsvärlden är ju en av de tidningar som funnits med i tankarna hela tiden och att få chansen att leda den känns mycket spännande.
Vem är han då, den nye chefredaktören för Läkemedelsvärlden?
En envis och språkligt näst intill pedantiskt noggrann 32-åring som samtidigt kan upplevas som otålig eftersom han hela tiden vill att något ska hända. Han har tidigare erfarenhet ifrån läkemedelsindustri genom sina tre år på läkemedelsföretaget MSD, något som han tror att han kan få mycket nytta av.
? Jag vet hur industrin funkar och jag vet hur sjukvården funkar, efter min tid som konsulent. Jag har också lärt mig att föra ut ett budskap.

Brinner för skrivandet
Det är skrivandet och möjligheten att skapa något nytt som lockat Fredrik Hed till journalistiken och det är det som han ser fram emot på Läkemedelsvärlden.
? Jag tycker att det är skitkul att skriva, jag ska försöka bli en bra journalist som förstår sammanhangen, ser likheter och skillnader och kritiskt går in och granskar, säger han.
? Jag får mina kickar av en bra artikel som väcker känslor hos läsaren. Det är en himla skön känsla att se det i tryck efteråt.
Fredrik Heds vision för tidningen är att utveckla den till en ännu bredare tidning inom hälso- och sjukvård, att utveckla debattutrymmet och att öka betydelsen och antalet prenumeranter. Han vill också göra det mer lustfyllt att läsa Läkemedelsvärlden.
? Tidningen ska inte bara innehålla fakta, det ska vara lite nöje också. Men självklart kommer tonvikten fortfarande vara fackläsning ? det är Läkemedelsvärldens nisch.
Läsare av tidningen kan också förvänta sig grafiska förändringar i framtiden.
? Det är dags för en uppfräschning av layouten och ett nytt utseende. Att läsa en facktidning ska också ge ett visuellt utbyte, säger Fredrik Hed.

Trovärdig informationskälla
Fredrik Hed är övertygad om att en tidning som Läkemedelsvärlden kan spela en stor roll i samhället. Speciellt i en tid då så mycket svårkontrollerad läkemedelsinformation flyter omkring på internet.
? Läkemedelsvärlden är en trovärdig källa till information med den erfarenhet och tradition som finns i organisationen, och med de duktiga frilansjournalister och fasta medarbetare och som finns på redaktionen. Dessutom kan vi som månadstidning, utan den akuta nyhetsstressen, alltid hinna kolla en uppgift och se till att ha korrekt information.
Med uppgiften att öka kunskapen om läkemedel och att verka för en bättre läkemedelsanvändning menar Fredrik Hed att Läkemedelsvärlden kan påverka läkarna i deras förskrivning, ge underlag och idéer till andra medier, påverka andra organisationer, initiera debatter och vara en hjälp för sjukvårdspolitiker och underlätta för dem att se de långsiktiga vinsterna av läkemedelsbehandling.
? I slutändan ska patienten dra nytta av det vi skriver i form av en bättre behandling, säger han.