Barn fick 12 gånger för hög dos av fel läkemedel

En bebis på åtta månader på Karolinska sjukhuset fick av misstag fel slags läkemedel och i för hög dos.

21 december 2017, klockan 06:00
2

Barnet hade genomgått en operation med bland annat gomplastik på Astrid Lindgrens barnsjukhus på Karolinska universitetssjukhuset. Under natten skulle barnet få smärtlindring i form av en morfininfusion och paracetamol och klonidin (produktnamn Catapresan) intravenöst. Sjuksköterskan drog av misstag istället för klonidin upp ketobemidon (produktnamn Ketogan), som är ett narkotiskt analgetikum, 20 mg per ml.

När 0,2 ml var givet somnade barnet och började andas långsamt. Sjuksköterskan avbröt då administreringen. Barnet fick sedan kramper och visade tecken på syrebrist. Sjuksköterskan larmade och började ventilera barnet.

Barnet fick naloxon, en antidot till morfin, men utan effekt. En datortomografi av hjärnan gjordes också som inte visade något. På morgonen hade barnet återhämtat sig. Barnets hjärna undersöktes då med EEG som också visade normala värden. Barnet kunde skrivas ut samma dag.

Senare upptäckte sjuksköterskan Ketoganampullen i läkemedelsrummet och insåg att fel läkemedel hade givits. Styrkan på läkemedlet innebar att barnet hade fått en tolv gånger för hög dos.

Inspektionen för vård och omsorg som mottagit en lex Maria-anmälan, avslutar ärendet. Myndigheten bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra allvarlig vårdskada. Barnet har i efterhand inte uppvisat några men efter händelsen.

2 Kommentarer

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer