Uppskattningsvis mellan 25 och 50 procent av de som lider av demens har vaskulära inslag i sjukdomsbilden. Rationalen bakom användning av ASA vid vaskulär demens är att sjukdomen är en del av samma patologiska förlopp som andra hjärt- och kärlsjukdomar.
I en liten, men omtalad, studie som publicerades 1989 (Meyer et al), såg man fördelaktiga kognitiva effekter av ASA-behandling hos personer som bedömdes löpa stor risk för att utveckla vaskulär demens.
Av de 70 personerna som ingick i studien fick hälften 325 mg ASA dagligen. Dessa patienter klarade lättare av dagliga hushållssysslor och blev mindre beroende av hjälp från andra jämfört med dem som inte fick ASA. Studien har dock fått kritik för en rad metodologiska felaktigheter.
? Även om vinsterna vad gäller vaskulär demens inte belagts i några större studier är det logiskt att ge ASA när en tromboembolisk sjukdom ligger bakom demensen, säger Ingvar Karlsson, överläkare och docent vid Mölndals sjukhus.
? Detta förhindrar i första hand uppkomsten av stroke och hjärtinfarkt. Jag har däremot ingen egen erfarenhet av att patienterna uppnått kognitiva förbättringar.
Kan bli stort användningsområde
En annan av de få studierna av ASA vid demens på senare tid startades av en av pionjärerna vad gäller ASA:s roll i behandlingen av hjärt- och kärlsjukdomar; den walesiske epidemiologen Peter Elwood.
Studien är mer professionellt upplagd än Meyers, och avser att utvärdera ASA:s eventuella betydelse för den kognitiva funktionen. Resultaten väntas inte komma förrän en bit in på 2000-talet.
Om det visar sig att ASA har förmågan att hindra demensrelaterade kognitiva försämringar, tror Elwood att detta fält har potential att bli ASA:s största användningsområde överhuvudtaget i framtiden. Samtidigt inser han att klinisk praxis aldrig kan baseras på en enda studie, och uppmanar därför kollegor att initiera liknande studier.
Lena Killander, läkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, har nyligen lagt fram en avhandling om vaskulär demens. Hon anser att vi idag egentligen borde veta mer om ASA:s roll på detta område.
? Det är dåligt med studier och därför är det svårt att värdera ASA:s roll i behandlingen av demens. Fler studier på det här området är verkligen önskvärda, säger Lena Killander.
Ingvar Karlsson är av samma uppfattning.
? Eftersom det inte ?finns några pengar? i ASA så är studierna alltför få och därför vet vi inte tillräckligt om ASA:s roll i demensbehandlingen.
Effekt på Alzheimers sjukdom
Ingvar Karlsson knyter förhoppningar till propentofyllin, det nya läkemedel mot både vaskulär demens och Alzheimers sjukdom som väntas till hösten och på senare tid fått en hel del uppmärksamhet i massmedia. Läkemedlet är det första som aktivt påverkar sjukdomsprocessen (se Läkemedelsvärlden 6/98). Men ASA:s ställning vad gäller vaskulär demens lär inte vara hotad.
? Propentofyllin blir inget som ersätter ASA utan snarare ett komplement i behandlingen av vaskulär demens, säger Ingvar Karlsson.
Många forskare betraktar den vanligaste formen av demens, Alzheimers sjukdom, som en inflammatorisk hjärnsjukdom som borde kunna behandlas med NSAID-läkemedel. Ett antal retrospektiva studier har visat att väldigt få av de som har reumatiska sjukdomar också har Alzheimers sjukdom, och vice versa.
En förklaring till detta fenomen kan vara att den NSAID-behandling som patienterna med reumatisk sjukdom fått under många år har förhindrat uppkomsten av Alzheimers sjukdom.
? Det är sannolikt att Alzheimers sjukdom har en inflammatorisk komponent. Problemet här är att man skulle tvingas gå upp i höga ASA-doser vilket ökar blödningsrisken, säger Ingvar Karlsson.
ASA kan förebygga tarmcancer
?Västvärldsåkomman? koloncancer är en av de vanligaste cancerformerna i Sverige. Varje år upptäcks cirka 5 000 nya fall i landet och knappt en miljon fall i världen.
Åtskilliga retrospektiva studier har visat att personer som tagit ASA eller andra NSAID-preparat regelbundet under en längre tid löper mindre risk att utveckla koloncancer än andra. Prospektiva studier pågår också, men det kommer att dröja innan resultaten från dessa kommer.
Analogt med det faktum att få reumatiker utvecklar demens, finns också en omvänd korrelation mellan förmodat NSAID-behandlade patienter med reumatism och patienter med koloncancer. Reumatiker som tar NSAID-medel får alltså koloncancer i mindre omfattning än andra, vilket bland annat visats i en svensk studie på 11 000 kvinnor och män.
Mekanismen bakom ASA:s och andra NSAID-medels skydd mot koloncancer är okänd. I många växter medierar de naturliga salicylaterna programmerad celldöd (apoptos) i delar av växten som angripits av patogener. Salicylaterna deltar på så sätt i växternas immunsystem.
Enligt en teori kan ASA och andra NSAID-medel på motsvarande sätt mediera apoptos i människans tarm. Apoptos är ett naturlig väg för kroppen att freda sig mot maligniteter. Om teorin stämmer kan ASA:s skydd mot koloncancer vara en direkt effekt av salicylaterna och behöver inte ha med prostaglandinhämningen att göra.
Andra forskare har dock gjort gällande att den skyddande effekten är ett resultat av ASA:s prostaglandinhämning.
Behandling varje dag i 20 år
En stor studie av amerikanska kvinnor som publicerades i New England Journal of Medicine 1995 gav dock nedslående besked. Inte vad gäller effekten i sig ? risken för utveckling av koloncancer ungefär halverades ? men för att den bara sågs hos den grupp kvinnor som tagit ASA i minst 20 år.
I studiegruppen som tagit ASA 10?19 år var riskminskningen betydligt blygsammare. Enligt studieresultaten måste man alltså ta ASA regelbundet i minst ett decennium för att uppnå någon förebyggande effekt mot koloncancer.
? De som kan bli aktuella för ASA-behandling är framför allt de som har koloncancer i familjehistorien. Andra som löper förhöjd risk för koloncancer och kan vara aktuella för behandling är de som har en inflammatorisk tarmsjukdom eller andra cancerformer, sade studiekoordinatorn Edward Giovannucci vid Harvard Medical School i samband med studiens publicering.
Många frågetecken
De primärpreventiva effekterna av ASA och andra NSAID-medel mot koloncancer är alltså lovande, men fortfarande kvarstår många obesvarade frågor. Framför allt gäller det vilken dos ASA som krävs.
Ytterligare studier behövs också för att bekräfta hur länge man behöver behandla för att få effekt. Dessutom måste de förebyggande vinsterna förstås vägas mot risken för gastrointestinala biverkningar och blodbildsförändringar vid långtidsbehandling med ASA.
Koloncancer är så ovanligt att förebyggande ASA- eller NSAID-medicinering knappast kommer att rekommenderas till personer utanför de största riskgrupperna inom den närmaste framtiden.