Det finns i princip tre olika behandlingsmodeller vid migrän. Trappstegsbehandling är den strategi som traditionellt rekommenderas vid smärtbehandling och även vid migrän. Patienten får initialt prova olika typer av ospecifika smärtlindrande preparat, med eller utan medel mot illamående. Individen får sedan successivt trappa upp behandlingen om effekten är otillfredsställande.
Stratifierad behandling innebär att man försöker gradera individer med migrän i olika svårighetsklasser som kommer att bestämma vilken behandling patienten får prova.
Med nivåbehandling menas att man inom migränanfallet efter behov trappar upp behandlingsintensiteten och kan sägas vara en kompromiss mellan de andra två behandlingsalternativen. Patienten förses med olika behandlingsalternativ och tillåts själv anpassa sin behandling till det aktuella migränanfallets svårighetsgrad.
Förra året kom den första kontrollerade studien som jämförde de olika strategierna (JAMA 2000;284-605). Resultatet, baserat på sex attacker registrerade två timmar efter intag av läkemedel, visar att den stratifierade behandlingen gav statistiskt signifikant bättre lindring av huvudvärken (52,7 procent) jämfört med trappstegsbehandling (40,6 procent) och nivåbehandling (36,4 procent).
Nivåbehandling bäst
Men docent Carl Dahlöf vid Migränkliniken i Göteborg menar att den stratifierade behandlingsmodellen kan leda till onödigt hög förbrukning av triptaner. Studier har visat att även om patienter har tillgång till olika typer av preparat väljer man ändå ofta att börja med ett svagare alternativ.
? Det är ett av mina argument för att rekommendera nivåbehandling. Sex av tio patienter vet inte hur anfallet blir ? om det blir ett väldigt lätt anfall eller ett svårare. Därför tar de ett lättare analgetikum eller NSAID och om det inte räcker lägger de inom anfallet till ett starkare preparat.
Men det finns patienter som alltid får svåra anfall och de kan välja ett starkare läkemedel direkt, menar Carl Dahlöf.
? Om det efter tre anfall visar sig att man alltid får gå igenom hela proceduren så bör man nog i fortsättningen börja med triptaner direkt, säger han. Det är så nivåbehandlingen ska fungera.
? Forskningen tyder på att den totala effekten av triptaner bli betydligt bättre när man behandlar vid mild intensitet än när man börjar behandla när huvudvärken är svår. Därför bör de som har svår migrän inte vänta med behandlingen.
Den gällande behandlingsrekommendationen i Sverige om huvudvärksbehandling förordar fortfarande trappstegsbehandling. Den kritiseras för att det kan ta onödigt lång tid innan man når bra resultat.
? Det gynnsamma med nivåbehandling är att man tar till den ofta dyrare delen av läkemedlen endast vid behov, säger Carl Dahlöf. Det borde alla kunna acceptera. Med den stratifierade modellen får man en onödigt hög användning av triptaner som förutom att det ger höga läkemedelskostnader också är onödigt ur behandlingssynpunkt.
Ger triptanerna huvudvärk?
Frågan om triptaner kan orsaka daglig huvudvärk har diskuterats av och till under åren. Det har kommit rapporter om att risken med andra generationens triptaner kan var högre än med sumatriptan, eftersom de har en högre affinitet och verkan på 5-HT receptorena jämfört med sumatriptan. En ökad attackfrekvens kan vara det första tecknet på att man håller på att utveckla läkemedelsinducerad huvudvärk. Carl Dahlöf har i sin praktik sett en del fall där det tycks som om patienterna efter en tid behöver ökad dos för att få samma effekt.
Men frågan är fortfarande öppen. En tysk grupp hävdar att det finns skillnader mellan olika triptaner när det gäller att utveckla felanvändning.
? I min kliniska praxis ser jag inte detta, säger Carl Dahlöf. Jag har diskuterat frågan mycket med kolleger i andra länder och de flesta menar att man kanske kan hitta någon enstaka patient som eventuellt kan ha utvecklat kronisk daglig huvudvärk på grund av felaktig användning av endast triptaner. I 99 procent av fallen där kronisk daglig huvudvärk misstänks bero på triptaner rör det sig om patienter som tidigare använt annan typ av huvudvärksmedicin på ett felaktigt sätt.
Triptanerna likvärdiga
Det har också diskuterats om de olika triptanerna har olika effekt och att patienten därför bör pröva fler medel inom läkemedelsgruppen.
?När man har slagit samman alla hittills kontrollerade undersökningar ser man inte så stora skillnader mellan de olika triptanerna, menar Carl Dahlöf. Men några av dem kan i de doser som används vara lite bättre och det är inte genomgående de nyaste medlen.
Han menar att likheterna är större än skillnaderna om man justerar så att rätt dos används. Det sista är viktigt eftersom dosen gör att triptanen kan vara mer eller mindre effektiv.
? Får jag hos den enskilde individen justera den dos som används tycker jag att det är väldigt liten skillnad mellan de olika triptanerna, säger han. Det går inte att säga generellt vilken som är bäst, det varierar mellan olika patienter.
Det kan också vara en fördel att låta patienten pröva olika beredningsformer, menar han.
?Det verkar också som att det inom en grupp migränpatienter finns de som föredrar ett svagare preparat för att slippa ifrån en del biverkningar. Det största problemet har man med perorala medel. Där är det svårt att veta om det är absorptionen som varierar eller om det beror på att triptanerna skiljer sig åt.
Generellt ? oavsett vilken triptan man använder ? kan man bara räkna med att få effekt vid tre av fem behandlade anfall. Det innebär att man bör pröva behandlingen vid mer än en attack för att kunna avgöra om det ger effekt. För samma patient kan det fungera ibland och ibland inte.
Det har även diskuterats om triptaner i någon beredning skulle kunna bli receptfria.
? Triptanerna har nu funnits i 10 år och när de har visat sig säkra är det möjligt att något av prepareten i låg dos skulle kunna bli receptfritt, säger Carl Dahlöf. Men jag tror att det dröjer innan någon vågar ta på sig ansvaret för detta.
Kan förskrivas till tonåringar
Det har inte gjorts några studier med triptaner på barn under 12 år. I åldersgruppen 12-18 år har man gjort ett antal undersökningar där en del studier inte har kunnat visa att triptanerna är bättre än placebo.
Sedan kom några studier på sumatriptan nässpray som visade att aktiv behandling var bättre än placebo. Huvudvärk hos barn har ett annorlunda naturligt förlopp än hos vuxna ? anfallen är i allmänhet något kortare och barnen tillfrisknar spontant snabbare. Därför kan det vara svårt att visa effekt av triptaner på barn, menar Carl Dahlöf.
? Jag hyser inte den minsta tvekan om att hos den individuella tonåringen kan triptaner var en väldigt bra behandling. När det gäller säkerheten har vi den dokumentation som krävs för att behandla individuella patienter.
Receptfritt ger huvudvärk
Migränpatienter konsumerar mycket receptfria värktabletter. Det har på sista tiden kommit en del rapporter som visar att det skulle vara särskilt kopplat till koffein. Men Carl Dahlöf menar att det är svårt att urskilja någon enskild substans som ansvarar för att patienten utvecklar läkemedelsassocierad daglig huvudvärk.
? Frekvensen av biverkningar speglar nog snarare hur populärt något medel är, säger han. TREO är väldigt populärt som tillfällig huvudvärksmedicin och eftersom det har så hög användning är det inte så konstigt att man ser att många också har en felaktig användning av läkemedlet.
? Jag tycker inte att det finns några studier som bevisar att det är just den substansen som ger biverkan. Som läkare måste man kolla upp att inte läkemedlen används för ofta eftersom det alltid finns risk för ökad huvudvärk.