Arkivering

Jag har på senare tid haft anledning att fundera över perspektiv och beslutsfattare inom vården. Beslut kan fattas på nationell nivå om exempelvis prissättning av läkemedel. På regional nivå fattas beslut om till exempel ersättningsmodeller och prioriteringar mellan verksamheter. Lokalt på vårdenheten fattas beslut både på ett mer övergripande plan utifrån budget och i det enskilda patientmötet.

Beroende på vilken beslutsfattare som förväntas fatta ett specifikt beslut behöver informationen anpassas för att överensstämma med dennes perspektiv. Exempelvis utgår Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket i sina beslut från ett samhällsperspektiv som omfattar alla kostnader och konsekvenser som kan uppstå i hela samhället. Vårdgivare har både ett visst samhällsansvar och ska därmed ta hänsyn till konsekvenser i hela samhället, men också ta budgetansvar vilket påverkar deras beslut. Idag ökar individens eget ansvar för sin hälsa och behandling.

Genom initiativ som personcentrerad vård, vårdval, receptfria läkemedel och egenvård ställs krav på individens medverkan. Kraven sträcker sig även till uppföljning av behandling. Allmänheten ska numera själva rapportera läkemedelsbiverkningar. Jag uppfattar att det här leder till två svårigheter.

Till att börja måste vi som legitimerade vårdgivare försäkra oss om att alla som behöver erbjuds säker vård, oavsett egna förutsättningar. Enligt resultat som publicerades 2011 rapporterade yngre patienter och kvinnor fler vårdskador än andra patienter efter sjukhusinläggning. Dessutom bedömdes rapporterade vårdskador från kvinnor och patienter med god självrapporterad hälsa, oftare vara vårdskador av de läkare som granskade rapporterna.

Särskilt bra var patienterna på att själva avgöra om de drabbats av en vårdskada relaterad till läkemedel. I en undersökning av patientsäkerhet rapporterade hälften av svenskarna att de själva eller någon i deras familj drabbats av en vårdskada (högst i Europa), men bara en tredjedel av dessa återrapporterades på något sätt.

Detta ställer krav på oss vårdgivare att följa upp om processen verkligen fungerar. Utifrån exemplet om vårdskador kan vi misstänka att samma metod inte kommer att fungera för alla och att vi behöva utveckla nya sätt att fråga för att fånga problemen och ge den nya beslutsfattaren stöd i sin behandling.

Dessutom ställer det rimligen nya krav på beslutsunderlagen. Vilken information behöver en patient för att fatta beslut om sin egen hälsa och behandling och hur skiljer sig detta från beslutsunderlag utifrån samhälls-, landstings- eller vårdgivarperspektiv? Vilka konsekvenser och kostnader är relevanta för individen och hur kan de beskrivas på ett begripligt sätt med hänsyn till exempelvis osäkerhet? Om man driver detta till sin spets kommer individen i (det gemensamma) beslutet till och med behöva ta hänsyn till altruism och jämlikhet ja till och med sin egen roll som skattebetalare.

Om inte sådana aspekter vägs in i besluten klingar allt tal om delat beslutsfattande rätt falskt och vårdgivarens uppgift riskerar att degraderas till ransonering av vårdinsatser. Detta blir en svår balansgång men en väldigt viktig sådan.

Det närmade sig tenta. Plötsligt kändes allt annat, än att just plugga till tentan, som viktigt. Eller viktigare. För min del handlade det om att surfa runt och undersöka arbetsmarknaden för apotekare. Om jag skulle vara färdig apotekare nu, vad skulle det finnas för jobb för mig att söka?

Det fanns många utannonserade tjänster för farmaceuter, särskilt inom apoteksområdet. Apotek är ju som bekant en relativt stor arbetsgivare för apotekare, och även för receptarier. Just det, farmaceuter. Apotekare slash receptarier. Två olika yrken.

Två olika yrken, samma tjänst. I princip alla annonser som utannonserades av våra svenska apoteksaktörer söktes en apotekare/receptarie. Arbetsbeskrivningen i annonserna är densamma för det båda yrkena, skillnaden ligger i det där lilla ”slashet” – apotekare/receptarie. Kanske finns det ingen skillnad i arbetsuppgifter, därav samma arbetsbeskrivning, kanske har det inte funnits en skillnad på länge. Men borde inte två extra år av utbildning leda till ett mer kvalificerat jobb?

Det är väl ingen nyhet det här. Under mina tre år som apotekarstudent har jag i princip bara sett platsannonser av det här slaget, säkert har det förkommit längre tid än så. Jag är uppriktigt sagt ganska förvånad. I min värld är apotekare och receptarier två olika yrken. Två yrken som liknar varandra, men ändå två yrken. Vi läser olika utbildningar, fem respektive tre år, ändå söker vi samma jobb.

Jag har förstått att det här är lite känsligt. Att det kan uppfattas som stötande eller provocerande om man som apotekare hävdar att om man efter att ha läst två år extra har rätt till ett mer kvalificerat jobb än efter tre år. Vänd på det, varför ska jag investera tid och pengar i två extra år om jag kan söka samma tjänst efter tre år?

Jag läste för ett tag sedan en artikel där det i framtiden förutspåddes att apotekares roll mer skulle komma att bli att jobba i bakgrunden på apotek, samt att antalet apotekare förväntades blir fler inom landstingen. Kanske är det en möjlig väg att gå. Kanske är det en sådan förändring som behövs. Men jag skulle tycka det vore intressant att höra vad apoteksaktörerna anser om apotekares roll på apotek. Jag skulle också vilja höra hur våra fackförbund anser om apotekares och receptaries roller inom just apotek.

Jag ska bli apotekare och jag är stolt över det, och jag hoppas att mina kollegor som ska bli receptarier är stolta över det.
 

Min första självständiga utlandsresa gick 1963 till Marbella i Francos Spanien. Jag var omedveten om diktaturen och Marbella var en oexploaterad småstad. Inför resan medicinerade jag enligt tidens rekommendationer med Enterovioform och en sats gammaglobulin intramuskulärt. Väl på plats blev jag ordentligt magsjuk. Senare forskning visade att Enterovioform istället medverkade till diarréer och gav upphov till den så kallade SMON-katastrofen i Japan.

Något senare, I början på 70-talet, reste jag tillsammans med min handledare professor Finn Sandberg i Kamerun och Nigeria för att samla växtmaterial till min avhandling. Finn, som både var apotekare och medicinare, hade tagit med sig opiumdroppar, som effektivt stängde sfinkstern i baken. Opiumdroppar kom senare att betraktas som fel medicinering i ljuset av att diarréer sågs som ett sätt för kroppen att göra sig av med patogener. Den slutsatsen är numera omvärderad och enterotoxinerna, som åstadkommer sekretionen genom irritation på tarmslemhinnan, är en process i sig som inte bedöms vara är kopplad till en försvarsmekanism från kroppen. Nyligen argumenterades också i en originalstudie i Läkartidningen för användning av opioidsläktingen Loperamid, som sekretionshämmare.

Under ett års arbete i ett läkemedelsprojekt i Vietnamn på 80-talet blev vare sig jag eller någon annan familjemedlem magsjuk. Vi vande oss successivt vid den lokala tarmfloran. Däremot blev nästan alla korttidsexperter på besök dåliga. De behandlades av projektets läkare med ORS – Oral Rehydration Solution – en blandning av elektrolyter och socker för att ersätta förlorad vätska. Även en turistresa till Egypten några år senare gick bra trots varningar för Faraos hämnd. I Indien 2010 åkte jag dock dit ordentligt tillsammans med 20 av 25 gruppresenärer. Själv klarade jag upp det hela med lärdomarna från Vietnam.

Så i våras var jag i Mexico på rundresa. Där härjar Montesumas hämnd – alltid dessa hämnder. Nära hälften av gruppen på ett 20-tal resenärer drabbades av magsjuka. Den hjälpsamme reseledaren delade ut neomycintabletter, som deltagarna tog varierande antal tabletter av (alla neomycinpreparat är avregistrerade i Sverige på grund av hög njurtoxicitet). Tabletterna köptes, som i de flesta sydliga länder, utan recept på apotek. Här hemma lyckades STRAMAs upplysningskampanj förra året sänka antibiotikaförskrivningen med 1 procent. Med hänsyn till alla turister, som tar med sig resistenta bakteriestammar hem, bör kampanjen kompletteras med information till gruppen reseledare.

Även om de mexikanska apoteken dumt nog tillhandahöll antibiotika i stora mängder hade de andra kvalitéer. När jag skulle köpa en påse ORS kunde jag inte göra mig förstådd på engelska. Spanska kan jag inte, men apotekaren hämtade sin son som deltog i en engelsk konversationskurs. Det ordnade upp sig och som gentjänst för ”besväret” vid inköpet fick jag påsen gratis. Det är otänkbart på svenska streckkodsbaserade apotek. Lite lustigt, med hänsyn till mitt ärende, var att apoteket också hade en handfull toalettstolar till försäljning i butiken.

Apoteket hade även en stor plastbehållare för överbliven medicin. Ingen kom åt de dumpade läkemedlen. De genomskinliga och O-plomberade påsarna på svenska apotek är däremot lätta att plundra på begärliga preparat.

Turistdiaréer är otrevliga, men oftast ofarliga. 50 – 60 procent är infektioner av E. coli. Men det kan också vara av Shigella, Campylobacter eller Salmonella, som är betydligt allvarligare. Handhygien är kanske den allra viktigaste preventiva åtgärden mot infektioner. Men inte ens den håller sträck. En gång på Warzavas flygplats tog jag och en bekant på resan båda en bit av den rökta laxen.

Hon fick Salmonella, inte jag.

Rökning och fetma har flera saker gemensamt. De är överrepresenterade i socioekonomiskt svaga områden. De går att förebygga. De går också att behandla.

I Stockholms län är rökning vanligast i Rinkeby-Kista (1). Här röker 27,5 procent av männen jämfört med 12 procent i landet i genomsnitt. Bland kvinnor i Nykvarn röker 18,5 procent jämfört med 10 procent för riket i stort (2) . Högst andel som lider av fetma (BMI från 30) finns i  Botkyrka, Farsta och Upplands Väsby. Här är cirka 17 procent av kvinnorna och 18 procent av männen feta jämfört med cirka 13 procent i riket i snitt, enligt OECD

Nu ska landstinget i Stockholms län försöka göra något åt ohälsan som beror på levnadsvanor. Tre specialiserade vårdcentraler ska öppna på strategiskt utvalda platser. Utöver läkare och sjuksköterskor ska här finnas dietist, psykolog och hälsopedagog. Hälsocentralerna  ska ha inriktning mot kognitiv beteendeterapi, psykoteurapeutisk metod, fetmabehandling och tobaksavvänjning. För att få komma till någon av dessa mottagningar krävs samsjuklighet och remiss. Patienterna ska följas upp tre år efter avslutad behandling.

Initiativet med riktade hälsoinsatser är lovvärt. Det är rimligt att sätta in extra resurser där behoven är störst. Något måste ju göras åt den strukturella ohälsan eftersom det gamla systemet uppenbarligen inte fungerar. Det blir spännande att följa de nya specialistmottagningarnas  verksamhet, om de lyckas hitta former för att framgångsrikt motivera och stödja människor.

Men visst är de nya hälsocentralerna ett underkännande av det arbete som vårdcentralerna i vissa områden utför? Måste inte deras verksamhet samtidigt förändras och förstärkas inom det förebyggande området? Annars riskerar initiativet med nya hälsocentraler att bli ett slag i luften.

Frågan är hur många nya fall som tillkommer framöver. Rökningen ökar till exempel bland 18-åriga pojkar och ligger still bland de jämnåriga flickorna (3). Nu tar det oftast många år innan en ung rökare blir allvarligt sjuk men varför vänta med insatser till dess att sjukdomarna är ett faktum?

Jag skulle önska att politiker och sjukvården tog ett större grepp om folkhälsan. Här är några förslag på relativt enkla åtgärder:
• Avskräckande bilder på cigarettpaketen, något som redan införts i cirka 70 länder.
• Bättre information på BVC – BVC borde tala mer med föräldrar om riskerna med att belöna barnen med socker och fett. Att söta drycker till småbarn är onödigt.
• Bättre mellanmål  i förskola, skola och fritids – sluta genast  med söta mellanmål av typen saft, kräm och kakor. Ta hjälp av en dietist som kan föreslå alternativ. Ta upp matvanor på föräldramöten och i undervisningen.

Det räcker inte att satsa mer på dem som redan drabbats av sjukdom på grund av långvarig skadlig livsstil. Barn och unga bör också prioriteras. Primärvårdens samarbete med förskola och skola kring kost, motion och droger måste förbättras,  trots att de har olika huvudmän.

Kunskapsspridningen om hur man förbygger sjukdom, liksom införande av nya metoder inom hälso- och sjukvården, till exempel tobaksavvänjning och hälsofrämjande samtal, tar alltför lång tid.

Källor:
1. Folkhälsoguiden, Stockholms läns landsting 2010.
2. Nationella folkhälsenkäten 2011 – Hälsa på lika villkor. Statens folkhälsoinstitut.
3. Barn och unga 2013 – utvecklingen av faktorer som påverkar hälsan och genomförda åtgärder, Statens Folkhälsoinstitut.

Jag kan inte låta bli att göra jämförelsen mellan Sverige och södra Afrika när det gäller hivspridning. Hiv är under kontroll i Sverige, men i södra Afrika upplevs virusets framfart som aldrig förr.

På 80-talet hörde jag någon säga att om ett land passerar hivprevalens 1 procent, har det nått katastrofala nivåer. I södra Afrika talar man idag om prevalenstal som ligger mellan 10–30 procent. Detta kan jämföras med Sverige som har en hivprevalens på mindre än 0,07 procent. I södra Afrika är flickor och kvinnor oproportionerligt drabbade. De representerar över 60 procent av alla smittade. I Sydafrika till exempel, är 25 procent av flickorna, men bara 4 procent av pojkarna smittade med hiv. Här har var tredje flicka utsatts för sexuella övergrepp och var fjärde skolflicka bär på viruset. Enligt landets hälsominister Aaron Motsoaledi är det så kallade "sugar daddys", äldre män som ger unga flickor pengar eller presenter för att få ha sex med dem, som ansvarar för smittspridningen i Sydafrika.

Jag deltog som referensperson i arbetet med att ta fram smittskyddslagen som trädde i kraft 2004. Vad gäller hiv i Sverige tillämpas såväl smittskyddslagen som brottsbalken. Smittskyddslagen, SML, är en preventionslag medan brottsbalken är straffande för en hivbärare som har ett smittfarligt beteende. Enligt lagen har den hivpositive informationsplikt samt krav på kondomanvändning vid sexuella kontakter. Den som har anledning att anta att han kan ha blivit hivsmittad är enligt smittskyddslagen skyldig att testa sig. Behandlande läkare kan ge den hivinfekterade konkreta regler för vad hen får göra sexuellt.

I den nya lagen ska läkaren kunna informera närstående till smittbärare om sjukdomstillståndet, om den närstående utsätts för smittorisk. Även den som har haft kontakt med en smittad person, på sådant sätt att smittan kunnat överföras kan tvångsundersökas. Detta när alla andra åtgärder misslyckats med att förmå personen att inställa sig för undersökning.

I Sverige är hiv inte en lika dödlig infektion som i södra Afrika, tack vare fri tillgång till bromsmediciner, enligt SML. Den såkallade ”Community viral load” (risken för smitta i samhället) är obefintlig eftersom smittsamheten av hiv för patienter med välfungerande behandling är mycket låg, till och med lägre än med kondom vilken ger 90-95 procent skydd. Kombinationen bromsmediciner och kondom innebär följaktligen ett nära hundraprocentigt skydd.

En smittskyddslag och brottsbalk, som liknar den i Sverige, måste tillämpas i södra Afrika. Då kan vi sätta dit sugar daddys. Jag tror inte att masskampanjer om säker sex, såsom ABC (Abstinence, Be faithful, och Condom use) för att minimera hivspridningen är tillräckligt. Fortsatt arbete för demokrati, jämställdhet och fattigdomsbekämpning kommer att leda till kvinnors självständighet och ekonomiska oberoende, vilket kommer att minska hivspridningen i södra Afrika.

Fler och fler tidningar och tidskrifter blir allt mer digitala. I vissa fall slutar man helt och hållet att ge ut en papperstidning för att enbart satsa på den digitala ”tidningen”. En digitalisering är oundviklig, tror jag faktiskt. Och jag välkomnar den eftersom digitala tidningar erbjuder så mycket mer i form av arkiv, sökning, dela med vänner och kollegor etc.

Digitaliseringen kan handla om att göra en pdf-tidning, en webbsajt eller en annan e-lösning. Men varför gör man det? Det handlar förstås om att få ekonomin att gå ihop. Tryck och porto kostar mycket pengar. Hade det varit lönsamt att göra papperstidning som för 20-30 år sedan (var det verkligen lönsamt då?) hade man självfallet fortsatt att göra det.

Den här tidningen liksom de stora tidningsdrakarna DN och Svenskan är inga undantag. Vem minns inte ”glansdagarna” när Dagens Medicin var tre gånger så tjock som idag och innehöll en mängd produktannonser. Dessa lyser med sin frånvaro och har i stora drag ersatts med annonser för egna seminarier som kostar många hundralappar att gå på. Läkartidningen har gått samma utveckling till mötes.

Men digitaliseringen skapar faktiskt nya problem – problem som inte ens jag själv tänkte på när jag arbetade med det eftersom jag inte kunde föreställa mig just detta specifika problem.

Att sitta i ”läsfåtöljen” hemma med en uppslagen tidning signalerar så mycket – men framför allt signalerar det ”jag läser”. Det är en tydlig signal som ”alla” känner till och respekterar, till och med mina egna barn, sex och åtta år gamla. Plus att en uppslagen tidning ger en speciell form av njutning för mig själv – känslan av strävt tidningspapper, en svag doft av trycksvärta, egen kvalitetstid med min tidning med mera.

Men att sitta med en bärbar dator eller en Ipad i samma ”läsfåtölj” sänder helt andra signaler. ”Vad spelar du?” undrar barnen när jag sitter där med paddan efter kvällsmaten. ”Varför får du se på film när inte vi får?” är en annan vanlig kommentar från de yngre i familjen. Om jag sitter med den bärbara datorn tror frun direkt att jag jobbar – research, mailar till intervjupersoner, korrekturläsning, bokföring eller något annat jobbigt.

”Nej, jag läser faktiskt, kom och se själv”, låter som en dålig undanflykt i sammanhanget. Trots att jag verkligen gör det.

Där ligger både datorn och paddan långt efter den prassliga papperstidningen, som sänder ett indirekt meddelande till familjemedlemmar och arbetskollegor: ”Stör mig inte – jag läser faktiskt”.

Kanske är det dags att lära om. Men hur många generationer tar det? Nej, det blir nog att ta fram en gammal Läkemedelsvärlden-papperstidning ur hemmaarkivet som jag täcker paddan eller datorn med så att jag får vara i fred när jag läser. För det tänker jag faktiskt fortsätta att göra.

Traditionsenligt börjar läkemedelsåret för mig med en Läkemedelsriksdag mitt i Stockholm city. Utmärkande för Läkemedelsriksdagen är att man under en hel dag diskuterar ett tema och att det är ett samarrangemang av våra fyra läkemedelsmyndigheter; Läkemedelsverket, SBU, TLV och Socialstyrelsen.

Årets tema var ”Barn och läkemedel – utmaningar och möjligheter”. Ett tema som är högst relevant eftersom läkemedelsutvecklingen har drivits på vuxnas villkor. Genom EU-barnförordningen 2007 kommer vi att ha en förbättrad reglering och en ökad tillgänglighet till läkemedel avsedda för behandling av barn upp till 18 år. Numera börjar barnanpassning av läkemedel redan vid kliniska prövningar. Företagen kan till exempel få förlängd patenttid om de driver högkvalitativ forskning på läkemedel som godkänns för användning på barn. Men, det råder brist på kunskap om befintliga läkemedel till barn.

Specialistområden och läkemedelsbehandlingar som berördes på årets Läkemedelsriksdag var till exempel ADHD, CF (cystisk fibros eller mukoviskidos), neonatal intensivvård och kroniskt sjuka.

Vad gäller ADHD kan man misstänka både under- och överförskrivning av läkemedlen som finns. Här finns förbättringar att göra. För behandling av personer med CF är Sverige världsledande. Detta tack vare lång erfarenhet av centraliserad vård på den handfull CF-centra som finns i landet. Det finns också spetskompetens vad gäller läkemedelsanvändning, som ofta innebär behandling med betydligt högre doser än vid andra indikationer.

Neonatala barn behöver, precis som vuxna, behandlas för hjärtsvikt, njursvikt och andra tillstånd. För dessa barn har inget läkemedel testats och ingen av de etablerade instanserna kan svara på frågor när behandling av neonatala är indicerad. Ofta är situationen dessutom akut. All behandling är här därför off label. Läkarna behandlar baserat på erfarenhet och kunskap de erhåller från kollegor. Kroniskt sjuka barn är ibland stora läkemedelskonsumenter. För dessa är upp till ett 30-tal tabletter om dagen inte ovanligt.

I dessa fall måste vårdpersonal och barnets anhöriga vara både toleranta och påhittiga för att barnet ska ta sin livräddande behandling, man pratar här om piller i pannkakor och pasta. Barnspecialister efterlyser ett nationellt kunskapsstöd för barns läkemedel. Kunskapscentrumet skulle samla kunskap, sprida kunskap och fungera som samtals partner.

Nationellt kunskapsstöd för att kunna ”play, learn & grow together” behövs för att barn ska kunna erhålla bästa vård och läkemedelsbehandling. Jag håller med en av föredragshållarna som sa: ”klarar vi de allra minsta så kommer vi att lätt klara de vuxna”.

Håll utkik efter nästa Läkemedelsriksdag som organiseras av Läkemedelsakademin och går av stapeln under första kvartalet varje år.
 

”Man bara knäpper, har ej besvär?så blir det volter i tråden?och utav volter det blir ampere,?det är så svårt att förstå den”

Jag kan inte låta bli att tänka på Tage Danielssons Elektricitetsvisan när jag nås av senaste nytt om vilka underverk lite ström kan göra för mänskligheten (OBS, ej ironi).

Deep Brain Stimulation, DBS, går ut på att man skickar en svag ström ett specifikt område djupt inne i hjärnan. En slags pacemaker skjuts in genom ett hål i skallbenet. På så sätt påverkas nervsignalerna som kopplas om i thalamus och går vidare till hjärnbarken.

El i hjärnan kan vara en alternativ behandling för anorexi hos vuxna, enligt en pilotstudie som publiceras i senaste numret av medicintidskriften Lancet. I alla fall för den tredjedel som haft sjukdomen länge och inte svarar på annan behandling.

DBS är hyfsat säkert, enligt försöket. En av patienterna som deltog i försöken fick ett epileptiskt anfall efter ingreppet.  Andra biverkningar var panikattack under pågående operation, luftemboli, illamående och smärta. Tunga sidoeffekter kan tyckas, men med tanke på att anorexi är en av de psykiatriska diagnoser som har högst dödlighet, är man beredd att köpa en hel del. Det är värt, som det heter nu för tiden. Efter nio månader hade BMI ökat hos tre av sex patienter, fyra var mindre deppiga, hade mindre ångest och tvångsbeteenden. Snacka om bättre livskvalitet.

El i hjärnan har också testats med framgång på Parkinsons sjukdom. Den som sett tv-reportaget där patientens hand slutar skaka under pågående operation, glömmer det aldrig. Så fort kirurgen fått elektroden på plats stillnar de yviga rörelserna som plågat patienten all vaken tid i många, långa år.

El i hjärnan mot svår depression har också hjälpt där antidepressiva och psykoterapi inte fungerat. Den behandlingen verkar tack och lov ha passerat under radarn för dem som ogillar elbehandling utanpå skallen, ECT. Elektrokonvulsiv behandling, eller elchocker som den kallas i folkmun, har räddat tusentals liv men är fortfarande en missförstådd och baktalad metod.

Även för patienter med svår strokesmärta kan en liten elektrod vara skillnaden mellan lidande och liv, mellan mörker och ljus. Tanken på att fler kan bli befriade från den typen av centraliserad smärta i framtiden, gör mig hoppfull och entusiastisk. Som det måste ha känts när den första lampan tändes i byn.

”Allt går ju med elektricitet,?elektriskt, det är nå't konstigt med det.?Elektriskt, det strömmar ju som ni vet, härs och tvärs igenom tråden.”

Apoteken måste få lov att tjäna pengar på att sälja läkemedel, speciellt de receptbelagda med höga inköpskostnader. Tvingas apotek i glesbygden och i socialt utsatta mångfaldsområden att lägga ner på grund av lönsamhetsproblem så har vi inlett en resa som kommer att bli förödande för folkhälsan. Det politiska ansvaret kan då komma att starkt ifrågasättas.

Som jag ser det kommer apotek i mångfaldsområden troligen aldrig att bli lönsamma. En viktig anledning är att människor där ofta inte är så köpstarka och därför inte kan köpa kostsam kosmetika, som i dagsläget är det som bär apotekens ekonomi.

Apoteksfarmacevter i socialt utsatta mångfaldsområden är specialister på att överbrygga kulturella skillnader och språksvårigheter för att förbättra läkemedelsanvändningen och folkhälsan hos utrikesfödda med bristande kunskaper i svenska. Så fort det är oroligt någonstans i världen märker apoteken i mångkulturella områden detta  genom att antalet flyktingar ökar. Flyktingarna kommer antingen till en närliggande flyktingmottagning eller så flyttar de hem till sina släktingar boende i ett visst område. Många flyktingar har upplevt svåra trauman och lever med ständig stress.

En ovanlig sjukdom, migrationens stress, eller kanske tortyr i hemlandet komplicerar god apoteksservice. Ytterligare komplikationer och försvårande omständigheter kan uppstå då patienter inte delar samma uppfattning om hälsa som apotekspersonalen. Sjukdomskonceptet (till exempel uppfattningen om hur sjukdomar uppstår) eller tidigare terapitraditioner från ursprungslandet kan skilja sig stort. Arbetslöshet och utanförskap förstärker ytterligare symtomen vid många av dessa sjukdomar.

Nationellt och internationellt har forskning visat att invandrares och etniska minoriteters hälsa behöver förbättras för att komma upp till samma nivå som majoritetsbefolkningens. Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv bör apoteksservice och folkhälsoarbete i mångfaldsområden således kunna vara mycket kostnadseffektivt, det vill säga ge mycket hälsa för pengarna. Därför är det kostnadseffektivt att tillhandahålla apoteksservice och farmacevtisk vård i socialt utsatta mångfaldsområden.

Lönsamhetsproblem får inte vara det enda argumentet för nedläggning av apotek i Sverige. Den utveckling vi idag ser med nedläggning av mindre lönsamma apotek i utsatta områden får inte fortsätta. Politiker och andra ansvariga aktörer måste på olika sätt stötta dessa apotek om vi inte på sikt ska få en nedmontering av folkhälsan.

Vad är hälsa egentligen värd-ska vi drivas av lönsamhetskrav in i döden?
 

Det känns att det börjar dra ihop sig till dagen D. Det känns i både luften och kroppen, ja i hela mig. Projektet som jag jobbat med sedan i början av september går av stapeln om bara några veckor. Projektet är Pharmada 2013 och jag låter slogan tala för sig själv: ”Sveriges största arbetsmarknadsdag för farmaceuter”.

När telefonen ringt konstant i en vecka, papprena hopar sig i högar på skrivbordet och almanackan är full av gulmarkerade tider och möten frågar jag mig själv hur jag hamnade här. Vad hände liksom? Låt oss gå ett år tillbaka i tiden.

För ett år sedan var jag en apotekarstudent som läste termin fem, tränade för ett cykellopp och hade åtagande som kursrepresentant. En fredagseftermiddag skickade jag in en spontanansökan om att bli företagsvärd på Pharmada 2012. Jag blev det, var det och blev sedan nominerad till projektledare för hela kalaset. Livet är fullt av tillfälligheter.

Så. Det har gått ett år och cirkeln är snart sluten. Den här cirkeln har varit kantad av både fram- och motgångar. Framgångar som i att jobba med en underbar Pharmadakommitté och genomföra en lyckad minimässa, motgångar som i att halva kårens sponsorintäkter hotas.

Men den största framgången för mig personligen är den som varken kan mätas i pengar eller antal besökare på en mässa. Den största framgången för mig handlar om lärdomar om mig själv. Visst är det häftigt att man kan lära sig så mycket om sig själv under bara ett år? Jag har lärt mig att jag är ganska cool och envis som en get. För hur nervig, pirrig och orolig jag än är inför dagen D känner jag mig ändå stencool. Jag lever med övertygelsen om att det här ordnar sig, på ett eller annat sätt.

Och gör det inte det, aja, då har jag drabbats av en motgång, vilket också är också en lärdom. Det där sista lärde jag mig i mitten av mörkaste december, när jag uttröttad efter en lång arbetsvecka hamnade framför ett reportage om nobelpristagaren i kemi 2012, Robert Lefkowitz. Hans ord om att motgångar är en lärdom gick rakt in i hjärtat på mig. Stärkt av det känner jag mig säker på att dagen D blir bra, hur den än blir

Vardagen för vissa barn är att mamma nästan alltid är trött och inte orkar bry sig. Eller att pappa bara gråter och blir väldigt arg för minsta småsak.

I Sverige är det i dag okänt hur många barn som har en psykisk sjuk förälder. Den senaste siffran är mer än tio år gammal. Då hade drygt två procent av barnen i Sverige under 15 år minst en förälder med diagnos från psykiatrisk slutenvård. Just nu pågår en kartläggning vid Stockholms universitet som via register ska söka svar på frågan hur många barn som har en psykiskt sjuk förälder. En delrapport kommer i juni i år uppger Socialstyrelsen.

Hur ska ett barn veta vad som är normalt beteende från en förälder? Hur ska de veta vad som är sjukt? Hur påverkar det ett barn att växa upp med en förälder som inte orkar med sitt föräldraskap? Att behöva vara förälder till sin förälder.

I en vanlig skolklass med 30 elever möter dagligen någon av dem psykisk ohälsa i någon form på nära håll. Vilket stöd finns för dessa barn? Även om personalen på förskolan eller skolan gör sitt jobb och slår larm när barn mår dåligt eller har det svårt hemma, är det inte säkert att familjen får nödvändig hjälp inom rimlig tid.

Enligt en undersökning från Akademikerförbundet SSR om hur skolkuratorer ser på sina möjligheter att stötta barnen, uppgav nio av tio kuratorer att resurserna har minskat. På många skolor innebär det att antalet barn per kurator ökat. Förebyggande insatser, som information och gruppdiskussioner om livsfrågor,  prioriteras ned när kuratorerna måste ta hand om akuta situationer.

I en artikel i Svenska Dagbladet den 21 januari refererades till Psykologförbundets genomgång från 2011  om tillgången till skolpsykologer. I genomsnitt gick det 2 000 barn per skolpsykolog och väntetiden var två månader. Dessutom larmar lärarna om att de har för lite kvalitetstid med barnen som de små pratstunderna efter lektionen.
Med tanke på att skollagen nyligen skärptes för att säkra tillång till elevhälsan för alla barn är utvecklingen oroande.

När ska ansvariga politiker och beslutsfattare för skolan och hälso- och sjukården erkänna elefanten mitt ibland oss? Det handlar om att följa lagen och satsa på elevhälsan på allvar. Stödgrupper för barn med psykiskt sjuka föräldrar behövs i alla kommuner. De drabbade barnen måste erbjudas hjälp genom att vi vågar se och erkänna konsekvenserna av psykets sjukdomar. Vi har helt enkelt inte råd att inte ha råd.
 

Jag är precis i fasen att försöka ställa mitt forskningsämne i perspektiv till andra folkhälsofrågor och sjukdomar, och nyligen fastnade jag för några intressanta siffror. Sedan 1990 sammanställs med några års mellanrum en global rapport över sjuklighet och dödlighet, Global Burden of Disease, GBD, av WHO. Eller en rapport – den senaste består av en rad artiklar som publicerades i The Lancet under december 2012.

Där konstateras att av 52,8 millioner dödsfall utgjorde ischemisk hjärtsjukdom, stroke, kronisk obstruktiv lungsjukdom, nedre luftvägsinfektion, lungcancer och HIV/AIDS de ledande dödsorsakerna i världen under 2010. Dessa är till stor del vad man kallar för non-communicable diseases, alltså icke-kommunicerbara sjukdomar som ofta omtalas som exempelvis kroniska sjukdomar eller livsstilssjukdomar. Av dessa stod ischemisk hjärtsjukdom för över 7 miljoner dödsfall, en ökning med 35 procent sedan 1990.

En bit ner på listan hittade jag den egentliga orsaken till mitt intresse: kategorin Adverse effect of medical treatment, som enligt rapporten stod för 83 700 dödsfall under 2010, en ökning med 99 procent sedan 1990. I en av de andra delrapporterna finns även motsvarande siffra för sjuklighet – biverkningar uppges ha orsakat 1,09 miljoner år med ohälsa (på engelska: years lived with disability) under 2010, en ökning med 86 procent. Beräknade 83 700 dödsfall årligen låter skrämmande, men ändå lågt om man ser till befolkningsmängden globalt och jämför med tidigare siffror från bland annat USA. Tidigare har ofta  amerikanska uppgifter citerats om att 44 000-98 000 personer avlider bara i USA på grund av behandlingsfel, varav läkemedelsfel anses står för en stor del.

Biverkningar och läkemedelsfel är ju inte fullt ut samma sak, men ett läkemedelsfel som leder till dödsfall eller sjuklighet ser ju i alla fall jag som en negativ effekt av läkemedelsanvändning. Jag börjar titta närmare i GBD-artiklarna och hittar snart ännu en intressant kategori: Opioid use disorders, som ligger under Drug use disorders. Opiater står tydligen för 7,2 miljoner sjukår och 43 000 dödsfall. Även här syns en rejäl ökning sedan 1990: 49 respektive 386 procent! Försöker hitta någon tydlig definition av var skiljelinjen går, om även läkemedelsanvändning kan finnas under den kategorin, men hittar bara förklaringen heroin and other opioids.

Sedan börjar jag fundera över andra rapporterade orsaker till sjuklighet och död som infektionssjukdomar och icke-kommunicerbara sjukdomar och undrar hur stor del av dessa som kunde undvikits eller fördröjts vid tillgång till vanlig, nödvändig men ofta billig läkemedelsbehandling: Fanns bästa möjliga behandling att köpa, fanns det tillräcklig information för att använda läkemedlet på bästa sätt och för att förstå nyttan av behandlingen och hade personen råd att betala för läkemedlet? Visst ska alla dö av något, men i så fall kan man ju åtminstone försöka minska antalet years with disability!
 

Nyligen braskade de stora tidningsdrakarna Dagens Nyheter och Svenska Dagbladet på med fläskiga rubriker som ”Fler förgiftas av paracetamol när tillgängligheten ökar” och ”Alvedon hade aldrig godkänts om det lanserats i dag”.

DN:s utgångspunkt var statistik från Giftinformationscentralen, GIC, där antalet telefonsamtal till GIC om förgiftningar med paracetamol ökade 2011 och 2012. Ökningen var 28 procent, eller runt 14 procent per år. Ingressen i artikeln basunerar ut att ”Giftinformationscentralen slår nu larm om att antalet fall om förgiftningar med paracetamol ökar kraftigt i Sverige.”

I artikeln säger GIC:s chef Mark Personne att ”Utvecklingen är oroande, vi måste ta till åtgärder. Det finns ett samband med ökad tillgänglighet”. I brödtexten springer reportern iväg och skriver att GIC larmar ”att problemet blivit så allvarligt att det är angeläget att tillgängligheten av paracetamol minskas på flera nivåer i samhället”. Men inte någonstans i hela artikeln står det med siffror att antalet förgiftningar verkligen ökar, eller att antalet personer som dör på grund av en överdos paracetamol ökar. Det är bara telefonsamtalen till GIC som ökar. Inget annat. Inte ens försäljningen av Alvedon och Panodil enligt tillverkaren GSK.

I en annan lite mer balanserad artikel i DN, kommenterar Cecilia Bernsten på Läkemedelsverket just det med orden ”Det är en väckarklocka, men vi måste ta reda på mer innan vi kan besluta om åtgärder.”

När DN:s artikel kom ut på morgonen hakade konkurrenten SvD på med ett hopkok av tre gamla egna artiklar ur en ”Alvedon-granskning” SvD gjorde under 2010. Bland annat en artikel där reportern och två kollegor ”… åt två tabletter á 500 milligram, var sjätte timme dygnet runt och testade med jämna mellanrum våra levervärden med hjälp av expertis vid Karolinska universitetssjukhuset. Den sjunde dagen kom ett oroande resultat. Mina levervärden för Alat – ett mått som används för att diagnosticera leversjukdom – hade stigit hela veckan. De övriga två testpersonernas värden var oförändrade. Värdet var ännu inte akut, men på läkares inrådan avbröts experimentet för att undvika risken för bestående skador.”

Fanns det någon kontrollgrupp? Godkännande av etisk kommitté? Signifikans? P-värde? Nej, ingenting.

SvD:s paracetamol-test var ungefär lika modigt som att SvD:s motorjournalist skulle testa att köra en gammal Volvo 240 på E20 mellan Stockholm och Göteborg och hålla hastighetsgränsen. Risken för bestående skador ökar med hastigheten skulle man komma fram till. Men att varna alla för att köra gamla bilar på motorvägen skulle man inte göra.

De stora tidningarna påstår sig syssla med kvalitetsjournalistik. Men att göra egna hemmasnickrade studier och skriva larm-artiklar utifrån det, med rubriker och ingresser som inte har stöd varken i artikeln eller i underlaget, är bara dåligt och skrämmer läsare till att börja experimentera själva och välja sämre behandlingsalternativ.

Jag har nyligen genomgått en prostataoperation. Efter att ha sovit över på sjukhuset skrevs jag ut. Nya läkemedel har gjort att eftervården kan ske i hemmet, ofta med snabbare tillfrisknande som följd. Med mig hem fick jag recept på Alvedon 665mg, Targiniq 5mg, Klexane 100 mg/ml, Moxadole samt Cialis 20 mg. Den senare för att få igång kärlen efter dessas hoptryckning vid uppblåst buk i samband med robotassisterad kirurgi. 

Vad jag inte fick med mig hem var en rekommendation hur smärtlindringen lämpligen skulle utsättas – ordning och takt. Moxadole skulle doseras tre gånger per dag. Det gav en kraftig diarré när tarmen väl kom igång och som inte upphörde när jag slutade ta preparatet. Av bipacksedeln, som jag orkade läsa när jag blev bättre, framgick att magknip och gaser var de vanligaste biverkningarna. Det är inget vidare för den som är nyopererad i buken. Frågan är vilket annat laxativ vore bättre? Själv övergick jag till katrinplommon och fikon, som gav lagom och kontrollerbar effekt. Klexaneinjektionerna gjorde att blåmärkena tilltog. Det hade varit bra att få veta det i förväg. Targiniq kan förutom smärtlindring ge viss eufori, som förbyts i oro vid utsättning. Det borde en apotekare kunnat räkna ut, men inte i det tillstånd jag var och än svårare för gemene man.

Jag upptäckte även svagheter hos själva läkemedlen. Alvedon var blisterförpackat mellan aluminium och vit plast på undersidan. Det var ganska svårt att se vilka tabletter som fanns kvar och hade underlättats om plasten varit genomskinlig. Eftersom kartorna ligger i pappkartong kan inte ljusnedbrytning vara skälet. Av Cialis skulle jag ta en halv tablett tre gånger i veckan, en svårtolkad ordination. En tablett var annan dag hade varit mer begripligt. Cialis är för övrigt av en obegriplig anledning en droppformad tablett. Hade den varit rund hade delningen varit enklare. Den stora skandalen är dock att Cialis inte är subventionerat – 100 kronor per tablett. TLVs inkompetens i bedömningen av ED-medlen gör att dess ”värdebaserade bedömningsprinciper” inte är trovärdiga.

Så till slöseriet. Av uthämtade läkemedel behövde jag använda drygt en fjärdedel. Övriga tre fjärdedelar skall lämnas tillbaka till apotek för att brännas upp. Detta slöseri gör TLV dock inget åt. Innan de korta inläggningstiderna stod landstingen för den vårdades medicinkostnader och kunde individanpassa doserna, vilket ledde till få överblivna läkemedel. Det vore klokt med en återgång till det systemet och att man fick läkemedel från vårdavdelningen för eftervården hemma, på samma sätt som man får inkontinenshjälpmedel vars överskott av obrutna förpackningar kan återanvändas. Finansieringen kan ske genom höjning av inläggningsavgiften – 80 kronor per dygn – som ju är strunt jämfört med realkostnaden om 3-4000 kronor per dygn.

Bakom dagens läkemedel ligger minst 10 år av högteknologisk forskning. Bakom handhavandet ligger nästan ingen tid alls. Det befinner sig alltför mycket på slumpens och nonchalansens marknad. Uppgifterna för kliniska apotekare är många och att allt fler anställs inom sjukvården ger hopp om förändring och en än bättre vård.

Kräksjuk? Influensa? Astma? Ledvärk? Panikångest? Magont, någon?

Det är vinter i väntrummen. På apoteket köar snoriga och hålögda och kassan går varm i hälsokostbutiken.  På BVC trängs föräldrar som inte vill tro på att deras barns förkylning klingar av utan antibiotika, till vårdcentralen ringer medelålders som vill ha medicin mot livets gång, på akuten sitter gamla som blir sjuka av sina mediciner.
Hur hamnade vi här?

Okej, kölden biter och mörkret är mördande, men många krämpor har vi året runt och det vill liksom inte ta slut när man väl fått snurr på sjukdomsspiralen.

Så är det inte på andra håll i världen, kan jag rapportera. Kom nyligen hem från ett ställe på andra sidan jordklotet där det är lite varmare än här, men bara lite. Okinawa är en ögrupp som tillhör Japan och ligger nära Kräftans vändkrets i Stilla havet. Där blir folk urgamla och verkar vara oförskämt glada och pigga ända tills de dör.

En av dem som jag träffade där var Moisan, en liten skrynklig kvinna som passerat hundra. ”Chaganjuu!” utropade hon och spände sina biceps under blusen; ”Min hälsa är perfekt!”. Hon mötte oss i dörren, på alla fyra, som om det vore den naturligaste sak i världen.” Jag är bara lite ostadig på benen, inget allvarligt”. Mediciner hade hon aldrig behövt, intygade hennes 80-åriga son. Själv hade han däremot varit tvungen att börja ta blodtrycksmedicin.

Det finns en rad medicinska och psykosociala förklaringar till den rekordhöga medellivslängden och antalet hundraåringar i de okinawiska förkrigsgenerationerna. Några är uppenbara och mätbara, som sunda matvanor och daglig fysisk aktivitet. Här odlar man sina egna grönsaker, i trädgården, på odlingslotten, på garagetaket. De flesta börjar dagen med en morgonpromenad, en del vandrar iväg uppåt bergen, men de flesta slår följe med grannar och går en runda runt byn.

Andra faktorer är svårare att ringa in och värdera, som till exempel tron på att förfäderna väntar dig på andra sidan, eller tilliten till den egna hälsan; chaganjuu. Det fenomenala självförtroendet kan förstås bero på det faktum att man aldrig varit sjuk, men tänk om chaganjuu är en potent friskfaktor?

Låt 2013 bli ett försöksår. Ta gärna med dig någon ut på morgonpromenaden. Spänn biceps under blusen och säg det. . .
 

Användningen och acceptansen av sociala medier inom sjukvård och läkemedelsindustri har utvecklats med raketfart under det senaste året. Vi gör mer än bara googlar på diagnoser och läkemedel.

Vi följer sjukdomsbloggar och blir allt mer intresserade av vårdens Facebooksidor. Även vi som är födda på 60-talet och dessförinnan känner oss bekväma med Facebook och twitter, även om twitter inte riktigt vill etablera sig hos oss svenskar. Vi har svårt att hitta användningsområden för twitter och kan inte riktigt förstå varför vi ska ”följa” olika personer. Inte ens det faktum att Barack Obama har 20 miljoner följare, Lady Gaga 30 miljoner och att påven började twittra på åtta språk den 12 december (@pontifex) har fått oss att börja använda den formen i någon större utsträckning.

Vad är det som bromsar en vidare utveckling av sociala medier i vården? Sjukvården och läkemedelsindustrin är som en egen liten ö i det sociala mediahavet. En ö som styrs av sekretesslag och etiska regler och som knappast kommer att bli lika gränslöst transparent som den enskilda individens blogg, Facebooksida eller twitterkonto. Flera patientorganisationer har sedan ett par år haft diskussionsforum på nätet där patienter kan utbyta erfarenheter, tipsa om bra läkare, behandlingar och dela med sig av sina privata tips. Sjukhus, kliniker och avdelningar öppnar Facebooksidor och twitterkonton men har ändå svårt att nå ut.

Några som har lyckats är Vårdguiden som på sin Facebooksida ger svar på och diskuterar frågor som rör vård, hälsa och omsorg i Stockholms län. Man har tydligt beskrivit hur sidan fungerar, att den är öppen vardagar 8-16 och var man ska vända sig andra tider med frågor. All information är medicinskt granskad och otrevliga och olagliga material tas bort. Liknande exempel finns i andra regioner och landsting ute i landet och vi kommer sannolikt se den här informationskanalen explodera under 2013.

Lagar och regler bromsar nog utvecklingen, men ska vi vara riktigt ärliga så hade det nog gått ganska trögt även utan dessa. Vi har svårt att prata om sjukdomar och att vi mår dåligt. Att då plötsligt göra det så att ”alla” kan läsa är för de flesta otänkbart. Det kan till och med vara farligt. Den behandling jag får för mina besvär är kanske livsfarliga för någon annan.

Redan idag finns sjukdomsbloggare som delar med sig lite för mycket av just sin sjukdom och behandling. Som privatperson får vi skriva vad vi vill så länge vi inte kränker, hotar eller är rasistiska. Hur skulle det se ut om till exempel läkemedelsföretag och läkare delade med sig av både det ena och andra. Många av oss har svårt att förstå sjukdomsbloggare som delar med sig om kan ha tiotusentals läsare och hundratals kommentarer varje dag. Är de så sjuka så att de inte vet vad de gör?

I mitt arbete som kurator träffade jag i höstas en skottskadad ung kille som låg i sjukhussängen med laptopen i knät. När jag frågade om han bloggade blev svaret ”Nej, men jag har fått 180 ”Gilla” på mitt Facebookinlägg om att jag har blivit skjuten i benet och här ligger jag och vill inget annat än tacka var och en personligen, för att de tänker på mig. Men det går ju inte och det gör mig stressad. Det är skitjobbigt!” Det är klart att det är jobbigt. Att inte kunna tacka den som bryr sig. Personligen. Och kanske är det just det personliga, eller saknaden av det personliga, som gör att sociala medier i vården behöver lite längre startsträcka.

Önska gränslöst inför 2013. Min egen önskan är allt annat än hemlig.  Att min forskning om effekten av sjukdomsbloggen på patient, anhörig och vård får en rivstart tack vare Professor Niels Lynöe, Karolinska Institutet. Vem vill inte veta om sjukdomsbloggen har en läkande effekt?

Önskar er alla en riktigt god jul och ett gott nytt år!