De aktuella exemplen där landstingen i Stockholm, Västra Götaland och Skåne har förhandlat fram överenskommelser med läkemedelsindustrin om rabatter på öppenvårdsläkemedel är bara tecken på ett betydligt större problem – den svenska modellen för prissättning av läkemedel har blivit föråldrad och måste göras om. Det menar Bengt Jönsson, professor emeritus i hälsoekonomi vid Handelshögskolan i Stockholm, som har analyserat den svenska läkemedelsmarknaden i närmare 40 år.
Dagens prismodell är resultatet av den stora parlamentariska utredningen HSU 2000 kring hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (se faktaruta längst ner). Den resulterade i att landstingen för drygt tio år sedan fick ta över kostnadsansvaret från staten även för öppenvårdsläkemedlen, men ansvaret för att sätta priserna behölls kvar i staten.
Då såg läkemedelsmarknaden helt annorlunda ut, det var en tydlig skillnad mellan öppenvård och slutenvård. Nu är det en gräns som håller på att suddas ut. Avancerade behandlingar mot bland annat cancer, reumatism och ms kommer i orala former och ska värderas mot andra behandlingar i injektions- eller infusionsform. Då går det inte längre att motivera en lagstiftning som tillåter landstingen att förhandla om priserna för slutenvårdsläkemedlen, men förbjuder dem att göra samma sak för läkemedlen i öppenvården, menar Bengt Jönsson, som själv satt med i HSU 2000-utredningen.
– Vissa läkemedel finns idag tillgängliga både i oral form och som injektioner eller infusioner. Hela uppdelningen mellan öppenvårds- och slutenvårdsläkemedel håller på att bli meningslös, säger han.
På ett liknande sätt har prisregleringsmekanismen som patienternas egenavgift innebar också i mångt och mycket spelat ut sin roll. Idag har läkemedelspriserna polariserats så att det finns en stor mängd läkemedel med generisk konkurrens som är så billiga att patienterna betalar hela årskostnaden själva. Å andra sidan är de nya läkemedlen många gånger så dyra att patienterna direkt passerar gränsen och får frikort redan vid första uttaget. Den reglerande effekten av avgiften är då helt borta.
– För stora delar av läkemedelsnotan har egenavgiften inte längre någon betydelse utan nu är det upp till landstingen att hantera detta. Därför bör de också få befogenheterna att hantera situationen, säger Bengt Jönsson.
Han föreslår därför att TLV inte längre ska bestämma priset på läkemedel utan att landstingen ska få rätten att prisförhandla med läkemedelsindustrin också om öppenvårdsläkemedlen. Och att de då ska förhandla om både priset och kvantiteterna.
– För de dyrare läkemedlen är kvantiteterna beroende av priset. Det är välkänt i ekonomisk teori och förhandlingsteori att bara förhandla om priset ger det sämsta utfallet av alla, säger han.
– Att förhandla om både pris och kvantititet är vad landstinget i Skåne har gjort och vill göra. Det är den effektiva förhandlingssituationen, säger han.
Och Jonas Rastad, regiondirektör i Region Skåne, håller med honom.
– Jag tycker att vi har grötat till det här. Andra länder har system som är enklare. Om vi hade en gemensam instans som äger både konsumtion och prisförhandling så vore det attraktivt totalt sett, säger han.
Sofia Wallström, generaldirektör på Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, ställer sig dock frågande till tanken att landstingen skulle ta över prisförhandlingarna helt.
– Vi har ett system med ett nationellt högkostnadsskydd och vi har slagit fast principen om att det ska vara lika priser över hela landet. Ett system där landstingen handlade upp läkemedlen till öppenvården skulle bli väldigt svårt att förena med ett nationellt högkostnadsskydd och lika priser över hela landet. Det är stor risk att man förstärker den skillnad mellan landsting som man redan idag försöker minska, säger hon.
Inte heller läkemedelsindustrin gör vågen åt Bengt Jönssons idéer.
– Vi är alla intresserade av att svenska patienter får tillgång till nya och innovativa läkemedel och att vi har en prissättning av läkemedel som är hållbar över tiden. Men vi menar fortfarande att den värdebaserade prissättningen är bra och den ska vi ha kvar, vi tycker inte att det ska vara landstingsförhandlingar på öppenvårdsläkemedel, säger Robert Ström, ordförande i Läkemedelsindustriföreningen, Lif.
Men just att nya läkemedel inte börjar användas är en av de viktigaste konsekvenserna av att den svenska prismodellen inte längre fungerar, menar Bengt Jönsson.
– Vi har idag en total nedgång på läkemedelsmarknaden, ingen expansion. Vi måste hitta en utveckling för läkemedelsmarknaden så att vi får fortsatta innovationer och där handlar det väldigt mycket om hur man betalar för de nya läkemedlen, att vi betalar för rätt saker.
Och där är de centrala prisförhandlingarna som TLV gör snarast ett hinder för implementeringen av nya behandlingar, menar Bengt Jönsson.
– Det är ju implementeringen som är viktig för patienten. Vitsen är ju att landstingen vill att många patienter ska behandlas, men de vill också att det sker till en rimlig kostnad. Läkemedelsindustrin vill i första hand ha en intäkt, de har inget ansvar för hur många patienter som behandlas. Men industrin vill inte nödvändigtvis ha det högsta priset, de vill ha en intäkt, säger han.
Genom att landstingen, som ändå har ansvaret för läkemedelskostnaden, ges möjlighet att förhandla med industrin om både priser och volymer skulle det få effekten att fler patienter får behandling med nya läkemedel.
– Man måste kunna komma överens om att fler patienter inom den intäktsmassan som företagen får måste kunna få möjligheten att få använda läkemedlen, säger Bengt Jönsson.
Samtidigt skulle andra effekter bli att industrin får fart på försäljningen av sina nya läkemedel och kunskapen om hur de fungerar i klinisk praxis skulle öka.
– Jag tycker att Sverige ska fortsätta att vara en attraktiv läkemedelsmarknad genom att använda nya läkemedel och skapa kunskap för oss själva och bidra med kunskap till andra, säger han.
Efter att ha analyserat läkemedelsmarknaden både i Sverige och utomlands i närmare 40 år har Bengt Jönsson kommit fram till att det inte längre går att ha centrala prisförhandlingar i en decentraliserad vård. Men han inser också att detta inte är något lättsvalt piller för Läkemedelssverige.
– Detta är ju ett ganska stort paradigmskifte i läkemedelsförsörjningen. Men det är viktigt att vi har en bra diskussion kring detta för vi måste fatta några viktiga beslut framöver. Det är ju vi själva som i slutändan både betalar och använder de nya läkemedlen så det vill ju till att vi inte fattar beslut som gör att det blir negativt för oss själva, säger han.
Artikeln är den tredje och sista delen i en serie om en prismodell i gungning.
Del 1 om rabattavtalen som kringgår TLV från den 20 augusti hittar du här.
Del 2 om Lifs och landstings olika syn på användningen av nya läkemedel från 21 augusti finns här.
Vad tycker du om det svenska systemet för prissättning, betalning och introduktionen av läkemedel i Sverige? Skriv en kommentar eller hör av dig till oss på redaktionen!
