Risk för förväxling av elektrolytlösning

Flera förpackningar av elektrolytlösningar är så lika att det finns en risk för förväxling. Nu uppmanar Läkemedelsverket landstingen att ta hänsyn till förväxlingsrisken redan i upphandlingen.

22 aug 2013, kl 13:56
0

Förpackningarna för koncentrerad natriumklorid, kaliumklorid och isoton natriumklorid är så lika att det finns risk för förväxlingar mellan dem, skriver Läkemedelsverket i ett pressmeddelande. Problemet är sedan tidigare välkänt, och det har enligt myndigheten inträffat flera dödsfall på grund av förväxlingar.

Problemet har åter aktualiserats efter att Västmanlands läns landsting kontaktat myndigheten för att rapportera en allvarlig risk för förväxling då landstingen efter en upphandling har bytt produkter som är mycket lika varandra. 

Läkemedelsverket har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, påbörjat ett pilotprojekt för upphandling, där förändrade krav på förpackningarnas märkning ska vara med som en del i kravlistan. De produkter som klassas som högriskläkemedel ska få en iögonfallande färg på etiketten.

Läkemedelsverket föreslår att vissa åtgärder tas tills pilotprojektet är klart. Till exempel bör förväxlingsrisken tas med som en faktor redan i upphandlingen. Myndigheten föreslår också att varje lösning ska upphandlas separat, eftersom de då kan upphandlas från olika företag och med olika utseenden blir svårare att blanda ihop. En annan åtgärd är att ge riskinformation och gå igenom rutiner med personalen, samt förvara de olika elektrolytlösningarna skilt från andra vätskelösningar.

Man påpekar också att det är viktigt att rapportera både lokalt och till Läkemedelsverkets biverkningsregister om det ändå skulle inträffa något, oavsett om det skett någon skada eller inte.