Siffrorna är förstås ungefärliga, men 10-15 procent av de par som slutar med preventivmedel för att bli föräldrar har inte blivit det efter ett år och räknas då som ofrivilligt barnlösa. Problem med fertilitet är med andra ord en vanlig sjukdom, i klass med våra andra folksjukdomar. Och eftersom det är en sjukdom är landstingen skyldiga att behandla par som inte lyckas bli gravida.
Men till skillnad mot andra sjukdomar har alla landsting tydligt definierat hur långt man anser att den skyldigheten sträcker sig i just deras landsting. Det vill säga man har generella, men olika, regler för när par kan komma ifråga för utredning och behandling. Förutom att det övre åldersspannet för kvinnan sträcker sig mellan 37 och 40, och antalet invitrofertiliseringar mellan en och tre, finns flera andra skillnader. Vissa landsting har till exempel regler för hur länge heterosexuella par ska försöka på egen hand innan IVF prövas, medan vissa lämnar det avgörandet till läkaren. Vissa har inte generella regler för kvinnans BMI, medan andra har regler för övervikt och åter andra även för lägsta BMI. För andra behandlingar som äggdonation, insemination av egna eller donerade spermier finns också generella men olika beslut. Och en del landsting har även regler som begränsar antalet ägglossningsstimuleringar utan IVF.
– Det här är i princip den enda sjukdom där politikerna fattar ett generellt beslut, istället för att läkaren beslutar vad som är medicinskt motiverat, säger Johanna Mannung som är aktiv i patientföreningen Barnlängtan och drivande bakom kravet på att varje par ska ha det antal försök och den behandling som läkaren anser medicinskt motiverat.
– Det beslutet måste väl som när det gäller andra sjukdomar bygga på vetenskap istället för på var du bor.
Som så många andra sjukdomar är också den här till en del livsstilsrelaterad. Det sker en dramatisk sänkning av kvinnors fertilitet i 35-årsåldern, samtidigt som åldern på föderskorna ökat. Idag är till exempel 12 procent av kvinnorna 35 år eller äldre när de föder sitt första barn.
– Den viktigaste anledningen till infertilitetsproblem är åldern, konstaterar Christina Bergh, professor i gynekologi och obstetrik på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, men tillägger att det, förutom ålder, nästan alltid också ligger en sjukdom i botten.
Främst skador på äggledarna, störning av ägglossningen, men också fetma, liksom dess motsats, undervikt är inte helt ovanliga skäl till infertilitetsproblem hos kvinnan. Hos de allra flesta par finns alltså också en påvisbar biologisk rubbning i botten. Men att hitta det medicinska skälet är ju också beroende på hur långt den medicinska utredningen drivs.
Anders Tegnell som är chef på avdelningen för kunskapsstyrning på Socialstyrelsen håller i princip med om Johanna Mannungs beskrivning.
– Ja, inom det här området är prioriteringarna ovanligt tydliga och öppna. Det är nog det område där också skillnaderna mellan landstingen är tydligt fattade och dokumenterade beslut. Men även om det är olyckligt att skillnaderna mellan landstingen är stora är tydligheten positiv eftersom de då går att diskutera och kritisera, menar han.
– För prioriteringar görs ju inom vården men utan att de är så här synliga vilket ofta gör dem svårare att diskutera och kritisera.
Men skillnaderna i landstingens regler är inte en fråga för Socialstyrelsen, anser Anders Tegnell.
– Det finns visserligen studier som visar på en viss samsjuklighet med andra sjukdomar, men konsekvenserna av landstingens olika beslut är inte så omfattande för hälsan att Socialstyrelsen har anledning att agera.
Men om inte Socialstyrelsen anser att olikheter i bedömningar är ett problem kan juridiken anse det. I ett fall för något år sedan sattes just åldersbegränsning under den juridiska luppen som visar att landstingen inte självklart kan sätta sina egna begränsningar.
Ett par i Norrbotten åkte till Finland för behandling eftersom man nekats behandling på grund av kvinnans ålder och begärde sedan ersättning hos Försäkringskassan enligt reglerna för vård i annat EU-land. Försäkringskassan nekade med hänvisning till att kvinnan passerat hemlandstingets åldersstreck, hon var 38 år. Kammarrätten ändrade beslutet efter att man hämtat in ett expertutlåtande med innebörden att åldersgränsen för IVF-behandling inte kunde anses vara i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet i det här fallet.
Åldersgränsen byggde mer på sjukvårdsekonomiska beslut än på vetenskapliga data och erfarenhet, enligt Jan-Henrik Stjerndahl i Socialstyrelsens vetenskapliga råd i obstetrik och gynekologi.
Kammarrätten påpekade också i sin dom att andra landsting erbjöd IVF-behandling till äldre kvinnor, rev upp Försäkringskassans beslut och paret fick ersättning för behandlingen i Finland.
Domen innebär med andra ord att Försäkringskassan inte enbart kan hänvisa till vilka regler hemlandstinget har när man fattar sitt beslut om ersättning för vård i annat EU-land utan ska också undersöka om begränsningen har medicinskt stöd.
2010 beviljade Försäkringskassan sex par ersättning för IVF-behandling i annat EU-land som nekats av sitt landsting. Några med hänvisning till landstingets ovetenskaplighet vad gäller åldersbegränsningen.
Att Försäkringskassan och juridiken blandar sig i och upphäver landstingsbeslut irriterar överläkaren Håkan Lindgren. Han ansvarar för det program och regler som gäller för assisterad befruktning i Norrlandslandstingen Norrbotten, Västerbotten, Jämtland och Västernorrland.
– Det blir tokigt när en domstol eller Försäkringskassan, med hänvisning till vetenskaplighet går in och gör en annan bedömning än den som ett landsting gjort. Landstingets beslut handlar inte om vetenskap utan är en uttalad prioritering om hur pengarna ska användas.
Norrlandslandstingens program för assisterad befruktning är enligt vad landstingen själva konstaterar i sitt vårdprogram det minst generösa när det gäller offentligt finansierad IVF–behandling. Kvinnan får inte ha fyllt 38 år, hennes BMI får vara högst 30 och paret ska innan utredningen påbörjas, om det inte finns en uppenbar orsak som att kvinnan inte har menstruationer, ha försökt åstadkomma graviditet minst ett år. Om man efter utredning inte hittar en förklaring till infertiliteten följer en så kallad exspektans, det vill säga paret ska försöka åstadkomma graviditet själva ytterligare en tid; om kvinnan är under 32 år i två år, annars under ytterligare ett år. Därefter betalar Norrlandslandstingen en assisterad befruktning vid den privata IVFkliniken i Umeå.
Håkan Lindgren beskriver det här som ett rimligt och kostnadseffektivt koncept, utifrån de ekonomiska ramar som landstingspolitikerna satt, cirka 1,4 miljoner på infertilitetsbehandlingar i Västerbotten.
– Rent medicinskt är nog tre IVF-behandlingar nästan alltid försvarbart. Men då handlar det om betydligt mer pengar. Vårt koncept kan beskrivas som att det oftast också förutsätter en egenfinansiering.
Håkan Lindgren har också följt upp hur det gått för par som behandlats enligt det här konceptet i Västerbotten under 2005 och 2006. Totalt rör det sig om 300 födda barn.
– Runt 35-40 procent fick barn under vänteperioden utan behandling, 25-30 procent med ägglossningsstimulering och ytterligare drygt 40 procent vid fullskalebehandling alltså IVF.
Totalt hade 69 procent av paren fått barn efter fyra år. Men om IVF-barnen kommit till efter det av landstinget betalda första försöket eller senare av paren betalda har han inte någon uppgift på.
I Västerbotten är ungefär 60 procent av IVF-behandlingarna betalade av paren själva, på riksnivå lite drygt hälften. Det är med andra ord en sjukdom där kostnaden för vården lämnats över på patienterna.
Det finns idag 16 enheter som utför behandlingarna, 10 av dem är privatägda. Störst på den privata marknaden är IVF-Sverige AB. Knappt 40 procent av behandlingarna utförs på någon av deras sex kliniker.
Generellt är åldersbegränsningarna generösare när man betalar själv och ingen klinik har i alla fall på hemsidan några begränsningar när det gäller antal försök. Däremot finns tydliga prisuppgifter och flera kliniker har ett paketpris för tre IVF-behandlingar.
– I princip är det ju patienterna själva som bestämmer även om klinikerna kan ge ett råd, säger Christina Bergh.
– Får man ut ägg och de befruktas finns det egentligen ingen gräns, förutom ekonomiska och psykologiska. Men efter sju försök skulle jag säga att det blir väldigt få graviditeter.
2009 gjordes det 16 457 IVF-behandlingar i Sverige, enligt statistik från kvalitetsregistret, QIVF, dit alla kliniker rapporterar. Sammantaget ledde de till att 3 730 barn föddes, varav 201 tvilling– och tre trillingfödslar, vilket innebär ett snitt på 4,5 behandlingar per barn. Idag utgör IVF-barnen ungefär tre procent av alla nyfödda.
Men statistiken talar också sitt tydliga språk vad gäller ålderns betydelse. Förlossningar per embryoinförande minskar tydligt, med cirka tio procent, i åldersgruppen 35–39 år, jämfört med de yngre kvinnorna.
Statistiken över IVF-behandling och deras utfall kan nog i stort sett sägas vara hundraprocentig. Alla kliniker rapporterar till kvalitetsregistret, som för övrigt kommer att bli offentligt med jämförelser mellan klinikernas resultat i vår.
Däremot finns inte någon rapportering av antalet utförda inseminationer eller hormonstimuleringar utan provrörsbefruktning.
Makeinsemination, att inseminera kvinnan med partners sperma är inte så vanligt idag eftersom IVF visat sig effektivare.
Eftersom en av de vanligaste orsakerna till barnlöshet är en ägglossningsrubbning börjar ett okänt antal behandlingar med en enklare ägglossningsstimulering med klomifem eller med samma typ av hormonbehandling som vid IVF, men i lägre dos och utan befruktning utanför kroppen. Men hur utfallet blir i antal barn finns ingen nationell statistik på.
– Generellt har IVF visat sig effektivare än insemination eller enbart hormonstimulering, säger Christina Bergh som också är registerhållare för kvalitetsregistret för assisterad befruktning.
– Och ofta går man på det mest effektiva, tror jag, eftersom största bekymret är att folk väntar för länge.
Läkemedlen som används vid behandling av infertilitet subventioneras och ingår i högkostnadsskyddet. Det gäller oavsett om behandlingen i övrigt är betald av landstinget eller patienterna. Drygt 17 000 kvinnor hämtade förra året ut recept på gonadotropiner och andra ovalutionsstimulerande medel för knappt 156 miljoner kronor, landstingen stod för det mesta, 93 procent av kostnaden, 145,3 miljoner kronor.
Det irriterar också Håkan Lindström i Västerbotten. Och det har i hans landsting varit uppe till diskussion om det skulle vara möjligt att begränsa läkemedelssubventionerna för IVF–behandlingar som inte är landstingssubventionerade.
– Men TLV kan inte ha ett subventionssystem som grundar sig på olika landstings bedömningar och politikerna var inte heller riktigt inne på linjen eftersom vi ju redan har ganska hårda regler. Men inkonsekvent är det, tycker Håkan Lindgren.
Johanna Mannung å sin sida menar att den största inkonsekvensen är att möjligheten till behandling beror på bostadsort och privatekonomi.
Men det begränsade antalet IVF-behandlingar gör att läkare förskriver ägglossningsstimulering för att paren i alla fall ska få någon behandling.
– Om IVF inte fungerat så är ju chansen liten att ägglossningsstimulering ska göra det, men läkare skriver ut det trots att chansen är liten, för det får ju landstingsläkarna ge.
Den enklaste formen för att stimulera ägglossning är behandling med klomifem. Förra året hämtade drygt 7 000 kvinnor ut recept på tabletterna, tillsammans drygt 735 000 definierade dygnsdoser vilket blir 94 doser per kvinna. Startdos är en dygnsdos på 50 mg men den kan höjas till både det dubbla eller ibland tredubbla. En behandlingskur varar i fem dagar, tre kurer anses enligt Fass adekvat. Om varje kvinna behandlats med tre kurer med den tredubbla dosen i fem dagar blir det 45 dygnsdoser per kvinna. Så antingen har kvinnor behandlats med betydligt högre doser eller under betydligt fler cykler.
– I en enkät som vi i patientföreningen gjort sa ungefär hälften av de tillfrågade kvinnorna, de var drygt 1 000 stycken, att de ordinerats klomifem. Men av dem sa samtidigt ungefär hälften att de inte hade ägglossningsproblem!
Inkonsekvent kan man ju tycka att landstingsfinansierad behandling av lesbiska är utifrån sjukdomsbegreppet. Men här finns andra skäl som jämställdhet, rätt till lika vård och ickediskriminerande behandling.
– Man kan väl säga att det sunda förnuftet får tala, säger Christina Bergh.
Också här har landstingen helt följdriktigt olika bedömningar. Vissa landsting finansierar ett skiftande antal inseminationer med donatorsperma, men inte IVF-behandling med donatorsperma, andra finansierar en IVF-behandling med donatorsperma men först efter att paret gjort ett antal inseminationer som man betalat själva.
Till en del hamnar infertilitetsbehandling i samma kategori som variceroperationer, laserbehandling av närsynthet och skönhetsoperationer även om man i de exemplen får betala hela kostnaden själv, oberoende av i vilket landsting man har sitt hem. Men landstingens regler när det gäller behandling av ofrivillig barnlöshet visar att det här är ett tillstånd som inte kategoriseras som andra. Johanna Mannung anser att det handlar om fördomar och moralism. Även om infertiliteten till delar kan förklaras som en livsstilsjukdom, vilka är inte det?
Kanske kommer det i framtiden fler liknande tydliga prioriteringar. Vissa landstings försök att ställa rökfrihet som krav inför en operation kan ju sägas ligga i samma linje.
»Har du problem med alkohol har du rätt till behandling om din ålder inte överstiger 65 år, prostatabesvär behandlar vi under förutsättning att… och för gallstensbesvär och högt blodtryck gäller…« är kanske tydliga prioriteringar som läggs ut på landstingens hemsidor i framtiden.
Det finns en avgörande skillnad: Många sjukdomar går inte att helt bota, men med behandling blir det bättre. För infertiliteten finns inget mellanläge – antingen blir man botad det vill säga får barn eller inte. Men är man å andra sidan frisk när man fått ett barn?
Här är landstingen överens på en punkt, inget landsting betalar idag IVF-behandling för syskon.
