Svårt överföra resultat till klinisk praxis

Det är vanligt att man överför och applicerar resultat från kliniska prövningar direkt till praxis. Men det är svårt och låter sig egentligen inte göras. Den vanliga befolkningen är alltid sjukare och mer komplicerad än den välkontrollerade studiepopulationen.

18 feb 2005, kl 17:45
0

Annons

? Man kan befara att kliniska prövningar inte är representativa, säger Peter Höglund, docent i klinisk farmakologi vid Lunds Universitetssjukhus.
Det finns flera anledningar till det. Man använder inklusions- och exklusionskriterier som utesluter olika patientgrupper, det är bara vissa prövare som deltar vid vissa kliniker, prövaren tillfrågar inte samtliga patienter och patienter ur olika grupper har olika benägenhet att tacka ja.
– Men det är ändå den bästa evidens vi har idag, trots att det inte är ovanligt att patienter i kliniska prövningar är mindre sjuka än vad målgruppen är.
Därför blir det svårt att utifrån en studie, som ger ett medelvärde baserat på många patienter, fatta ett behandlingsbeslut om en individuell patient.
– Man får utgå ifrån att patienten också utgör medelvärdet och börja utifrån det.

Testar inte verkligheten
Vid nyintroduktion av ett läkemedel är överförbarheten relativt låg. Det är först efter fas IV och en bredare klinisk användning som det blir bättre.
– Den dokumentation som registreringsmyndigheterna får är tillräcklig för att bedöma ett läkemedels effekt och säkerhet vid registreringsögonblicket. För ändamålsenligheten i en bredare population krävs tester i och erfarenhet från klinisk praxis, säger Johan Brun, Medical Director på Astrazeneca.
Han menar att en klinisk prövning testar en vetenskaplig hypotes, inte verkligheten.
– Därför måste kliniska prövningar alltid kompletteras med fas IV-studier. Det är först då som man testar läkemedlets ändamålsenlighet och ser vad som verkligen händer.
Därför tar det ofta 5-6 år innan man har hårda data. Vilket också är anledningen till att ingen, av ekonomiska skäl, vill göra sådana studier innan ett läkemedel är registrerat.
– Men kliniska prövningar är idag mer allomfattande än de någonsin varit, även om kunskapen vi får från dem blir allt svårare att hantera. Med all den säkerhetsuppföljning som görs framstår ofta nya läkemedel som farligare, eftersom de är bättre dokumenterade.

Patienter som inte är perfekta
För att öka kliniska prövningars överförbarhet till klinisk praxis kan man göra uppföljningar av hur läkemedel används i just klinisk praxis. Peter Höglund ser dock inte utökade fas IV-studier som någon lösning.
– Det vore synd att vänta med att försöka skaffa den informationen tills läkemedlet är registrerat. Vi måste försöka ta reda på den informationen tidigare.
Hans Melander, statistiker på Läkemedelsverket, ser gärna att man tar in patienter som inte är perfekta i studierna, sådana som har sjukdomen men även andra problem. Att helt enkelt att ha två olika nivåer av inklusions- och exklusionskriterier.
– Men man ska kunna separera dem från resultatet för att få till stånd en diskussion hur de påverkar resultatet.

Saknas i klinisk praxis
Det råder stor skillnad i representativitet mellan olika terapiområden. För till exempel migrän är det lätt att testa om smärtan försvinner. Då är det svårare att behandla riskfaktorer primär- eller sekundärpreventivt.
– Det tar längre tid, det är svårare att visa resultat och det är mer subtilt, menar Johan Brun.
Hans Melander gör en annan liknelse.
– För antibiotika är studieresultaten mer representativa för klinisk praxis. Där finns bra data över hur känsliga olika bakterier är för olika substanser. Inom psykiatri är det mycket svårare. Där ser man ofta goda studieresultat, beroende av ett gott patientomhändertagande i studierna som inte finns i vanlig klinisk praxis.
Patienter som har renare sjukdomar, med få andra samtida sjukdomar, och yngre patienter, har en bättre generaliserbarhet. Därför blir det svårare att generalisera vid Alzheimers sjukdom, med äldre, ofta multisjuka patienter.
– Även kunskapen om sjukdomen spelar in. Har vi bättre kunskap är generaliserbarheten högre, säger Hans Melander.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng