Strålbehandling allt mer effektiv vid prostatacancer

Vid kliniskt lokaliserad prostatacancer, det vill säga en tumör som inte spridit sig utanför körteln, finns flera behandlingsalternativ. Förutom tumörens karaktär bör patientens ålder, allmäntillstånd, önskemål och intresse av bevarad sexualförmåga vägleda vid valet av terapi.

Ingen behandling bästa behandlingen?
Ett alternativ är att avvakta helt med behandling (exspektans). Detta är främst en möjlighet för patienter över 70 år med lindrigare former av sjukdomen. Dessa patienter kan ofta vara helt symtomfria i många år och löper en relativt liten risk att dö av sjukdomen. När symtom uppträder kan dessa angripas med olika former av hormonell terapi.

En svensk uppföljning i början av 1990-talet av 223 män med relativt lindrig prostatacancer gav starka argument för exspektans. Trots att kurativ behandling inte sattes in levde fortfarande 87 procent av patienterna tio år efter diagnostillfället. Studien, som genomfördes av docent Jan-Erik Johansson med flera i Örebro och Uppsala, fick stor uppmärksamhet internationellt.

? Detta visar med all tydlighet att man inte ska försöka bota alla cancrar, säger Sten Nilsson, professor i onkologi vid Radiumhemmet i Stockholm.

I den pågående skandinaviska SPCG 4-studien jämförs drygt 700 patienter där hälften opererats och hälften inte fått någon behandling. De första preliminära resultaten väntas i slutet av året; kanske kan frågan huruvida kurativt syftande behandling verkligen lönar sig besvaras bättre då.

Flera hormonella alternativ
Hormonbehandlingen, som aktualiseras vid såväl spridd som lokalt avancerad sjukdom, utgörs som regel av kirurgisk kastration alternativt medicinsk dito med hjälp av en GnRH-analog.

? Antiandrogener har visat en likvärdig effekt som kastration men behandlingen är bara aktuell om tumörbördan är relativt liten, säger Sten Nilsson.

Även injicerade östrogener (se artikel på sidan 27) har visat sig ge en likvärdig effekt som kastration.

Operation eller strålning
Hos yngre män är risken stor för att tumören på sikt ger symtom. Risken att så småningom avlida i sjukdomen är större och dessa patienter erbjuds därför i regel en botande behandling. De två alternativ som står till buds är operation eller strålbehandling.

Vid operationen, som kallas prostatektomi, opereras prostata bort. En nackdel är att nerverna som styr erektionen ofta skadas, förlust av erektionsförmågan är snarare regel än undantag efter operationen.

Alternativet är strålbehandling, ett fält där en snabb utveckling skett på senare tid.

? Utvecklingen har gått mot högre stråldoser, idag vet vi att de doser som gavs för 10-15 år sedan inte var tillräckligt effektiva. Med modern teknologi bestrålar vi dessutom mindre fält vilket minskar risken för oönskade effekter. Behandlingen ges med moderna acceleratorer och med en tredimensionell dosplanering baserad på datortomografi, säger Sten Nilsson, som är engagerad i den kommande SBU-rapporten om strålbehandling vid prostatacancer som väntas vara färdig om ungefär ett år.

Yttre och inre strålning
På de flesta behandlingscentra i Sverige, exempelvis vid Radiumhemmet, Sahlgrenska universitetssjukhuset samt i Uppsala, Linköping och Örebro, kombineras idag yttre bestrålning med strålbehandling inne i tumören (brachyterapi). Fördelen är att man på så vis når mycket höga stråldoser inne i prostata och att man därmed har större möjlighet att få bort hela tumören. En svensk studie har nu inletts där strålbehandling för första gången jämförs med kirurgi vid små prostatatumörer. Här kartläggs också patienternas livskvalitet.

Alternativ i Jönköping och Umeå
Vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping används en alternativ bestrålningsmetod; inre bestrålning med hjälp av halvcentimeterstora radioaktiva frön som förs in i prostata via nålar och sedan får ligga kvar och stråla. Metoden är främst användbar för vissa mindre, intrakapsulära tumörer. En tredje strålningsstrategi har utvecklats av docent Anders Widmark vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå och används även i bland annat Karlstad och Köpenhamn. Metoden baseras uteslutande på extern bestrålning som via en patenterad hjälpkateter kan ges med hög precision.

? Med hjälp av instrumentet kan man exakt lokalisera prostata och lämpliga strålningspunkter vilket möjliggör mycket höga stråldoser, säger Anders Widmark.

Sammantaget drabbas ungefär hälften av patienterna som genomgår strålbehandling av trängningsbesvär och omkring hälften förlorar erektionsförmågan.

Lindrande behandling
Om tumörsjukdomen spritt sig till lymfkörtlar och skelett kan bara lindrande behandling komma i fråga. Ofta handlar det då om lokal strålbehandling mot symtomgivande metastaser, intravenösa radiofarmaka, hormonbehandling enligt ovan och sist men inte minst smärtbehandling.

Även cellgifter kan prövas men effekten är sällan dramatisk. Cytostatika används idag främst symtomlindrande och vid behandlingssvikt, Preparatet mitoxantron (Novantrone) används i klinisk praxis och många studier som utvärderar andra preparat pågår. Ett av dessa är docetaxel som bland annat testas i Sverige. Detta medel används idag vid långt gången bröstcancer.

Lovande substans i pipeline Forskningen är intensiv inom prostatacancerområdet och såväl nya tumörbromsande medel som vacciner är under utveckling. Vid Cancercentrum Karolinska har Sten Nilsson och Anders Holmberg till exempel framställt en tumörbromsande substans som i experimentella studier visat effekt vid prostatacancer. Om den i slutändan blir användbar för patienter är ovisst, men in vitro-resultaten har varit lovande. De första kliniska studierna beräknas starta under året i Helsingfors.