Trots en intensiv debatt om fördelar och nackdelar med hormonersättning, HRT, finns det få studier som undersökt nytta-risk profil för olika beredningar, doser och administreringssätt. De flesta stora kliniska studier är gjorda på orala östrogen med eller utan tillägg av gestagener.
En fransk studie, som publicerades i tidskriften Circulation (2007;115:840-845), är den första som kunnat visa att en av de allvarligaste riskerna, ventrombos, minskar väsentligt om läkemedlet absorberas genom huden. Enligt forskarna kan blodproppsrisken så gott som eliminieras om kvinnan går över till plåster eller gel.
Men frågan om det finns några sådana skillnader när det gäller risken för hjärtinfarkt, stroke eller bröstcancer kvarstår. En stor pågående studie, den så kallade KEEPS-studien (the Kronos Early Estrogen Prevention Study) kommer kanske att belysa frågan.
I den franska ESTHER-studien kom forskarna fram till att de kvinnor som använde östrogentabletter löpte fyra gånger så stor risk att få en allvarlig ventrombos jämfört med kvinnor som använde hormonplåster eller gel. 271 kvinnor i åldern 45 till 70 år som drabbats av ventrombos jämfördes med 610 matchade kvinnor som inte haft blodpropp. Studien finansierades av franska myndigheter och delvis av företag som tillverkar olika hormonpreparat.
I en kommentar i samma nummer av Circulation diskuteras vad skillnaden kan bero på. En av förklaringarna kan vara att orala östrogen, till skillnad mot transdermala, passerar genom levern. Hormoner som tas genom huden absorberas direkt till blodet och kan därför ges i mycket lägre doser för att vara effektiva. Författaren konstaterar att informationen på FDA:s hemsida fortfarande går ut på att alla former av hormonterapi ger samma riskprofil, vilket hon menar kan ifrågasättas.
I Sverige är det cirka en fjärdedel av de som använder HRT som väljer plåster och gel. Docent Marie Bixo vid institutionen för obstetrik och gynekologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå tror att fler kvinnor än idag kan tänka sig plåster eller gel.
– Problemet är att det många gånger inte framställs som ett alternativ. Det beror på att i Läkemedelskommittéernas terapirekommendationer brukar tabletter stå överst eftersom de är billigare. Och än så länge har man inte sett några stora medicinska fördelar med plåster, säger hon.
– Det är jättespännande om man nu har kunnat visa det på ett någorlunda vederhäftigt sätt. Det kan faktiskt vara ganska revolutionerande.
Eftersom plåsteranvändning påverkar leverfunktionen på ett annat sätt än orala medel är det troligt att det i sin tur har betydelse för blodets koagulation, menar hon.
– Men idag är det alltså främst priset som påverkar användningen. Läkarkåren blir mer och mer styrd av terapirekommendationer och lägsta pris. I det här fallet borde rekommendationerna ta mer hänsyn till olika riskfaktorer och man får hoppas att det kommer fler studier som pekar åt samma håll, säger hon.
Viveka Odlind på Läkemedelsverket konstaterar att den franska studien talar i samma riktning som tidigare hypoteser och att det finns några tidigare studier där man har visat ungefär samma sak.
– Även om det finns en teoretisk grund för att hypotesen är korrekt så är den fortfarande inte bevisad. Men varje studie bidrar ju till att öka kunskapen, säger hon.
Hon tror också att ett av skälen till att plåster inte används mer är att de är mycket dyrare. Totalt har användningen av hormonersättningsmedel gått ner dramatiskt sedan de stora larmrapporterna kom. I Sverige har Apotekets försäljning av HRT minskat med 57 procent sedan år 2000.
– Larmrapporterna fokuserade ju på risken för hjärtkärlsjukdom och bröstcancer och där är det inte säkert att det finns samma skillnader mellan plåster och tabletter. Dessa skillnader kan vara svåra att undersöka eftersom det krävs stora patientgrupper när det handlar om friska kvinnor som har en relativt låg risk från början, säger Viveca Odlind.
Hon betonar att hjärtkärlsjukdom och blodpropp är två helt skilda sjukdomar. Blodpropp kan kopplas till olika system som påverkar blodets koagulation medan den klassiska hjärtinfarkten beror på åderförkalkning.
Beroende på den stora nedgången i användning av HRT är det många studier på gång för att hitta medel som ger mindre risker, till exempel studeras möjligheten att behandla med extremt låga doser. Det är också många som menar att behandlingen med HRT ska starta så tidigt som möjligt efter menopaus när kvinnan fortfarande är relativt ung, påpekar Viveca Odlind.
Det bygger på teorin att påverkan på hjärtakärl blir större om kvinnan är äldre när behandlingen inleds. I den stora WHI- studien var medelåldern för kvinnorna över 60 år.
– Studien har kritiserats på den punkten och många menar att man måste göra fler studier på yngre kvinnor. Det finns även forskare som säger att om man startar redan i 50-årsåldern direkt efter sista mens så kan det till och med ha en positiv effekt. Men här är inte sista ordet sagt än, säger Viveca Odlind.
