Hjärtsvikt är en lika allvarlig sjukdom i dag som för 20 år sedan. Mycket positivt har hänt på behandlingsfronten men trots att patienten får bästa behandling är det en dödlig sjukdom med sexårsmortalitet på 50 procent. Hälften av patienterna dör av pumpsvikt och hälften dör en plötslig död.
? Patienternas medelålder ligger på runt 75 år så det går att jämföra med ett snitt av de vanligaste cancersjukdomarna, säger Ronnie Willenheimer, docent och ställföreträdande verksamhetschef vid den Kardiologiska kliniken vid Universitetssjukhuset MAS (UMAS) i Malmö.
Han är också medförfattare till det dokument som ligger till grund för det dokument som Socialstyrelsens kommande riktlinjer för behandlingen av hjärtsviktspatienter.
? De blir klara till våren och ligger i linje med både europeiska och amerikanska riktlinjer, kommenterar han.
Mer vård för pengarna
För att ge fler patienter tillgång till bättre behandling förändrades omhändertagandet av hjärtsviktspatienter på UMAS för runt tio år sedan. Sedan dess har arbetssättet anammats över i princip hela landet.
Förändringen innebar en ökad poliklinisering, överföring till öppenvård, där patienterna skrivs ut tidigare och snabbt sätts i kontakt med en sköterskebaserad sviktmottagning, bland annat för upptitrering av läkemedel och utbildning kring sjukdomen.
? Det ger ett bättre omhändertagande. Dessutom har vi inte resurser att färdigbehandla patienterna inneliggande eftersom det tar lång tid att titrera upp till rätt dos med läkemedlen. Genom sviktmottagningen följer vi patienterna tills de är optimalt behandlade.
Resultatet blev att medelvårdtiden inne på sjukhus gick ner vilket ger mer vård för pengarna.
? Däremot vet vi inte om patienterna lever längre, det finns inte visat i någon studie.
Inte så svårt
Nästa steg på Ronnie Willenheimers önskelista är ännu mer poliklinisering och ett mer utbyggt samarbete med primärvården.
? Vi behöver öppenvårdsenheter med specialkunskaper om hjärtsvikt för att få sviktvården att fungera ännu bättre.
När sjukhusen blir alltmer renodlade akutsjukhus tänker han sig en större hjärtsviktsenhet i varje stad, eller några stycken i de större städerna. Där finns specialintresserade läkare och sköterskor, labb och ultraljud. Helt enkelt en utbyggd hjärtsviktsmottagning med hög tillgänglighet och korta väntetider.
? Men det hänger på finansieringen, suckar Ronnie Willenheimer.
Hans förhoppning är att fler patienter på det viset skulle få rätt behandling i rätt dos.
Enligt Socialstyrelsen är målet att 85 procent av patienterna ska behandlas enligt nationella riktlinjer. Ronnie Willenheimer har sina mål klara:
? Nästan alla ska ha betablockad och ACE-hämmare, för att förbättra prognosen.
Som tillägg ska de flesta även ha loopdiuretika vid behov, för att lindra symtom.
? Hjärtsvikt är en sjukdom där symtomen kommer och går, därför kommer många patienter att behöva diuretika endast ibland. Mitt råd är att de får styra den behandlingen själv, efter sina symtom.
Användningen av både ACE-hämmare och framför allt betablockad vid hjärtsvikt är låg, mindre än 40 procent. Enligt Ronnie Willenheimer ska man pröva dessa på alla patienter, men realistiskt är att minst 75 procent av patienterna tolererar båda läkemedlen.
? Det är svårt att säga varför användningen är så låg, men jag tror att många tycker att det är svårt att sätta in dessa båda läkemedel. Det är egentligen inte svårt men det kräver en lite större insats av läkaren.
Han berättar att det händer att patienter som ställts in på behandling på sjukhuset eller på sviktmottagningen, som sedan kommer ut till en annan läkare, får dosen sänkt i onödan.
Sällan digitalis
De som fortfarande har symtom trots ovanstående behandling, får i Ronnie Willenheimers terapiregim tillägg av aldosteronblockerare, i första hand spironolakton. Som nästa steg lägger han till en angiotensinreceptorblockerare (ARB), till exempel candesartan.
? Deras inbördes ordning kan diskuteras men jag tycker att studierna talar för aldosteronblockad före angiotensinblockad.
Digitalis, som tidigare användes i stor utsträckning, används inte alls lika mycket. Det har en mer undanskymd roll eftersom det i studier visat sig enbart ge symtomförbättring men ingen effekt på sjuklighet och död.
? Digitalis används framför allt vid hjärtsvikt med förmaksflimmer när man efterfrågar den rytmreglerande effekten.
Hjärtsvikt som sjukdom skiljer sig i princip inte åt mellan dem som får det efter en hjärtinfarkt eller efter långvarig hypertoni med vänsterkammarhypertrofi. Därmed skiljer sig inte heller behandlingen.
Teoretiskt ska behandlingen dock ändras vid övergången från akut till kromisk svikt eftersom studierna av vissa läkemedel antingen är gjorda på postinfarktpatienter eller kroniska sviktare.
? Men det är omöjligt att säga när en postinfarktsvikt övergår till att bli kronisk, säger Ronnie Willenheimer.
Psykologiskt lättare
Om man går in i en mer noggrann substansdiskussion väljer Ronnie Willenheimer enalapril bland ACE-hämmarna, som är bäst dokumenterat vid kronisk hjärtsvikt. Även ramipril kan vara aktuellt, framför allt vid postinfarktsvikt, eller kaptopril. Problemet med den senare är doseringen tre gånger om dan.
Vid betablockad är han noggrann i sitt val.
? Det kan vara skillnad mellan de tre som är dokumenterade vid hjärtsvikt ? bisoprolol, metoprolol och karvedilol ? och övriga betablockerare. Effektmässigt är dessa tre sannolikt lika bra men jag upplever att bisoprolol ofta tolereras bättre och att det är psykologiskt lättare att komma upp i dos med den.
Betablockad har tidigare varit kontraindicerat vid hjärtsvikt. Enligt Ronnie Willenheimer byggde kontraindikationen på en teori som visat sig vara grovt felaktig. Men nya studier, på högre doser, har givit helt andra resultat. Däremot är mekanismen fortfarande oklar.
? Det skulle vara lätt att svara att det är en antiischemisk effekt men det är sannolikt flera olika mekanismer, säger Ronnie Willenheimer.
Han nämner att hjärtat får högre verkningsgrad, att betablockad minskar den negativa effekten på hjärtat av stresshormoner som frisätts vid hjärtsvikt, att reninhalterna i blodet minskar och att hjärtfrekvensen sänks vilket gör att hjärtat arbetar mera effektivt.
Lika bra
Bland det senaste tillskottet i behandlingsarsenalen, angiotensinreceptorblockerarna, tillför Charm- och Valiantstudierna mycket ny kunskap, enligt Ronnie Willenheimer. Diskussionen huruvida ARB ska användas istället för eller som tillägg till ACE-hämmare fick nytt bränsle genom studierna.
? Ingen av dessa studier, eller någon annan studie, har visat att kombinationen av ARB och ACE-hämmare är bättre än de enskilda substanserna.
? Men Charmstudien är den studie som givit bäst dokumentation för en angiotensinreceptorblockerare, i form av candesartan, på kronisk svikt.
Charm var indelad i tre armar och patienterna fick upp till 32 mg candesartan per dag, eller placebo, som tilllägg till vanlig behandling. Uppföljningstiden var 3,5 år och primär effektparameter var en kombination av kardiovaskulär död och sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt. Totalt visade studien positiv effekt av candesartan jämfört med placebo vid kronisk hjärtsvikt.
En arm, Charm-Alternative, visar att de som inte tolererar ACE-hämmare har nytta av ARB i form av candesartan. Däremot visade Charm-Preserved ett tveksamt ickesignifikant resultat vad gäller om kroniska sviktare med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion har nytta av tillägg med candesartan.
? Det kan vara att de var lite för friska, och/eller att studien var för kort, för att visa positiva resultat.
Den tredje armen, Charm-Added, visade att patienter på ACE-hämmare, som fick tillägg av candesartan, löpte mindre risk för kardiovaskulär död och sjukhusvård än de som fick
placebo.
? Å andra sidan ger Valiantstudien bäst dokumentation för valsartan, för behandling av postinfarktsvikt. Studien visade, för första gången för en ARB på postinfarktsvikt, att ARB är lika bra som en ACE-hämmare.