Läkemedelsallergin missades – patienten avled

Ivo har utrett ett fall där en missad allergi-varning i journalen fick mycket allvarliga konsekvenser.

11 Okt 2019, kl 06:10
0

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat ett lex Maria-ärende där en patient på ett sjukhus i mellansverige fick ett läkemedel han var allergisk mot och senare avled. Enligt vårdgivarens egen utredning hade den tragiska händelsen kunnat undvikas om informationen om läkemedelsallergin hade journalförts på ett korrekt sätt.

Patienten var i 70-årsåldern och led av flera kroniska sjukdomar. Han var också överkänslig mot acetylsalicylsyra. En läkare på vårdcentralen hade antecknat överkänsligheten i patientens journal, men däremot inte gjort den särskilda varningsmärkning av journalen som ska göras i systemet vid sådan allergi.

Vårdgivarens utredare framhåller att läkaren inte var ordinarie och därför kanske inte kände till gällande journalrutiner.

En kväll i fjol sökte patienten vård på länsdelssjukhusets akutmottagning på grund av rodnad, svullnad och smärta i ett knä. Knäet tappades på vätska och det beslutades att patienten skulle läggas in för observation.

På akuten svarade patienten, enligt utredningen, nekande på en fråga om eventuella allergier och det fanns som nämnts ingen varningsmärkning i journalsystemet. Akutläkaren ordinerade inflammationsdämpande och smärtlindrande behandling med naproxen, som på grund av risken för så kallad korsreaktion inte ska ges till personer som är överkänsliga mot acetylsalicylsyra.

Vid inskrivningen på vårdavdelningen nämnde patienten överkänsligheten, men det var för sent. Mindre än två timmar efter att han fått läkemedlet fick patienten mycket svårt att andas och drabbades av hjärtstillestånd på grund av syrebrist. Livräddande åtgärder fick i gång cirkulationen, men patienten återfick inte medvetandet. Han fördes till intensivvårdsavdelningen vid ett större sjukhus där han avled efter fyra dygn.

För att förhindra att något liknande händer igen har vårdcentralen genomfört personalutbildning om journalmärkning vid överkänslighet. Vårdcentralen har även förändrat rutinerna genom att ge sekreterarna i uppgift att vara observanta på om läkare dikterar journalanteckningar om allvarlig överkänslighet utan att varningsmärka.

Även på sjukhuset har det inträffade, enligt utredningen, diskuterats med personalen för att främja säkerhetskulturen.

Ivo anser att vårdgivaren har fullgjort sina skyldigheter och avslutar ärendet utan ytterligare åtgärder.