Jag efterlyser ett nytänkande vad avser hur svensk sjukvård snabbt ska kunna förebygga riskabla situationer som involverar läkemedelsbehandling. Min uppfattning är att ingen myndighet eller organisation i Sverige tar tillräckligt ansvar för att förebygga risker i samband med medicinering. Kanske är det så att myndigheter är naturligt långsamma i sina processer och därför olämpliga att utföra detta arbete?
Ett exempel: När semestern var slut sommaren 2006 möttes jag till min stora häpnad av att Merck i samband med övergången från NM Pharma valt att byta sina förpackningar enligt ovan (dvs från förpackningarna till vänster till de till höger). Detta upptäcks av den farmacevt som ansvarar för lagret på operationsenheten på mitt sjukhus och vi väljer att märka upp med ?förväxlingsrisk? i läkemedelsrummet. Två veckor senare kommer rapport om förväxling där patienten höll på att få fel läkemedel, ytterligare en vecka senare kom rapport om att en förväxling faktiskt skett. Patienten kom denna gång inte till skada. Men incidenter och händelser där patienter kommit till skada rapporterades under augusti-september 2006 från många operations-intensivvårdsenheter runt om i Sverige.
Av mina muntliga kontakter med Läkemedelsverket framkom att förpackningsbytet inklusive bytet av färgmarkering på etiketterna (från grönt till gult, samt vice versa) hade godkänts av Läkemedelsverket. När jag frågade Merck varför bytet skett svarade representant därifrån att en konsult kommit fram till att företaget stärkte sitt varumärke genom att ha enhetlig färgsättning inom samma ATC-kod. På frågan vad de lärt sig av detta svarar personen att de skall skapa användargrupper som får tycka till innan liknande förändringar sker igen.
Hur ser beredskapen för att hantera liknande situationer ut nu 5 år senare? Skulle detta kunna hända igen? Tyvärr tror jag att vi måste svara ja på den frågan. Vad blir nästa händelse där många patienter riskerar att drabbas av liknande risker på grund av att det i svensk sjukvård inte finns en snabb organisation som kan fånga upp, larma och påverka samtliga intressenter i en händelsekedja till snabba förbättringar? Kanske finns det utrymme inom arbetet för läkemedelsstrategin att få till en förstärkt patientsäkerhet på riktigt?
Svenska patienter utsätts systematiskt för risker i samband med läkemedelsbehandling som redan upptäckts och åtgärdats i andra länder. Ett exempel är att det i Sverige fortfarande saknas färdigspädda lösningar som täcker behovet för att kunna ge kalium intravenöst utan förväxlingsrisker (En sammanställning av händelser där patienter skadats kommer att publiceras i Läkartidningen nr 16, 2011, AnnSofie Fyhr et al.)
Ett alternativ till försöken att få fart på myndigheterna är att vi i Sverige skapar en motsvarighet till ?Institute for Safe Medication Practices?, ISMP, som finns i USA!
Personligen har jag funnit inspiration av ett besök på en månad vid ISMP:s huvudkontor i Philadelphia. ISMP (www.ismp.org) är ett ickevinstdrivande institut där läkare, sjuksköterskor och farmacevter arbetar tillsammans för att förebygga patientskada genom att hjälpa vården undvika fel eller misstag i samband med hantering av läkemedel.
ISMP arbetar bland annat med ett anonymt spontant internetbaserat rapporteringssystem som möjliggör att larm om risker identifierade av läkare, sjuksköterskor, farmacevter, patienter och anhöriga, snabbt kan komma andra till del. Inom 14 dagar efter att en rapport inkommit publicerar ISMP händelsebeskrivningen och ger handfasta råd om hur andra enheter i sjukvården, inklusive apoteken, kan förebygga liknande händelser. Informationen sammanställs som ett nyhetsbrev som når förskrivare, sjuksköterskor och farmacevter.
Standardfrågorna som rapportörerna besvarar är:
? Beskriv misstaget / bieffekterna (skall vara möjligt att förebygga). Vad blev fel? Hur gick det för patienten?
? Vilka enheter var involverade (sjukhus, primärvård, apotek, kommunalt äldreboende, patientens hem)?
? Vilket läkemedel, det generiska namnet, preparatet, dosen, koncentration/styrkan?
? Hur upptäcktes misstaget/det potentiella misstaget?
? Vilka rekommendationer har Du för att förebygga liknande händelser?
Nytt är att ISMP numera har ökat fokus på vad patienter kan göra själva för att undvika läkemedelsskador. På temat ?Medication Errors That Have Occurred and How You Can Avoid Them? lär organisationen ut tips och råd till allmänheten med utgångspunkt från händelsebeskrivningar där något gått snett i samband med medicinering. http://www.ismp.org/Newsletters/consumer/consumerAlerts.asp. ISMP sysslar däremot inte med att rapportera biverkningar av enskilda läkemedel. Detta sköts av Food and Drug Administration, FDA.
Vad krävs för att starta en ny organisation?
En organisation där en läkare, en sjuksköterska och en apotekare tillsammans får uppdrag att samla in, analysera och ge råd då fel och misstag i samband med medicinering sker skulle egentligen räcka. Eventuellt som del av, eller i samverkan med, ISMP USA. ISMP finns även i Canada och Spanien.
Vad kan en av myndigheterna oberoende organisation göra mer?
? Jobba fram och förankra standarder av olika slag. Rimligen borde läkemedelsföretagen får en rekommendationslista för säker namngivning av preparat, hur läkemedelsform och administreringsväg skall uttryckas. Register för programmering av maxdoser mm för användning i infusionspumpar kan förvaltas nationellt (istället för som idag av varje berörd sjukhusklinik)
? På konsultbasis genomföra oberoende risk- och händelseanalyser vid allvarliga händelser där det inte är lämpligt att den egna enhetens personal utreder.
? Lämna synpunkter på de åtgärder som föreslås i samband med lokalt genomförda risk- och händelseanalyser där felaktig läkemedelsanvändning identifieras. Dagens verklighet är att lokalt genomförda förändringar av rutiner vid närmare analys i värsta fall kan innebära ökade risker. Ett sådant exempel är införande av färgkoder. En och samma färgkod kan innebära olika saker vid olika vårdenheter, och för personal som byter arbetsplats kan detta innebära ökad risk att göra fel.
Ett internationellt nätverk för organisationer som samlar in och analyserar händelser finns redan. Under hösten 2006 skapades ett forum International Medication Safety Network, IMSN för utbyte mellan nationella organisationer som samordnar patientsäkerhetsfrågor med fokus på läkemedel. Nästa möte är i Hong-Kong i november 2011. Skall Sverige ta chansen att hänga på?
www.intmedsafe.net
Det behövs en, av myndigheterna oberoende, organisation som agerar blåslampa och som snabbt kan larma om uppkomna risker med läkemedel. Det behövs också en kunskapsresurs för vårdgivarnas organisation (SKL, respektive landsting) samt myndigheterna. Min slutsats är att ingen av myndigheterna känner att de har resurser (eller mandat?) att säkerställa att kunskap om risker vad avser medicinering kommer svenska patienter till del, rimligt snabbt. Kanske kommer Sverige att starta en patientsäkerhetsorganisation? Bra, men sätt i så fall full fart nu, det är bråttom!
Anne Hiselius
Klinisk apotekare
Landstinget i Jönköpings län