Trots det kraftigt ökade stödet till cancerforskningen under de senast 25 åren har den totala dödligheten i cancer ökat något. Kritiker menar att kriget mot cancer har varit ett misslyckande och att vissa cancerformer minskar skulle bero på bättre diagnostik och prevention ? inte på bättre behandling.
Men Kenneth Nilsson menar att kriget mot cancer inom frontavsnittet grundforskning måste betraktas som ytterligt framgångsrikt. För vissa tumörformer har det också varit möjligt att förbättra behandlingsresultaten. Exempel på tumörformer där dödligheten har minskat är leukemi, lymfkörtelcancer, testikelcancer, vissa bentumörer och många av de cancersjukdomar som drabbar barn.
? Men även för de vanligaste cancerformerna ser vi lovande tecken, säger han. Dödligheten i lungcancer för män går ned och dödligheten i bröstcancer och cervixcancer (livmoderhalscancer) minskar till följd av framgångsrik screeningverksamhet och förbättrad diagnostik och behandling. Även tjocktarmscancer kan nu behandlas på ett mera framgångsrikt sätt.
De cancerformer som ökar är lungcancer hos kvinnor ? orsakad av rökning, solrelaterade hudtumörer samt cancer i prostata, lever, njurar och hjärnan ? av ännu okända orsaker.
Bättre behandling
Inom klinisk cancerforskning har alltså vissa forskningsområden varit framgångsrika medan andra hittills varit resultatlösa. Fortfarande är den viktigaste behandlingen kirurgi följt av cytostatika och strålning. För leukemi, lymfom, magcancer, testikelcancer och barncancer har man kunnat utnyttja två saker;
bättre cytostatika och benmärgstransplantationer. När det gäller testikelcancer är det främst cisplatin som varit framgångsrikt.
? Vi skall komma ihåg att även för bröstcancer och cervixcancer i det tjugoåriga perspektivet är situationen dramatiskt förändrad, säger Kenneth Nilsson. Screeningprogrammen för cervixcancer och bröstcancer är något vi borde vara stolta över. Tidig upptäckt och diagnostik är också resultat av cancerforskningen som är väldigt viktig. Med dagens diagnostik kan man idag till exempel dela in leukemier i ett 30-tal olika typer.
Mer framgångsrik för vissa tumörer
Att vissa tumörformer kan behandlas mer framgångsrikt än andra beror ofta på att de är lättare att studera och att de har relativt få genetiska förändringar.
? Leukemi har få genetiska förändringar och de utvecklas under relativt kort tid ? ett barn på tre månader kan ha leukemi, säger Kenneth Nilsson. Idag botas 50 ? 75 procent av all leukemi om man ger en fullständig behandling.
Idag följer den praktiska cancerterapin olika behandlingsprogram, till exempel ser en behandling för bröstcancer ut på ett visst sätt. Kliniska behandlingsstudier pågår dessutom ständigt som syftar till att ge nya och bättre behandlingsprogram.
Individualiserad behandling
? Det ideala vore att i stället ge individualiserad behandling, säger Kenneth Nilsson. Det är något som kommer att öka allt eftersom vi får mer kunskap om genetiska förändringar.
Leukemier och lymkörteltumörer kan man idag klassificera på genetisk grund och i vissa fall vet man vad de genetiska förändringarna innebär för cellen. Det kan till exempel vara en gen som slås på så att cellerna inte dör. Det finns en form av leukemi där en gen som styr bildningen av en receptor för vitamin A förflyttats inom DNA molekylen. Det gör att dessa celler måste ha mycket höga doser vitamin A för att mogna ut och dö av sig själva. Det finns också tumörer som är känsliga för interferon och för vitamin D3. För att hitta dessa olika förändringar måste man göra en gen analys.
? Metoden kräver god diagnostik, anpassning under behandlingens gång till förändring och tester av känslighet även för andra droger, säger Kenneth Nilsson. Man kan redan idag på renade leukemiceller testa 100-tals olika läkemedelskombinationer och få en profil för känsligheten. Men då är man inne på en à la carte nivå av tumörbehandling som inte är vardag idag.
Programmerad celldöd
Intensiv forskning sysslar med att förstå cellernas dödsmaskineri, apoptos. Man har hopp om att den kunskapen skall kunna leda till läkemedel som kan stimulera tumörcellen till självmord. Det är en forskning som många läkemedelsföretag har gett sig in i.
Det finns till exempel ett ämne, fludarabin, som man har testat på kronisk lymfatisk leukemi och follikulärt lymfom. I de fallen har en förflyttning av en gen BCL-2 från kromosom 18 till 14 gjort att genen blivit aktiverad. Det leder till att cellerna inte dör på normalt sätt. Om man ger en drog som fludarabin så nedregleras genen BCL-2 och cellerna dör på det normala sättet. Metoden har prövats i kliniska studier även med andra substanser.
Att svälta ut tumören
Ett annat forskningsområde är angiogenes som handlar om hur blodkärl bildas i tumörer. Det finns angiostatiska faktorer som kan förhindra blodkärlsbildning i solida tumörer. Dessa prövas som terapi och gör att experimentella tumörer inte växer ut.
Man har i det sammanhangen spekulerat i om det är bra att ta bort modertumören med kirurgi eller annan behandling om den sänder ut bromsande substanser.
? Teoretiskt är det en riktig invändning, säger Kenneth Nilsson. Det understryker behovet av diagnostik för att veta om cancern har spritt sig och i så fall bör man testa om det sker en produktion av angiostatiska faktorer. Man måste alltså i framtiden skaffa sig väldigt precis information innan man behandlar.
Men problemet med cancerns heterogenitet kommer man aldrig ifrån menar Kenneth Nilsson. Han tror att angiogenes kan komma att hjälpa en fraktion av vissa tumörer, kanske tillsammans med annan behandling.
? Men man får finna sig i att tumörer är formidabla motståndare och vi måste hela tiden ligga lite före.
Immunförsvaret upptäcker tumörer
Där är immunterapi en intressant möjlighet, menar han. Det viktiga genombrottet där är att man idag förstår att tumörer kan kännas igen av kroppens eget immunförsvar.
? Det faktum att tumörerna växer och utvecklas visar att immunförsvaret inte är effektivt, säger han. Man trodde tidigare att det berodde på att immunförsvaret inte kunde upptäcka tumörerna, men idag vet vi att de kan upptäckas.
Därför är immunterapin nu riktad mot att på olika sätt få tumörcellerna att visa upp sig. Det andra är att få immunförsvarets mördarceller att känna igen tumören och det tredje att få mördarcellerna att bli mer aktiva. Kunskaperna kan leda till metoder att framställa ?vaccin? mot cancer.
Optimistiskt skede
Immunterapi och vaccination befinner sig i ett mycket aktivt och optimistiskt skede. Det används främst vid melanom där det pågår behandlingsstudier av patienter. Då vaccinerar man med en del av pigmentcellernas specifika ämnen som inte finns i andra kroppsceller.
Andra områden där försök pågår är grovtarmscancer samt kronisk lymfatisk leukemi och myelom.
? Lovande försök har gjorts i små patientmaterial, säger Kenneth Nilsson. Det finns många goda idéer och immunterapi kommer att ha sin plats när det gäller melanom och en del leukemier. Däremot har man svårt att tro att cancerformer som inte nås av immunsystemet, till exempel hjärntumörer, skulle kunna behandlas på det sättet.
Cytokiner, immunsystemets tillväxtfaktorer (till exempel interferoner och interleukiner), används som behandling mot vissa cancerformer.
? Interferon har från en fas av enorm optimism till en fas av enorm pessimism fått sin plats för vissa tumörer, säger Kenneth Nilsson. Det ges ofta i kombination med cytostatika.
Att korrigera defekta gener
En annan lovande möjlighet är att med så kallad antisensebehandling korrigera defekta gener. Det görs med syntetiskt framställda ämnen som tas upp av cellerna och binder till RNA. I USA görs det antisenseförsök på patienter med leukemi och man vet att även solida tumörer är tillgängliga för sådan behandling.
? Cytostatika fungerar genom att koppla på det normala dödsprogrammet i cancercellerna, men med antisensebehandling regleras gener som man vet är själva orsaken till cancerutveckling, säger Kenneth Nilsson. Det är en oerhört skräddarsydd behandling som baserar sig på detaljkunskap om olika genförändringar.
Cytostatika vidareutvecklas
Inom cytostatikaområdet sker en kraftig satsning från flera stora läkemedelsföretag. På ett systematiskt sätt screenar man för olika varianter av droger som har någon grundstruktur som är intressant. Taxol är ett sådan exempel. Det kan också ligga en slumpartad upptäckt bakom nya cytostatika.
? Kritiker menar att detta inte är grundforskning som leder till någon radikalt ny princip, säger Kenneth Nilsson.
Med olika metoder försöker man också öka tumörens känslighet för cytostatika. MDR 1 är en pump som finns i cellväggen och med läkemedel som påverkar pumpen kan man minska transporten av cytostatika ur tumörcellerna.
Benmärgstransplantation som komplement
Vid många typer av tumörer, till exempel vid bröstcancer, kombinerar man cytostatika och benmärgstransplantation för att kunna öka doserna av cytostatika.
? Jag tror att behandling med autolog benmärgtransplantation kommer att öka, säger Kenneth Nilsson. Men för många länder är det en ekonomisk fråga, även här i viss mån.
Förhoppningarna att kunna använda monoklonala antikroppar för att styra cytostatika direkt till tumören är också goda menar han. Man kan idag skräddarsy monoklonala antikroppar och man vet hur man skall koppla på läkemedel.
? Men sedan är vi tillbaka till det grundläggande heterogenitetsproblemet, säger han. Man kan inte heller vara säker på att antikropparna når ända in i tumören och därför ger man behandling stegvis.
Prickskjuta mer
? Om man skall kunna utnyttja alla positiva och intressanta forskningsresultat så måste vi ha en ännu mer högspecialiserad och kvalificerad sjukvård, säger Kenneth Nilsson. Den behöver inte alltid bli dyrare därför att vi kommer att kunna prickskjuta mer och slippa behandling som inte ger resultat från början.
Alla nya forskningsresultat om gener försöker man omedelbart omsätta i diagnostik, det är det första som ny kunskap resulterar i. Idag räcker det med en enda tumörcell för att man skall kunna karaktärisera dess skada. Med så kallad PCR-teknik kan man föröka gener, och tekniken används redan vid diagnostik av leukemi och lymfom samt vid benmärgstransplantation för att följa effekten av behandlingen.
? Att hitta den gen som orsakar cancer kan sägas ha samma betydelse som att man vid blåskatarr först måste odla bakterien för att se vilket antibiotika som skall väljas, säger Kenneth Nilsson. Problemet är att i tumörer med många genetiska förändringar kan det vara svårt att veta vilken gen som är den viktiga att korrigera.
Inga enkla lösningar
Cancerläkare kommer i framtiden att ha bättre diagnostik till sitt förfogande och kommer att kunna erbjuda fler, individuellt anpassade behandlingsmöjligheter.
? Man kommer att hitta enstaka sorters tumörer där nya terapier har god effekt. Att förvänta sig att något nytt medel skall vara dunderkuren för all cancer är helt omöjligt ? det finns inga enkla lösningar. På grund av dynamiken i tumörers genförändringar måste man tänka sig olika strategier ? inte bara för olika patienter utan för samma tumör vid olika tidpunkter.
Upptäcka och förebygga
Kenneth Nilsson framhäver också vikten av att ha bra prognostiska markörer. Att kunna bedöma den genetiska instabiliteten i tumören och hur stor risken är för att en tumör skall sprida sig vill man helst få reda på redan i primärprovet.
? Screeningprogrammen för bröstcancer och cervixcancer fungerar väl medan screening av prostatacancer för män är en vetenskaplig jätteutmaning, säger han. Den är för närvarande knappast meningsfull.
Preventionsmöjligheter är viktiga. Rök inte, sola med måtta och ät kalorisnålt med mycket frukt och grönt är goda, väl underbyggda livsstilsråd.
? Men cancer kommer alltid att uppstå även om vi renar vår miljö och den kommer aldrig att kunna botas hos alla ? det är min uppfattning, säger han.
En kronisk sjukdom?
? Vi har lärt oss enormt mycket, men att omsätta det vi vet i praktiken är väldigt svårt, säger Kenneth Nilsson. Det kommer av ekonomiska och andra skäl att ta tid. Alla kommer inte att bli botade och det måste vi lära oss.
Han menar att cancer kommer att bli en kronisk sjukdom, redan idag ökar överlevnaden för många cancerformer. Därför blir smärtlindring och omvårdnad i ännu högre grad viktig.
? Man kan förhäxas av alla tekniker, gener och genterapi men för den stora gruppen cancersjuka är det mycket annat som måste göras.
Här finns ett svart hål av behov.