Har Lundbeck fler jämförande studier i byrålådan?

LÄKEMEDELSUTVECKLING, NIONDE INLÄGGET, REPLIK PÅ KENNET BRYSTING OCH RICHARD BERGSTRÖMS INLÄGG I LMV 10/05 (SE LÄNK I HÖGERMARGINALEN)

2 nov 2005, kl 13:51
0

Annons

Vem betraktar vanligen först ett nytt läkemedel på marknaden? Det är den förskrivande doktorn som läkemedelsbolagen vänder sig till och de är medvetna om att ?beauty is in the eye of the beholder?. Jag drar mig till minnes en vacker annons från Lundbeck om Cipralex som förekom i svenska medicinska tidskrifter 2003.

Läsarens blick dras oemotståndligt mot en mörkblå himmel och under den ett hav av intensivt gula solrosor. En av dessa är avsevärt längre än de andra och avtecknar sig i eget majestät mot himlen. Annonsens budskap står i vitt mot den mörkblå himlen: ?Bilden klarnar?. Man missar inte att den resliga solrosen är Cipralex, i ett hav av tillväxthämmade släktingar.

Referenserna till annonstexten utgörs bara av posters.
Förvisso har Cipralexannonser fällts flera gånger sedan introduktionen: tre gånger av NBL och sju gånger av IGM, hittills. Andra inadvertenser är till exempel att Lundbeck i sin redovisning av escitalopramresultat använt sig av tveksamma subgruppsanalyser och per protokollsanalyser (Svensson S, Mansfield P i Psychother Psychosom 2004;73:10-6).

Skäms man för detta? Jag tror inte det. Det ingår i marknadsföringen och det är lätt att räkna ut att bötesbeloppen är som en droppe i havet i relation till de inkomster Cipralex ger. Något krav om att NBL:s och IGM:s fällande beslut skall publiceras finns ju inte. Rimligen borde de nyanseringar i budskapet och löften om rättelse som de fällda företagen anför inför NBL och IGM publiceras i samma tidskrift som annonsen var införd.

Richard Bergström menar i sitt inlägg att saker och ting ordnar sig om man bara låter konsumenterna välja vad de vill på en fri marknad. Denna något blåögda förhoppning faller på att läkemedel inte spelar på samma marknad som många andra produkter. Patienten har inte mycket att säga om valet av läkemedel, men hon kan välja fritt bland TV-apparater eller diskmaskiner utan mellanhand. Med andra ord är det viktigt att läkemedelsbolagen är återhållsamma i sin marknadsföring och att deras påståenden håller vid en granskning.

Myntet har också två sidor och det är lätt att glömma biverkningssidan, se till exempel på sagan om cox-2-hämmarna. Nu kommer signaler om SSRI och osteoporos. Därmed inte sagt att läkemedelsutvecklingen ska avstanna.

Kennet Brysting skriver om den signifikanta skillnaden mellan escitalopram och citalopram och tar bland annat upp ett NNT på 9 beträffande remission i studien av Nicholas Moore och medarbetare (Int Clin Psychopharmacol 2005;20:
131-7). Studien (294 patienter med MADRS-poäng >30) hade MADRS-poäng efter åtta veckors behandling som primärt effektmått samt även några sekundära effektmått, som man tillmäter lägre betydelse.

I studien ingick det sekundära effektmåttet remission (MADRS-poäng <12). I Moores studie uppnådde 56,1% i escitalopramgruppen remission medan siffran för citalopramgruppen var 43,6%, en skillnad på 12,5%. Men denna jämförelse bygger på att man bytt enhet från det kontinuerliga värdet på MADRS till det binära värdet remission/ej remission.

När man ser på det primära effektmåttet i studien är skillnaden mer blygsam: 2,1 MADRS-poäng till escitaloprams fördel. Hur kunde dessa 2,1 poäng förvandlas till 12,5% skillnad i remission? Kanske fanns det en anhopning av escitaloprampatienter som vid studiens slut hamnat precis under remissionsvärdet 12 och en anhopning av citaloprampatienterna som vid samma tid låg precis över? Att kategoriska mått som remission är problematiska diskuteras i en artikel av Irving Kirsch (Complement Ther Med 2003;11:193-5). Man gör klokt i att hålla sig till det studien primärt avsåg att mäta, det vill säga skillnaden i MADRS-poäng.

Vad skall man då säga om skillnaden på 2,1 MADRS-poäng (95%, CI 0,01 till 4,21) på den 60-gradiga MADRS-skalan efter åtta veckor? Är den kliniskt, i motsats till bara statistiskt, signifikant? Moore refererar till artiklar av Michael Thase, ?consultant? åt Forest Pharmaceuticals, Lundbecks amerikanska affärspartner (J Clin Psychiatry 2001;(suppl 15):18?21) och Christopher Thompson (Hum Psychopharmacol 2002;(suppl 1):S27?S32) där de tycker att 2 poäng är relevant. Både Thase och Thompson betonar emellertid att det finns stor osäkerhet kring detta och frågar man svenska psykiatrer brukar de uppskatta att 3-5 poäng är ett rimligt mått på en klinisk relevant MADRS-skillnad. Det är förstås upp till behandlande läkare att själva bilda sig en uppfattning om detta, och Lundbeck kan inte ha tolkningsföreträde i frågan.

Kennet Brysting anför tre skäl till att utveckla nya mediciner; bättre effekt, färre biverkningar, mer lättanvänt. Väl så goda bevekelsegrunder, men han glömmer det viktiga skälet att tjäna pengar, vilket med dagens marknadssystem är nödvändigt. Starka kommersiella skäl kan medföra att ?negativ? kunskap hålls inne. Arne Melander och medarbetare på Läkemedelsverket visade i en artikel i BMJ (2003;326:1171-3) hur det låg till med detta för de nya SSRI-preparaten (däribland Lundbecks citalopram) som lämnades in till verket för godkännande mellan 1983-1999. De fann att studier som visade för industrin önskvärda resultat tenderade att publiceras oftare och att de dessutom publicerades upprepade gånger i olika skepnader, som poolade analyser eller metaanalyser.

Även för escitalopram måste man därför beakta risken för publikationsbias. I det material som Lundbeck lämnade in till Läkemedelsverket för godkännande av Cipralex fanns tre jämförande studier av escitalopram och citalopram; av dessa publicerades de två där escitalopram gav bättre resultat än citalopram (se referens till Svensson och Mansfield ovan). Den opublicerade tredje studien utföll
till citaloprams fördel med 0,1 MADRS-poäng.

Det kan därför vara på plats att fråga om Lundbeck har några fler ?negativa? escitalopram-citalopramstudier, som förpassats till byrålådan (utom den som LV fick se)?

Lars Linnersten
Medicinsk rådgivare
Mellersta Skånes sjukvårdsdistrikt

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng