Barn avled på sjukhus av infektion efter skalltrauma

Fick inte pneumokockvaccin efter ett skalltrauma. Två månader senare avled barnet i pneumokocksepsis.

20 Nov 2017, kl 14:32
0

Patienten inkom till sjukhus i oktober förra året med svåra skallskador efter en trafikolycka. Skadorna innebar även läckage av likvor, ryggmärgsvätska. Barnet vårdades på intensivvårdsavdelning av flera olika specialister. Efter elva dagar skrevs barnet ut från sjukhuset.

Två månader senare drabbades barnet av huvudvärk, krampanfall, kräkningar och hög feber. På sjukhuset konstaterades hjärnhinneinflammation och hjärnsvullnad. Barnet flyttades akut till en neurokirurgisk klinik där barnet avled.

Röntgenbilder som hade tagits visade upphävd blodcirkulation i hjärnan. Provtagning visade på en stor förekomst av pneumokocker. Dödsorsaken fastställdes som pneumokocksepsis, det vill säga blodförgiftning av bakterien Streptococcus pneumoniae som kommit in i hjärnan vid skalltraumat.

När läkare gick igenom vården av barnet visade det sig att barnet inte hade fått någon pneumokockvaccination efter skalltraumat. Vid skallfrakturer och i synnerhet då det har lett till likvorläckage, då infektionsrisken ökar, är rekommendationen att vaccinera profylaktiskt mot pneumokocker.

En lex Maria-anmälan upprättades av Sahlgrenska universitetssjukhuset. Vid en händelseanalys konstaterade vårdgivaren att kunskapen om att vaccin ska ges profylaktiskt vid likvorläckage eller barriärskada efter skalltrauma inte har varit spridd på sjukhuset och kliniken. Det har inte funnits en tydlig rutin för vaccination och det stod heller inte med i det pm som fanns kring handläggning av patienter med skallskada.

Tillsynsmyndigheten IVO begärde vid sin handläggning av ärendet kompletterande uppgifter från sjukhuset om just vårdgivarens analys av orsaker till händelsen, samt svar på frågan hur hälso- och sjukvårdspersonal ska få kännedom om behandlingsrekommendationer.

Vårdgivaren har som åtgärder efter händelsen vid flera tillfällen tagit upp rutinen muntligt med läkare och sjuksköterskor, följt upp med en enkät till barnkirurgerna, journalgranskat andra patientfall med skallskador och uppdaterat barnkirurgernas rutindokument.