Trots att det snart är tio år sedan det hände är minnet fortfarande smärtsamt.
? Jag försöker nästan förneka att det har hänt. Jag kan erkänna att jag helst låter bli att tala om det, säger Katarina som inte vill gå ut med sitt riktiga namn.
Hon var relativt nyanställd vid ett av landets sjukhusapotek och skulle bereda den avslutande cytostatikadosen till en patient. Beställningen genomgick de normala säkerhetsrutinerna och kontrollerades av två erfarna kolleger, en före och en efter beredningen.
Men på grund av att beställningen var lite otydligt skriven missuppfattade alla inblandade den på ett sådant sätt att dosen blev dubblerad. Även sköterskan som gjorde en sista kontroll innan behandlingen gavs till patienten tolkade beställningen på samma, felaktiga, sätt.
Patienten förlorade hörseln på grund av överdoseringen. Händelsen anmäldes av sjukhuset som ett lex Maria-ärende och det gjordes en utredning av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, kring fallet.
? Alla tre av oss på apoteket fick en prick och jag tror även att sköterskan fick en reprimand, säger Katarina.
Men hon uppfattade inte att syftet med utredningen var att ta reda på varför det hade blivit fel, och vad som skulle kunna göras för att minska risken i framtiden.
? Man var inte så intresserad av sådana saker. Självklart fick vi prata av oss, som en slags krishantering, antar jag. Men det var ingen som tog vara på våra förklaringar. Det kändes mer som att vi som var inblandade skulle få en prick för att det skulle vara så. Liksom för att statuera exempel, säger hon.
Händelsen fick Katarina att inse hur lätt ett misstag kan göras trots alla kontroller.
? Jag funderade på vad som hänt om det hade varit något annat läkemedel, något som resulterat i att patienten dog. Jag vet inte hur jag hade reagerat, men då tror jag inte att jag hade kunnat prata om det än idag, säger Katarina.
? Händelsen fick mig också att tänka på hur stor betydelse det har för patienterna vad vi gör. Vi gjorde många cytostatikaberedningar per dag, både till barnsjukhuset och till onkologiavdelningarna.
Apoteket ställde upp med advokat och psykologiskt stöd och sa att de skulle ha en öppen dialog om vad som hade hänt, men det blev inte riktigt så.
? Kollegorna vågade inte prata om det av rädsla för att vi skulle må dåligt. Det var lite som när man pratar med en cancersjuk patient, man vet inte om man ska våga fråga hur det är.
Hon önskar att kollegorna hade vågat prata mer.
? Det hade varit bättre, tycker jag. Kanske skulle man ha tagit dit en utomstående person som hade pratat med hela apoteket. Och så borde man ha sett över rutinerna för att se hur man ska kunna undvika liknande situationer, säger hon.
James Reason är professor emeritus i psykologi vid Manchesters universitet i Storbritannien. Han har studerat den mänskliga faktorn och hur mänskliga fel hanteras under en stor del av sitt yrkesliv.
? Den vanligaste synen på fel är att de beror på den enskilde individens handlande. Någon glömmer, är ouppmärksam eller slarvig. När människor försöker förhindra att fel uppstår fokuserar de därför på att anklaga och skuldbelägga den som gjort fel. De utbildar personalen och skriver nya instruktioner och så vidare. Men inget av detta fungerar.
Inom sjukvården är denna individualistiska syn särskilt utpräglad, mycket beroende på läkarnas attityd till sig själva och sitt yrke, menar James Reason.
? De tror att det går att träna sig till att bli ofelbara. Det kan de förstås inte utan de gör fel, precis som alla oss andra, säger han.
? Min uppfattning är att det finns två sorters hälso- och sjukvårdspersonal. De som har orsakat en patientskada och de som kommer att göra det. Det ligger i verksamhetens natur, säger han.
Han gör gärna jämförelsen mellan sjukvården och trafikflyget ? båda verksamheter som hanterar stora volymer människor vars liv bokstavligen hänger på att de professionella handlar rätt.
? Medicinen utgör här en skarp kontrast jämfört med flyget där man istället utgår ifrån att människor kan göra fel. Vem skrev den första check-listan? Var det Wilbur eller Orville Wright? Jag är säker på att det var en av dem, säger han.
James Reason menar att det faktum att medicinen sammankopplar fel med inkompetens gör att det blir en brännmärkning av individen som leder till att felen inte hanteras på rätt sätt.
? Personalen erkänner ogärna fel öppet utan bär skulden ensam och är egentligen det tredje offret vid en patienttragedi efter patienten själv och dennes anhöriga.
För i själva verket är det väldigt sällan som det är den enskilda individen som är den verkliga orsaken till att fel begås. Enligt James Reason är så många som nio av tio fel istället orsakade av problem och brister i sammanhanget runt den person som begår ett fel.
? Det går inte att eliminera misstag, men om man har ambitionen att kunna hantera dem så måste man identifiera de återkommande fel-fällorna i systemet, säger han.
Och för att ändra kulturen inom sjukvården från att skuldbelägga individer till att lära av misstagen krävs ett förändrat synsätt, menar James Reason.
? Vi måste betrakta fel, inte som något avhängigt moral eller kompetens, utan som en naturlig del i livet, precis som att andas eller att dö. Ingen av oss är ofelbar, säger han.
? Människorna närmast patienterna, sjuksköterskorna och läkarna, är inte de som orsakar ett fel utan de är arvtagarna av problem som har funnits i systemet, ofta under många år innan felet inträffar. Man frågar då inte vem som klantade sig utan vilken säkerhetsmekanism fallerade, och hur vi kan se till att det inte händer igen, säger han.
I Sverige finns fortfarande en i huvudsak individualistisk syn på fel med fokus på att anmäla enskilda personer, men systemet håller på att förändras.
Socialstyrelsen har flera gånger påpekat att risken för bestraffning hämmar sjukvårdspersonalens benägenhet att själva anmäla tillbud och fel. Något som i sin tur gör att brister i vårdsystemet inte kommer fram och att patientsäkerheten därmed blir sämre än vad den skulle behöva vara. Dagens syn blir alltså kontraproduktiv i ett längre perspektiv och fungerar inte ens i det korta perspektivet, menar myndigheten.
?De flesta av dessa misstag eller icke-önskvärda händelser kan enligt myndighetens mening aldrig förhindras med straffhot utan de kan bara förhindras genom systeminriktat säkerhetsarbete där det tillskapas skyddande barriärer.?, ?Socialstyrelsen anser därför att den nuvarande ordningen med ett straffhot som inte torde ha någon egentlig betydelse för patientsäkerheten snarast motverkar en förbättring av patientsäkerheten?, skriver till exempel Johan Carlsson, chef för tillsynsavdelningen vid Socialstyrelsen i ett brev till Socialdepartementet.
Socialstyrelsen har därför föreslagit att sjukvårdspersonal som rapporterar en händelse inom sju dagar efter att den inträffat inte ska behöva riskera disciplinstraff i HSAN. Och myndigheten har redan börjat använda denna princip i sin verksamhet.
I april i år tillsatte regeringen en utredning under ledning av hovrättsrådet Lars Lundgren som ska se över och föreslå förändringar i lagar och regler som berör patientsäkerheten. I direktiven till utredningen betonas Socialstyrelsens syn kring straffrihet. Som exempel nämns systemen i Danmark och England där frihet från disciplinstraff för sjukvårdspersonal nyligen införts på lite olika sätt. Utredningen ska också särskilt se över HSAN:s roll. Utredningens förslag till förändringar ska vara klara och presenteras senast den sista december 2008.
Men den nya systemsynen är inte okontroversiell. Susanne Flyborg är överläkare i psykiatri i Kristinehamn i Värmland. Hon har i både Läkartidningen och Dagens Medicin under våren varnat för att Socialstyrelsens införande av straffrihet kan urholka vårdpersonalens eget ansvar och på sikt förstöra förtroendet mellan patienten och läkaren.
James Reason håller med om att det finns ett problem här.
? Att anklaga och skuldbelägga enskilda individer är inte effektivt, men systemsynen kan å andra sidan resultera i en slags inlärd hjälplöshet där människor säger ?Vad kan jag göra? det är systemet?.
Men det personliga ansvaret finns alltid kvar och det gäller att vara tydlig med det, menar han.
? Det finns fel som absolut inte borde ske eftersom de beror på oförsiktighet, missbruk eller någon annan brist hos den enskilde i sjukvårdspersonalen. Vi måste kunna skilja mellan dessa oacceptabla patientrisker och de ?hederliga? felen, som står för majoriteten av felen, säger han.
? En rättvis kultur är inte en skuldfri kultur. Istället måste man klara ut gråzonen mellan oacceptabla fel och acceptabla fel. Och sedan bestämma att den som rapporterar ett hederligt fel inte kommer att straffas. Det fungerar inom flyget, säger han.
Det handlar alltså om att fokusera på den överväldigande majoriteten av fel som inte beror på försumlighet hos individen, utan att för den skull glömma bort den minoritet som gör det.
? Människor kommer alltid att göra fel. Man kan inte ta bort den mänskliga faktorn, men man kan förändra de villkor under vilka människorna arbetar så att de blir mindre känsliga för fel, säger James Reason.
Det är en av de saker som Anne Hiselius, klinisk apotekare i landstinget i Jönköpings län, arbetar med. Hon har tillsammans med några läkare inom landstinget utvecklat ordinationsmallar i landstingets förskrivningssystem, mallar där hela ordinationen redan finns med från början. Sedan är det upp till varje läkare att själv redigera och förändra om patienten till exempel behöver en annan dos.
? Vi använder oss av läkemedelsmallar som ett verktyg för att förebygga ordinationsfel som vi vet annars regelbundet återkommer, säger Anne Hiselius.
Hon ger ett exempel med det gamla cancerläkemedlet metotrexat. Det används idag också på helt andra indikationer än cancer som till exempel reumatism, psoriasis och inflammatoriska tarmsjukdomar. Då används det i väsentligt lägre dos och ska ges i tablettform, en gång i veckan istället för som normalt i daglig dosering.
? Vid upprepade tillfällen har läkare varnats i HSAN för att de av misstag har ordinerat daglig dosering av just metotrexat i tablettform. För att undvika ordinationsfel har vi därför veckodosering förvald i vår ordinationsmall för metotrexat, säger Anne Hiselius.