Det europeiska kardiologsällskapet, ESC, kommer under hösten eller vintern att anta nya riktlinjer för hur kardiovaskulär riskprediktion ska gå till. Nyligen har två nya system presenterats som kan underlätta både ESC:s, och den enskilde läkarens, beslut.
Det första riskprediktionssystemet presenterades av Ian Graham vid ESC:s kongress i Stockholm i början av september. Det nya Score-projektet baseras på 12 europeiska populationsstudier med runt 250 000 människor, tre miljoner patientår och mer än 7 000 kardiovaskulära dödsfall.
? Det finns flera brister med det gamla systemet som ESC rekommenderar. Det är gammalt och det baseras på amerikanska data som inte alltid överensstämmer med europeiska förhållanden, säger Ian Graham, professor vid Adelaide and Meath hospital i Dublin, Irland.
Med det nya Score-systemet kan man estimera 10-årsrisken för hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död relaterad till ålder, kön, kolesterolnivåer, blodtryck och rökning.
Genom att Score-projektet samlar ett stort antal data från hela Europa kan systemet anpassas efter områden och länder med olika riskprofiler. Till exempel ser de skandinaviska ländernas riskprofil annorlunda ut jämfört med medelhavsländernas.
En annan fördel är att de matematiska formlerna kan anpassas efter lokala eller nationella mortalitetsdata samt för olika länder. Därmed blir det också enkelt att ta fram ett interaktiv webbaserat system där det kommer att finnas råd för prevention och olika behandlingsalternativ. Score-systemet finns redan i dag tillgängligt på webben.
? Jämfört med tidigare system ger detta en mer korrekt bild. Fördelen är att vi kan skräddarsy både riskprediktion och prevention, säger Ian Graham.
Europa före USA
Kritik som framfördes vid presentationen var att systemet inte tar hänsyn till diabetes eller fetma. Ian Graham höll med om det och kommenterade:
? Vi vet att diabetes ungefär dubblar risken för män och fyrdubblar den för kvinnor.
I dag rekommenderar ESC ett riskprediktionssystem från 1994, som baseras på 5 000 patienter ur den amerikanska Framingham-studien. De nya papperstabellerna kommer i princip se likadana ut som dagens, men med den skillnad att man kommer att kunna ta fram tabeller specifika för olika länder och områden.
Enligt Ian Graham ligger Score-projektet och dess tankegångar före de amerikanska.
? De verkar mer inriktade på enskilda riskfaktorer som blodtryck och kolesterol istället för att ta ett samlat grepp om patientens totala riskprofil.
Studien kommer att publiceras i European Heart Journal under vintern.
Kliniskt relevant
Det andra systemet presenterades i British Medical Journal den 14 juli 2001. Det baseras på data från åtta europeiska och nordamerikanska studier med över 47 000 patienter, där individuella patientdata var tillgängliga 1995. Gemensamt för alla patienter var att de deltog i studierna på grund av hypertoni vilket blir mer eller mindre ett krav för att kunna applicera systemet på patienter ute i vården.
? Styrkan med det här systemet är att det är ett mycket stort antal patienter. Därför blir det relevant för oss ute i kliniken, säger docent Leif Erhardt, Universitetssjukhuset MAS i Malmö, i en kommentar.
Ur de åtta studierna valdes elva faktorer som var gemensamma för alla studiedeltagare; ålder, kön, systoliskt blodtryck, serumkolesterol, längd, serumkreatinin, cigarettrökning, diabetes, vänsterkammarhypertrofi, tidigare stroke och tidigare hjärtinfarkt. För varje faktor som patienten har, och beroende på vilken nivå, summeras ett antal poäng ihop till en totalsumma som korresponderar till en viss risk att dö av hjärtkärl-sjukdom som till exempel stroke eller koronar hjärtsjukdom.
? Det här är viktiga faktorer att beakta hos patienter med högt blodtryck. Kanske borde fler lipidfraktioner vara med, till exempel LDL-, HDL- och triglyceridnivåer. Jag saknar också metabola syndromet, glukosomsättning och alkohol, säger Leif Erhardt.
Rökning slår hårdare mot yngre
I studien lyfter författarna fram vikten av att beakta patientens samtliga riskfaktorer. Leif Erhardt håller med.
? Hypertoni är bara en av många riskfaktorer. Rökning och diabetes är kanske ännu viktigare. Ett enkelt sätt att snabbt påverka sin risk är att sluta röka.
Av förklarliga skäl blir hög ålder en stor och opåverkbar riskfaktor, en 62-årig kvinna har 23 extra poäng jämfört med en 37-årig kvinna. Kön går inte att påverka, män har 12 extra poäng bara för att de är män. Rökning slår hårdare på yngre patienter än äldre, samt mer hos kvinnor än hos män. Diabetes är också farligare hos kvinnor än hos män.
? Det är värt att notera att hypertonibehandling har en relativt liten påverkan på den slutliga risken, säger Leif Erhardt.
För att jämföra och säkerställa metoden har författarna jämfört med en referensgrupp från England, de knappt 21 000 patienterna i de två MRC-studierna. Dessutom jämfördes med en lågriskgrupp, kvinnor mellan 35 och 39 års ålder med de "friskaste" variablerna i varje kategori.