Förväxlingen inträffade vid två hjärtoperationer på Karolinska universitetssjukhuset i Solna den 18 augusti. Den ledde till att patienternas hjärtan inte gick att starta när operationerna var avslutade.
Patienterna vårdas fortfarande med hjärt-lungmaskin på en intensivvårdsavdelning och behöver genomgå hjärttransplantation.
Statens haverikommission, SHK, har nu inlett en utredning av händelsen. Myndigheten konstaterar att läkemedelsförväxlingar är en känd patientsäkerhetsrisk, men att allvarliga händelser fortsätter att inträffa trots åtgärder.
Enligt SHK tyder det på att det finns kvarstående risker och sårbarheter i läkemedelshanteringen. Myndigheten bedömer därför att utredningen kan leda till säkerhetsvinster inom området.
Som oberoende aktör utanför hälso- och sjukvårdssystemet ska SHK:s granskning komplettera vårdgivarens egna utredningar och andra myndigheters tillsyn.
