Apotek missade feldosering

Läkare skrev fel i doseringen av ett läkemedel och apoteket uppmärksammade inte misstaget.

31 okt 2014, kl 15:08
3

En kund hade blivit ordinerad Cordarone-tabletter som används mot rytmrubbningar i hjärtat. I receptet angavs fyra uttag med samma dos att ta tre gånger om dagen. I normalfall ska läkemedlet tas i en nedtrappande dosering där man startar med tre tabletter och sedan minskas dosen till två tabletter om dagen för att stanna på en tablett om dagen som underhållsdosering.

Vid första uttaget expedierades doseringen tre tabletter om dagen och apotekspersonalen nämnde inget om någon nedtrappning. Tio dagar senare fick kunden tabletter med samma dosering och ingen information om att dosen nu skulle vara lägre. Först vid tredje uttaget gjordes en kontroll med läkaren och då blev det klart att receptet varit felaktigt och att kunden överdoserat läkemedlet.

Kunden tvingades göra ett flertal provtagningar och riskerade att få skador på sköldkörtel, lever, lunga och hjärta. Vid tidpunkten då Lex Maria anmälan gjordes till IVO angavs att kunden var utom fara men stod fortfarande under övervakning.

Vid felexpedieringen var apoteket normalbemannat och inblandade farmaceuter hade fast anställning och lång tjänstgöringstid, skriver apoteket i anmälan.

3 Kommentarer

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

  1. Det hade varit bra om det framgick i texten vad som stod på receptet från början!
    Du skrev ” Vid felexpedieringen var apoteket normalbemannat och inblandade farmaceuter hade fast anställning och lång tjänstgöringstid” Men om det tex stod “1×3” på doseringen är det inte alltid lätt för farmaceuten att veta följden. Nämnde läkaren något om nedtrappning på receptet borde farmaceuten absolut ha uppmärksammat detta.

    Från Fass “Dosen ska individualiseras. Minsta effektiva dos ska eftersträvas. Behandlingen inleds med en uppladdningsfas med hög dos: 200 mg 3 gånger dagligen under 1 vecka och 200 mg 2 gånger dagligen i ytterligare 1 vecka. Efter denna period bör dosen minskas till 200 mg dagligen eller mindre. I sällsynta fall kan patienten behöva en större underhållsdos. Doseringen bör ses över regelbundet, i synnerhet om den överstiger 200 mg dagligen.

    Observera ordet “bör” i sammanhanget och i sällsynta fall kan patienten behöva en större underhållsdos.

  2. Ingen felexpedition!. Har diskuterat denna artikel med kollegan och vi båda hade tyckt att dosen verkar vara rimlig då det finns konkreta stöd från fass.

    Finns det stöd på något sätt för doseringen i fass, vilket det gör i detta fall (I sällsynta fall kan patienten behöva en större underhållsdos). så är det inte upp till framaceuten längre. vi kan inte begära anamnes vid varje apoteksbesök och det är inte heller vårt jobb. Visst kan man kontrollera om nedtrappning var aktuellt för kunden i dagsläget eller om den skall gälla längre perioder, möjligtvis.

    Märkligt också att hela artikeln är skriven ur perspektivet “apoteket har gjort fel”, när det var apoteket som uppmärksammade frånvaron av nedtrappning och kontrollerade detta med läkaren. Bra jobbat!

    Med andra ord är det läkaren som kan anamnesen och vet vad patienten skall stå på för reglerad dos, om dosen är ok eller om det behövs individuella justeringar.
    Läkarens fel nämns under rubriken, men resterande delen är fylld av apotekets mörka sida. Ett apoteket som beskrevs som normalbemannat, för att illustrera någon form av miss trots en god arbetsmiljö.

    Sluta vinkla. Gör om gör rätt!

  3. skojar ni?? hur kan det vara en felexp????? har farmaceuten journalen för att bedöma detta på ett 3 min kundmöte???helt otroligt o sätta dit farmaceuter för stora kliniska beslut när det inte ens finns ordentlig underlag. skäms!!

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng