Allergiker fick droppar med jordnötsolja

Ett apotek har lex Maria-anmälts för två fel i en och samma expediering. Bland annat fick patienten ögondroppar med jordnötsolja i trots allergi.

20 Mar 2014, kl 08:28
0

Foto: iStockphoto

Anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, handlar om en felaktig utlämning av ett läkemedel. Felexpeditionen hade kunnat leda till en allvarlig händelse enligt anmälan.

Patienten hade fått recept på ciklosporin ögondroppar i dosen 1 mg/ml. Läkaren hade däremot inte specificerat vilken typ av olja som skulle användas som bas. I ett tidigare recept stod det att olivolja skulle användas. Apoteket faxade beställningen till tillverkaren som använde jordnötsolja som bas, fast patienten var allergisk mot jordnötter. Läkemedlet hade dessutom tillverkats i fel styrka, 10 mg/ml istället för 1 mg/ml. Detta uppmärksammades inte av apotekspersonalen när läkemedlet lämnades ut.

Ett par dagar efter att patienten fått läkemedlet fick hen problem med röda ögon, svullna ögonlock och ljuskänslighet. Läkaren kunde inte avgöra om problemen berodde på jordnötsoljan eller den höga koncentrationen av läkemedlet.

Apoteket har anmält felexpeditionen till tillverkaren. Man anser också att det fanns brister i den farmaceutiska kontrollen då de rutiner för att expediera recept inte följs. Apoteket har nu haft en genomgång med personalen angående varor som inte går att plockkontrollera, samt rutiner och arbete vid hög arbetsbelastning.  IVO bedömer att apoteket vidtagit åtgärder som gör att sannolikheten att en liknande vårdskada ska inträffa igen är liten och avslutar därför ärendet.