En kund hade blivit ordinerad Cordarone-tabletter som används mot rytmrubbningar i hjärtat. I receptet angavs fyra uttag med samma dos att ta tre gånger om dagen. I normalfall ska läkemedlet tas i en nedtrappande dosering där man startar med tre tabletter och sedan minskas dosen till två tabletter om dagen för att stanna på en tablett om dagen som underhållsdosering.
Vid första uttaget expedierades doseringen tre tabletter om dagen och apotekspersonalen nämnde inget om någon nedtrappning. Tio dagar senare fick kunden tabletter med samma dosering och ingen information om att dosen nu skulle vara lägre. Först vid tredje uttaget gjordes en kontroll med läkaren och då blev det klart att receptet varit felaktigt och att kunden överdoserat läkemedlet.
Kunden tvingades göra ett flertal provtagningar och riskerade att få skador på sköldkörtel, lever, lunga och hjärta. Vid tidpunkten då Lex Maria anmälan gjordes till IVO angavs att kunden var utom fara men stod fortfarande under övervakning.
Vid felexpedieringen var apoteket normalbemannat och inblandade farmaceuter hade fast anställning och lång tjänstgöringstid, skriver apoteket i anmälan.
