Hos en tredjedel av alla män som fått en cancerdiagnos är modertumören lokaliserad till den valnötsstora körteln prostata som omsluter den övre delen av urinröret. Totalt sett är prostatacancer den vanligaste cancersjukdomen i västerlandet. ? Det är något i vår livsstil som gör att prostatacancer, liksom bröst- och tarmcancer, är vanligare i västvärlden än på andra håll, till exempel i Östasien. Det verkar vara optimalt att leva som kineserna gör om man vill undvika prostatacancer, säger Per-Anders Abrahamsson, professor och chef för urologiska avdelningen vid universitetssjukhuset i Lund. Sjukdomen blir dessutom ? även om man bortser från den ökade medelåldern ? allt vanligare. I fjol noterades 7 000 nya fall i Sverige, i år beräknas vi nå 7 500 och inom tio år spås en ökning på minst 50 procent från dagens nivå. En del av ökningen beror dock sannolikt på den förbättrade diagnostiken och en ökad kännedom om denna.
?Mannens bröstcancer?
I likhet med det kvinnliga bröstet är prostatan ett hormonberoende organ, och därför kallas prostatacancer ibland ?mannens bröstcancer?. I Sverige har dock, till skillnad från USA och vissa andra länder, den manliga sjukdomen fått begränsat utrymme i den offentliga debatten. Ett antal prostata-nyheter har visserligen kablats ut under det senaste halvåret, men tidigare har såväl massmedier som beslutsfattare oftare fördjupat sig i problematiken kring bröstcancer och mammografins vara eller icke vara.
En av flera tänkbara förklaringar till tystnaden är den felaktiga uppfattningen att prostatacancer är en ganska ofarlig sjukdom. ? En man av tio får diagnosen prostatacancer under sin livstid och hälften av dessa avlider i sjukdomen. Risken att avlida är därmed i paritet med den som gäller för bröstcancer. Av de som får diagnosen före 60 dör faktiskt över 80 procent av sin prostatacancer, säger Per-Anders Abrahamsson.
En annan möjlig förklaring till stiltjen är att männen som drabbas av prostatacancer i medeltal är äldre ? och därmed röstsvagare ? än kvinnor som får diagnosen bröstcancer. Flertalet drabbade män är mycket riktigt över 70 när de får sitt sjukdomsbesked, även om genomsnittsåldern vid diagnostillfället håller på att sjunka. En utbredd uppfattning är också att män generellt har svårare att tala om sin sjukdom än kvinnor i motsvarande situation.
Splittrad front
Dessa omständigheter kan också delvis förklara att de svenska patientföreningarna på prostataområdet hittills varit jämförelsevis små och splittrade.
? Men nu är vi är mitt uppe i en stor förändring, man kan kalla det en ketchupeffekt. Allt fler har hört talas om sjukdomen, allt fler känner till att det finns ett enkelt test och allt fler utnyttjar denna möjlighet. Det faktum att fler testar sig har gjort att vi kunnat se en stadieförskjutning i riktning mot mer begränsad och behandlingsbar sjukdom, säger Per-Anders Abrahamsson.
Låg specificitet
Testet görs enkelt via ett blodprov och mäter prostataspecifikt antigen, PSA, ett protein som utsöndras i prostatan och i regel läcker ut i blodbanan i större mängder vid prostatacancer. Metoden revolutionerade prostatadiagnostiken i början av 1990-talet och var den direkta orsaken till införandet av allmän screening i USA (se följande artikel).
Den största nackdelen med PSA-mätning är, liksom för mycket annan diagnostik på cancerområdet, testets låga specificitet. Tidigare var uppemot fyra av fem positiva PSA-svar falska, vilket gjorde att akronymen ibland fick den alternativa uttydningen ?patientstress-aktivator?. På senare tid har dock testet förfinats; positiva svar är idag korrekta i uppemot hälften av fallen. Nyligen visade en avhandling av Gabriel Sandblom, urolog vid universitetssjukhuset i Linköping, att vissa landsting spårar och behandlar prostatacancer i betydligt högre grad än andra. Diagnosen är exempelvis betydligt vanligare i Skåne och i Uppsala län än på andra håll.
En förklaring till de relativt många upptäckta fallen i Skåne är att man häromåret i sitt regionala vårdprogram sänkte PSA-gränsvärdet från 4 ng/ml, som rekommenderas i större delen av landet samt i Socialstyrelsens MARS-dokument från i fjol, till 3. Orsaken var bland annat att en studie från Göteborg visat att uppemot 25 procent av alla cancerfall upptäcks i intervallet 3-4.
Få bevis för prevention
Höga halter av manligt könshormon är en känd riskfaktor för att utveckla prostatacancer. Svarta män som i genomsnitt har högre testosteronnivåer än vita löper därför större risk att få prostatacancer och i USA rekommenderas de att kontrollera sig tidigare.
Dessutom tycks män med lätt övervikt löpa större risk att utveckla prostatacancer än magra eller kraftigt överviktiga män, enligt en aktuell studie från forskare vid Umeå universitet. En rad åtgärder har framförts som påståtts kunna förebygga prostatacancer, till exempel intag av fisk, vitamin A, D och E, selen, tillförsel av antikärlnybildande faktorer, läkemedlet finasterid eller fytoöstrogener som bland annat finns i fullkorn och soja.
? Konkreta evidens saknas dock på det hela taget och några allmänna rekommendationer är knappast att vänta på flera år, säger Per-Anders Abrahamsson.
Finasterid ifrågasatt
Intressanta rön kom dock nyligen från professor Jan-Åke Gustafssons forskargrupp vid Karolinska institutet/Novum. Gruppen visade att frånvaro av beta-östogenreceptorn i prostata hos försöksdjur tycks leda till onormal tillväxt av körteln som kan leda till tumörer. Detta stöder teorin att östrogenliknande substanser som binder till betareceptorn, till exempel det av gruppen identifierade kroppsegna ämnet 3-beta-adiol, kan ha en skyddande effekt mot prostatacancer.
Studien publicerades i tidskriften PNAS i maj och refererades nyligen i Svenska Dagbladet.
Det etablerade BPH-läkemedlet finasterid (Proscar) förhindrar dock bildningen av 3-beta-adiol vilket enligt Gustafsson gör att medlet snarare borde öka risken för prostatacancer än förhindra sjukdomen. Företaget bakom finasterid, MSD, bestred dock detta påstående i ett pressutskick dagen efter SvD-artikeln med hänvisning till resultat från laboratoriestudier och det faktum att den sedan sju år pågående PCPT-studien, som drivs av amerikanska National Cancer Institute och utvärderar finasterid vid prostatacancer, inte avbrutits.
Råg i ryggen
Fiberrik kost har också föreslagits ha en skyddande effekt; vissa data tyder på att rågbröd kan ha positiva egenskaper. I isolerade byar i Finland där befolkningen i hög grad livnärt sig på rågbaserad föda har man kunnat konstatera en mycket låg frekvens av prostatacancer.
Per-Anders Abrahamsson hoppas kunna starta en studie i Malmö till hösten för att utvärdera den eventuella skyddande effekten av rågbröd. I Malmö studerar också professor Göran Berglund och medarbetare en väldokumenterad kohort på 25 000 patienter där kostparametrar och incidens i olika cancersjukdomar ? däribland prostatacancer ? kartläggs.
Pensionerad förgrundsfigur
Svensk forskning inom prostatacancerområdet har genom åren vunnit stor respekt internationellt, inte minst tack vare den nyligen pensionerade docenten och överläkaren vid Karolinska sjukhuset Per-Olov Hedlund. Han är mannen bakom den unika konstellationen SPCG, Scandinavian Prostatic Cancer Group, och dess stiftelse som bland annat finansierar omfattande multicenterstudier.
Per-Olov Hedlund är nu koordinator för den stora SPCG-5 studien, där 65 kliniker i de nordiska länderna jämför östrogenbehandling med total androgenblockad (se sidan 33) hos patienter med prostatacancer. Enligt preliminära resultat tycks östrogen, som är betydligt billigare, vara minst lika effektivt.