Onödiga skillnader i hälsa

Skillnaderna i hälsa är stora men behandling med läkemedel densamma.

17 Dec 2013, kl 11:00
0

Läkaren Anne Ekberg Jansson förvånas inte över att färre hämtar ut läkemedel i nordöstra Göteborg, trots att man är sjukare än rikssnittet. .

Receptarien Danja Amien har stor användning av sina språkkunskaper i jobbet på apotek i Hjällbo.

"Apoteken är ju privata företag med ett uttalat affärsintresse, så det är svårt att se dem som en del i den vårdkedjan."

I gallerian i Angereds centrum som enligt skylten vid ingången utlovar ”Shopping och atmosfär” ringlar kön framför ett stånd med gratis blodsockerkontroll. Det är på världsdiabetesdagen som personal från Närsjukhuset i Angered ställt sig i centrum, inte bara med testkittet utan också med information om vikten av att röra på sig och att undvika söta drycker. Innan personalen packar ned sockerbitarna, informationsfoldrarna och rullar ihop rolls-upen har nära 300 personer testat sitt blodsocker.

I stadsdelarna i nordöstra Göteborg dit Angered hör, räknar man med att kanske sex procent av invånarna har diabetes, medan rikssnittet är fyra.
– Eftersom betydligt fler röker och är överviktiga här är det också fler som drabbas av insulinresistens, typ II diabetes, säger Ann Ekberg Jansson, verksamhetschef på Angereds Närsjukhus.

I sjukhusets upptagningsområde, stadsdelarna Angered och Nordöstra Göteborg, bor knappt 100 000 människor. Här i nordöstra Göteborg är utbildningen, lönerna och medellivslängden påtagligt lägre än i övriga Göteborg och jämfört med rikssnittet. Men de högre sjuktalen tycks inte avspegla sig i läkemedelsanvändningen, som ligger under snittet i Göteborg.

Västra Götaland, liksom Sverige och övriga västvärlden, kännetecknas idag av ökande socioekonomiska skillnader, ökad migration och tilltagande segregering (se tabell i slutet av artikeln).Att det i sin tur leder till växande skillnader i hälsa är inte något kontroversiellt påstående. Många är de forskningsrapporter som visar att främsta skälet till ojämlikhet i hälsa beror på ojämlikhet i samhället. Regeringens uttalade strävan att minska skillnaderna, som bland annat yttrat sig i fritt vårdval och öppna jämförelser tycks i alla fall inte ännu ha minskat hälsoklyftor som beror på socioekonomiska skillnader

Enligt Per-Olof Östergren, professor i socialmedicin vid Lunds universitet fortsätter de att öka.
– Ja, samtidigt som medellivslängden ökar rätt kraftigt ser vi att i Sverige ökar den ganska lite i de sämst ställda grupperna, medan den ökar betydligt mer bland de välbeställda.

Ett exempel är en av de socioekonomiskt mest utsatta stadsdelarna i nordöstra Göteborg, Bergsjön, där medellivslängden är nio år kortare än i välbeställda Askim i västra Göteborg.

2007 fattade politikerna i Västragötalandsregionen det formella beslutet att ett specialistsjukhus skulle byggas i Angered. Etableringen av ett nytt specialistsjukhus i ett socialt och hälsomässigt utsatt område som Angered är unikt, inte bara ur ett svenskt perspektiv. Idag är de olika mottagningarna fortfarande utspridda runt om i området. Men 2015 ska själva sjukhusbyggnaden mitt i centrum vara klar.
– Skälet till att vi finns här är dödsorsaksregistret. I det kan man se att dödligheten i till exempel kol, lungcancer och hjärtkärlsjukdom är 2-3 gånger högre i nordöstra Göteborg jämfört med Göteborg i snitt, konstaterar Ann Ekberg Jansson.

– I den behovsanalys som låg till grund för beslutet om ett specialistsjukhuset såg man också att vårdutnyttjandet, framför allt planerad sådan, är lägre i den här delen av Göteborg. Söker man så gör man det akut och då är det alltid senare än den planerade. Det vill säga, man går till tandläkaren först när tanden värker, eller hostan blivit kronisk.
– Vårt uppdrag är att förbättra hälsan här i nordost, dels genom att se till att invånarna får befintlig vård men vi har också, vilket är unikt för ett specialistsjukhus, ett folkhälsouppdrag.

Det var i egenskap av forskare och specialistläkare i lungmedicin som Ann Ekberg Jansson först kom i kontakt med Närsjukhuset då hon ombads vara med i en grupp för att minska rökningen i stadsdelen. Andelen dagliga rökare, speciellt bland män, är dramatiskt mycket högre i nordöstra Göteborg jämfört med landet i övrigt. Ungefär 21 procent röker varje dag jämfört med 11 procent i snitt i Sverige, vilket förstås förklarar en del av siffrorna bakom den högre dödligheten i såväl kol som lungcancer, speciellt som invånarna inte söker vård i tid.

På kol-området har sjukhuset gjort flera insatser för att nå patienterna. Förra hösten genomförde man till exempel en dag liknande årets diabetestest, med gratis lungfunktiontest bland butikerna i köpcentrumet. Till skillnad mot årets gjordes den tillsammans med två läkemedelsföretag. Liksom höstens diabetestest har man samverkat med vårdcentralerna som samma dag erbjudit gratis drop-in testning.

Resultaten från blodsockerscreeningen är ännu inte analyserade. Men en sammanställning från förra årets kol-dag tyder på ett visst genomslag.
– Behovet av tidig diagnostik och behandling är omfattande. Eftersom invånarna här, trots att de är sjukare inte söker vården, var det här ett sätt att göra spirometrin mer lättillgänglig åtminstone en dag, säger Ann Ekberg Jansson.

Frågan är om insatserna verkligen har lett till att fler behandlas?
– Vi kan i alla fall se att antalet diagnoser ökat inom primärvården jämfört med innan vi hade den här gemensamma kol-dagen. Och vi märker också att det idag finns ett större intresse att diskutera kol-relaterade frågor i samverkansgruppen som vi har med primärvård och kommunens hälso- och sjukvård.

Förutom att sluta röka kan läkemedelsbehandling mildra sjukdomens utveckling. Om förskrivningen av läkemedel för behandling av lungobstruktiva sjukdomar ökat i stadsdelarna är svårt att säga. Men uthämtningen på apotek senaste året visar att man i nordöstra Göteborg expedierar mindre kol-läkemedel än snittet i Västra Götaland, 42 dygnsdoser per 1000 invånare jämfört med 45 i regionen trots att det beräknade antalet kol-sjuka är många fler.

Det förvånar inte Ann Ekberg Jansson. Av flera skäl.
– Här råder precis som på andra ställen ganska stor okunskap om hur man behandlar andningsorganens sjukdomar. Men ett annat skäl är att de rekommenderade läkemedlen för till exempel kol är så dyra att många patienter inte har råd att hämta ut dem. De kan alltså vara utskrivna i högre grad än uthämtade.

Fyra procent av den svenska befolkningen rapporterade 2010 att de avstått från läkemedel eller sjukvård av ekonomiska skäl. Några år tidigare svarade elva procent av befolkningen i nordöstra Göteborg att de avstått från att hämta ut läkemedel. Den bilden bekräftas också av apotekspersonal i nordöstra Göteborg:
– Det är så illa ibland att man hämtar ut en förpackning med 28 tabletter för 79 kronor eftersom man inte har pengar att hämta ut 100-förpackningen för 130 kronor.
– När pengarna inte räcker händer det att kunder delar upp medicinuttaget med kommentarer som, ”Jag tar den här medicinen nu för den har jag inte tagit på ett tag och så får de här vänta”.
– En del hämtar förstås inte ut alls, så följsamheten är nog inte den bästa, är några kommentarer

Det finns idag sex apotek i nordöstra Göteborg; alltså 15 000 invånare per apotek Det är nästan det dubbla antalet jämfört med riksgenomsnittet på cirka 7 600.
Hanna Hagberg äger tillsammans med sin man två av Apoteksgruppen apotek, ett i Frölunda och ett i Hjällbo, tre spårvagnshållplatser och sex minuter från Angereds centrum.
– Egentligen borde vi som arbetar i de här stadsdelarna få en typ av glesbygdsbidrag säger hon skämtsamt, men med en ton av allvar.

Vad hon menar med det är att produktiviteten här i Hjällbo inte är och inte kan vara densamma som i storstädernas cityområden eller mer burgna stadsdelar.  Att merförsäljningen till exempel är betydligt blygsammare är knappast någon affärshemlighet. Försäljningen av rökavvänjningspreparat, en relativ storsäljare på det receptfria området är till exempel försumbar här i stadsdelarna där rökning fortfarande orsakar mycket sjukdom och för tidig död.
– Det är stor skillnad mot apoteket i Nordstan i centrala Göteborg där jag praktiserade under utbildningen. Där sålde vi väldigt mycket nikotinpreparat, minns Danja Amin, receptarie på apoteket i Hjällbo.
Nikotinavvänjningsmedlen kan ju också förskrivas men enligt Hanna Hagberg är det sällan de expedieras.

Eftersom många apotekskunder, jämfört med riksgenomsnittet, inte har svenska som förstaspråk är det naturligt att kundsamtalen tar längre tid.
– Det är trevliga kunder vi har, men expedieringarna tar tid konstaterar Hanna Hagberg som också säger att man lägger sig vinn om såväl rådgivning som att förklara det svårförståeliga utbytet.
– Men det är svårt ibland. Speciellt för äldre.

Danja Amin, som talar flera språk, får också använda sina språkkunskaper för att översätta papper som kunder fått från Vårdcentralen, men inte förstått.
– Det kan till exempel handla om vilken sjukdom de har och hur den ska behandlas.

Samarbete och utbyte av information mellan vården och apoteken tycks dock ganska skralt. Apoteken var inte involverade eller informerade vare sig under KOL-dagen förra året eller inför årets screening av blodsocker.
– Det är ju privata företag med ett uttalat affärsintresse, så det skulle vara knepigt att ha med dem i samverkansgruppen. Det är svårt att se dem som en del i den vårdkedjan säger Ann Ekberg Jansson.
– Men naturligtvis skulle de kunna vara involverade när vi har sådana här kampanjdagar för att sätta fokus på en speciell diagnos. Det har jag bara inte hunnit fundera över.

En del i uppdraget att göra invånarna i nordöstra Göteborg friskare är också att arbeta med och pröva nya metoder när de kända inte verkar fungerar.
– Det är ju egentligen det personcentrerad vård bygger på. Inom sjukvården är vi ofta väl fyrkantiga när det kommer till information. Vi är inte så nyfikna som vi borde vara. När det till exempel handlar om kostråd till diabetiker utgår man nästan alltid utifrån de som är aktuella med svensk kost. Men vi behöver modifiera dem så de stämmer med den kost patienten faktiskt äter för att de ska ha samma effekt.
– Och då behöver man ta reda på det, inte vad hon eller han förmodas äta.

Uppdraget att pröva nya metoder för att vända utvecklingen har tillkommit efter en kartläggning som syftade till att specifikt undersöka behov och resurser utifrån frågor som rör ojämlik hälsa, mänskliga rättigheter och socioekonomiskt eftersatta grupper inom medicin, vård och hälsa. Sådana hälsoskillnader som beror på ojämlik fördelning av ekonomiska resurser kan egentligen beskrivas som onödiga, eftersom de inte är biologiskt betingade, menar Henry Ascher, professor i folkhälsovetenskap och överläkare vid Sahlgrenska akademin som gjort kartläggningen.

I den ges exempel på det man anser vara relevanta forskningsområden, till exempel läkemedelsanvändningen.
– Vi vet idag relativt lite om hur läkemedelsbehandling ser ut i ett jämlikhetsperspektiv med socioekonomiska förtecken. Det vore viktigt och relevant att se hur vanligt det är att behandlingar som förskrivits inte hämtats ut, men också om själva förskrivningen skiljer mellan olika socioekonomiska grupper, tycker han.

För att det ska bli möjligt behöver forskare tillstånd att till exempel koppla individer till förskrivning och uttag.
Om den här, som Henry Ascher kallar relevansdrivna forskningen, också blir av återstår att se.

Stora skillnader

Även om Sverige är ett av de mest jämlika höginkomstländerna är vi idag det land i OECD med de snabbast växande inkomstskillnaderna mellan den rikaste och fattigaste delen. Enligt en annan OECD-undersökning har också andelen relativt fattiga, det vill säga de som har en relativ disponibel inkomst lägre än 50 procent av Sveriges medianinkomst ökat, från 3,7 procent 1995 till drygt 10 procent 2010.

Jämföresle av DDD

Jämförelse av uttagna dygnsdoser per 1000 invånare.
(Hälso- och sjukvårdsnämndernas kansli i Göteborg)

DDD per 1000 invånare och dag, 2012

Göteborg

Nordost

A - matsmältningsorgan och ämnesom

154

164

B - blod och blodbildande organ

232

215

C - hjärta och kretslopp

354

347

D - hudpreparat

2

1

G - urin- och könsorgan samt könsh

85

62

H - systemiska hormonpreparat, exk

37

30

J - antiinfektiva medel för system

17

17

L - tumörer och rubbningar i immun

14

10

M - rörelseapparaten

41

41

N - nervsystemet

262

251

P - antiparasitära, insektsdödande

1

0

R - andningsorgan

93

92

S - ögon och öron

16

10

V - övrigt

0

0

Föregående artikelFaktor VIII-preparat friade
Nästa artikelHormon mot autism