Patienten som hade en tumör i ena lungan opererades vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Efter operationen får alla patienter rutinmässigt blodproppshämmande läkemedel för att motverka proppbildning i blodkärlen. Men trombosprofylaxet för den här patienten ordinerades för fel vårdtillfälle. Felet uppmärksammades inte förrän man upptäckte att patienten har blodproppar i båda lungorna.
Blodpropparna upptäcktes då patienten var andfådd, hade lågt blodtryck och dålig syresättning och man utförde en röntgenundersökning.
Dagen innan patienten skulle skrivas ut till sitt hemsjukhus, fick patienten magsmärtor i övre delen av buken. Ett blodprovssvar visade på möjlig syrebrist i hjärtat. Men någon diagnos på hjärtinfarkt ställdes inte, utan patienten skrevs ut. Ett par dagar senare avled patienten i akut hjärtinfarkt.
Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. IVO har avslutat ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.