Lungtransplanterad patient fick fel vaccin

En 17-årig lungtransplanterad patient gavs av misstag levande försvagat influensavaccin istället för avdödat vaccin.

8 Sep 2016, kl 08:00
0

En lungtransplanterad patient med cytisk fibros som regelbundet gick på kontroller på både lungmottagningen och barnmottagningen vid ett sjukhus vaccinerades med det levande försvagade vaccinet Fluenz, enligt en lex Maria-anmälan och ett beslut från Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

En barnsjuksköterska kontaktade transplantationsläkare på lungmottagningen och fick via telefon besked om att patienten kunde vaccineras med influensavaccin. Patienten vaccinerades och knappt två veckor senare insjuknade patienten i influensa B. På grund av felet utvecklade patienten en allvarlig sjukdomsbild och fick vårdas på intensivvårdsavdelning.

Enligt vårdgivaren finns ett antal orsaker till händelsen, bland annat bristande vana hos barnläkare att ordinera vaccinationer i Meliors läkemedelsmodul. Andra orsaker ses kunna vara att sjuksköterskor ger vaccinationer utan skriftlig ordination, att rutin för utbildning om nya läkemedel saknas för sjuksköterskor samt att det var oklart vem som hade huvudansvar för patienten. Det saknades dessutom skriftlig information till patient och närstående om vaccination efter lungtransplantation.

För att undvika att något liknande inträffar igen har sjukhuset satt upp en rad åtgärder som ska utföras. Bland annat ska riktlinjer tas fram som klargör huvudansvar mellan barnmedicin och lungmedicin för patientgruppen, samt att rutin för vaccination av lungtransplanterade barn ska tas fram.