Lämnade ut direkt till missbrukare

På receptet stod det att endast personal från ett behandlingshem fick hämta ut läkemedlen till en missbrukare. Ändå lämnade farmaceuten ut det direkt. Händelsen har lex Maria-anmälts.

8 maj 2014, kl 07:35
1

En patient med blandmissbruk var placerad på ett behandlingshem. Hen ansågs inte kunna sköta sin medicinering och därför beslutades det att endast personalen på behandlingshemmet fick hämta ut patientens receptbelagda läkemedel. Läkaren hade skrivit längst ned på doseringen att endast behörig personal fick hämta ut medicinen. Trots det lämnade en farmaceut på ett apotek ut medicinen direkt till patienten, som överdoserade och var tvungen att uppsöka sjukhus. Patienten fick inga bestående skador.

Händelsen lex Maria-anmäldes av apoteket och nu konstaterar Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, att farmaceuten inte läste hela doseringen på grund av högt kundtryck. Längst ned i doseringen hade läkaren skrivit att läkemedlet endast fick lämnas ut till personalen vid behandlingshemmet, men doseringstexten var lång och farmaceuten följde inte receptprocessens rutin. Ivo konstaterar också att om läkaren skrivit i rutan ”leveransinformation” i expeditionsstödet Pharma Suite istället hade felexpedieringen kunnat förhindras.

Apoteket har gått igenom receptprocessen med personalen och diskuterat hur man ska arbeta under högt kunddtryck. Två gånger om året ska personalen även diskutera felexpedieringar. Apoteket har även kontaktat läkaren på behandlingshemmet om möjligheten att lägga in information i fältet ”leveransinformation”.

Ivo anser att apoteket vidtagit de åtgärder som krävs för att förhindra att liknande händelser uppstår och avslutar därför ärendet.

1 Kommentar

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

  1. Jaså sånt är viktigt missbruk , alla smärt och olycks offer dom ger ni inte mycket för de är resurs krävande behöver starka prearat6 och de tycker ni ej om missbruk maktmissbruk heter det.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng