Expedierade Waran istället för Marevan

Anmäld: Receptarie
Anmälare: Patient
Sjukvårdsregion: Uppsala-Örebro
Ärende: Felexpediering
Ärendenr: HSAN 1327/04:B4
Utgång: Erinran

27 sep 2005, kl 19:04
1

Annons

En patient ordinerades Marevan. Det är ett licenspreparat som innehåller warfarin, det vill säga samma aktiva substans som Waran. Den enda skillnaden är att Waran dessutom innehåller ett blått färgämne, indigokarmin, medan Marevan är vita tabletter och därför också ofta kallas vita Waran.
Vid ett förnyat uttag av Marevan i april 2004 upptäckte den expedierande farmacevten att patienten vid ett tidigare tillfälle i februari samma år kan ha fått vanliga Waran i stället för Marevan. Patienten kontrollerade sina förpackningar hemma och återkom till apoteket och det visade sig att hon fått Waran tidigare. Dock hade hon inte tagit några tabletter från Waranburken.

På receptet anges Marevan tabletter 2,5 mg 250 st. Men den expedierande farmacevten hade i stället registrerat Waran tabletter 2,5 mg 2×100 st, plockat, plockkontrollerat och expedierat fel förpackningar. Hon har följt gällande rutin men gjort ett tankefel vid registreringen. Eftersom Marevan är ett licenspreparat saknas streckkod och varunummer. Marevan kan även registreras som vita Waran. Vid registrering söker man på Waran och ska välja vita Waran ur träfflistan (Man får ingen träff vid registrering av Marevan).

Ordinerande läkare informerades om felexpedieringen men bedömde att risken för en allvarlig komplikation ?torde vara osannolik?.

Ansvarsnämnden konstaterar att receptarien felaktigt registrerat Waran i stället för vita Waran i apotekets datasystem. Att beteckningen Marevan inte finns i datsystemet är olyckligt och kan rubriceras som ett systemfel som kan ha bidragit till felexpedieringen. Men eftersom ett helt annat preparatnamn fanns på receptet borde receptarien reagerat mot sin felregistrering såväl vid färdigställandet som vid utlämnandet och har inte iakttagit den synnerliga noggrannhet som krävs när läkemedel lämnas ut från apotek.

Felet är varken ringa eller ursäktligt menar ansvarsnämnden och ålägger receptarien en erinran.

1 Kommentar

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

  1. Hej ! Detta har hänt mig också , som tur var upptäckte jag det inom samma timma som jag tagit ut dem ,blev både rädd /arg t då jag inte tål inte färg!Återvände till Apoteket direkt.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng