Annons

Tre läkare varnas för dubbel dos cytostatika

En pojke på tre år skulle behandlas med cytostatika och benmärgstransplantation för neuroblastom. Men läkarna glömde ta hänsyn till pojkens njurfunktion och kroppsyta när de beräknade dosen och gav honom dubbel dos. Efter ett par dagar dog pojken.

10 sep 2008, kl 13:53
0

Annons

Behandlingen skedde under hösten 2005 och har lett till en uttömmande utredning både hos Socialstyrelsen, polisen och HSAN. Förundersökningen lades ned och Socialstyrelsen har valt att enbart kritisera avdelningens rutiner. Men HSAN:s utredning har nu resulterat i att de tre läkare som var involverade i pojkens behandling får varsin varning.

Det cytostatikum som användes, karboplatin, omsätts och utsöndras via njurarna. Hur filteringen fungerar i njuren är därför avgörande när läkarna ska beräkna dosen av läkemedlet. På avdelningen fanns ett protokoll för hur beräkningen skulle gå till enligt Calverts formel. Men de läkare som gjorde beräkningarna tog inte hänsyn till pojkens kroppsstorlek eller njurfunktion, vilket gjorde att dosen blev dubbelt så hög som den borde varit.

I anmälan beskriver pojkens föräldrar ett par skräckfyllda dygn när pojken blev sämre och sämre efter behandlingen. Pojken kräktes och kissade stora mängder de första dygnen, sedan slutade han att kissa och började i stället samla på sig vätska. Föräldrarna ifrågasatte flera gånger om pojken skulle bli så dålig, men läkarna försäkrade att förloppet var normalt.  

I sina redovisningar till HSAN beklagar läkarna det inträffade, men framhåller att protokollet var mycket otydligt. Under behandlingen var alla läkarna inblandade i att kontrollera dosen eftersom den första läkaren, en ST-läkare, tyckte den verkade hög och kände sig osäker på hur beräkningarna skulle gå till. Men barnspecialisten bekräftade att dosen verkade korrekt uträknad och så gjorde även den tredje läkaren dagen efter. Läkarna skriver också att det inte är fastslaget att pojken dog av den för höga dosen, enligt dem säger flera experter att det troligtvis inte fanns något samband.

Ytterligare en läkare, som inte varit involverad i det aktuella fallet, har fått yttra sig i HSAN:s utredning. Enligt honom borde läkarna, eftersom de var osäkra på hur man beräknade dosen, mer aktivt ha sökt information, till exempel i den medicinska databasen PubMed. Hade läkarna gjort det hade de hittat artiklar som beskriver svårigheten med att beräkna dosen, och också kunnat läsa om liknande fall när just barn fått överdos på grund av felberäkningar. I sitt utlånde skriver han “På samma sätt kan man lätt genom att googla “glomerulär filtration” hitta detaljerade anvinsningar “.

Av HSAN får läkarna kritik dels för att de inte beräknat dosen rätt, kunskap som ingår i grundutbildningen, och dels för hur de hanterat situationen under de kritiska dygnen efter. I journalen finns det mycket få anteckningar, och nästan inga prover finns registrerade.    

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng