Det var på en psykiatrisk klinik i Västerbotten som en läkare vid en öppenvårdskontakt av misstag råkade sätta ut patientens epilepsiläkemedel. Patienten märkte dock inte själv detta och fick sin medicin som vanligt i hemmet av anhöriga.
När patienten några månader senare togs in på sjukhus syntes inte ordinationen med epilepsiläkemedel eftersom det var utsatt, och behandlingen uteblev då. Det resulterade i att patienten fick epileptiska kramper, föll och fick en sårskada i ansiktet.
Personalen uppmärksammade då epilepsidiagnosen och att medicinering saknades. Läkemedelsbehandlingen återinsattes. Patienten fick inga permanenta skador av händelsen.
Tillsynsmyndigheten IVO mottog en lex Maria-anmälan och har avslutat ärendet med bedömningen att vårdgivaren fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra allvarlig vårdskada. IVO gör i sitt beslut ett tillägg med en påminnelse om vikten av att all relevant samsjuklighet finns dokumenterad.