Dubbel behandling med blodförtunnande

En patient fick av misstag både Waran och Pradaxa vid inläggning från akutmottagning.

23 maj 2016, kl 07:12
4

En kvinna i 90-årsåldern behandlades av misstag med två olika typer av blodförtunnande. Den troliga orsaken är att det ena läkemedlet aldrig sattes ut från läkemedelslistan när det byttes ut på akutmottagning.

Patienten behandlades med Pradaxa på grund av förmaksflimmer och tidigare stroke, men på grund av njurfunktionsnedsättning byttes läkemedlet ut mot Waran vid ett besök på akutmottagning. När patienten vid ett senare tillfälle kom till akutmottagning för vård av skallskada fördes ordinationslista med aktuella läkemedel fram, där både Waran och Pradaxa fanns med. Kvinnan doserades därför med båda de blodförtunnande läkemedlen. Först två dygn senare upptäcktes misstaget och behandling med Pradaxa avslutades.

Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, och enligt anmälan fick patienten inga men av händelsen.

Enligt vårdgivaren berodde händelsen på att olika ordinationssystem användes och informationsöverföringen brast samt att läkemedelslistan inte uppdaterades i samband med den nya medicinordinationen.

Ivo anser att vårdgivaren efter komplettering fullgjort sin skyldighet att anmäla och utreda händelsen och avslutar därför ärendet.

4 Kommentarer

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

  1. Kanske dags att programmera datasystemet, så att denna kombination inte går att förskriva liksom kanske andra kontraindikationer också.

  2. Låt oss tala klarspråk & inte alltid lyfta fram IT-systemens (många) tillkortakommanden:

    Om läkare och sjuksköterska accepterar SAMTIDIG behandling med warfarin och NOAK utan att detta särskilt kommenterats och godkänts så är det det som är det avgörande felet och inte IT-trasslet. Vi har människor med lång utbildning som måste kunna ta ansvar för fattade beslut.

    Alla gör vi misstag. Själv har jag som kliniker förstås gjort mina, ofta räddats av kolleger eller duktiga sjuksköterskor, i andra fall har det ändå gått bra. Människor är inte ofelbara och därför behöver vi fungerande IT-system och beslutsstöd. Men vi måste alltid komma ihåg det viktigaste – IT kan aldrig lösa allt och därför måste personerna i vården kunna fatta rätt beslut även när IT inte fungerar bra/rätt eller inte fungerar alls.

  3. Att antikoagulantia varit riskfyllda var känt redan på 80-talet. Statistiken från Läkemedelsverket visade då att Waran och Heparin helt dominerade dödsfallen på grund av medicinering. Jag kommer ihåg att jag tipsade AT-läkarna då om att undviker du att skriva ut Waran och Heparin, så är risken liten att du drabbas av ett dödsfall på grund av medicinering. Kan vara bra att slippa sådant under AT:n. Kanske borde receptskrivningsprogrammet ha en särskild riskmärkning på sådana preparat, som påminnelse.

  4. Jag håller med Mikael Hoffmann

    Som receptarie på öppenvårdsapotek möter jag emellanåt kunder som kommer och säjer “jag vill ta ut allt jag kan”, ofta för att de har frikort. Om de har giltiga recept på både warfarin och NOAK och ber att få båda är det definitivt mitt jobb att ifrågasätta rimligheten i detta, och kontakta förskrivare när jag inte kan reda ut det i dialog med kunden.

    Visst kan och ska IT-system varna för dubbelmedicinering, men det är ändå alltid upp till läkare/sköterska/farmaceut att ta ställning till hur man agerar på varningen.

Vi använder cookies för att ge dig den bästa upplevelsen på vår webbplats. Mer information

Dina kakinställningar för denna webbplats är satt till "tillåt kakor" för att ge dig den bästa upplevelsen. Om du fortsätter använda webbplatsen utan att ändra dina inställningar för kakor eller om du klickar "Acceptera" nedan så samtycker du till detta.

Stäng