Patienten, ett litet barn, hade fått Ery-Max mixtur (erytromycin) 100 mg/ml på recept av läkare. Dosen hon ordinerats var ovanligt hög, 5 ml 2 gånger dagligen och farmacavten kontaktade därför läkaren som bekräftade att dosen var korrekt. När mamman senare skulle ge medicinen till dottern upptäckte hon att hon stället fått Amimox (amoxicillin). Båda läkemedlen har liknande indikationer men erytromycin ordineras också vid överkänslighet mot penicillin.
Farmacevten som expedierade det felaktiga läkemedlet uppger i sitt yttrande att hon har brustit i den farmacevtiska slutkontrollen. En anledning till misstaget kan enligt farmacevten ha varit att patienten tidigare ordinerats Amimox och detta läkemedel kan ha förekommit vid diskussionen med läkaren.
Mamman anmälde felet till Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvarsnämnd, HSAN som bedömer att felet är allvarligt och ger farmacevten en varning.