Sex år har gått sedan den första bromsmedicinen mot Alzheimer ? Cognex ? godkändes i Sverige. Den är numera avregistrerad, men tre preparat har tillkommit: Aricept (1997), Exelon (1998) och Reminyl (2000).
Allihop tillhör gruppen kolinesterashämmare. Kolinesteras är ett enzym som bryter ner signalsubstansen acetylkolin i hjärnan och orsakar Alzheimer.
Hittills har medicinerna sålt för nästan 500 miljoner kronor. Notan kan jämföras med samhällets totala kostnader för demenssjukas vård och omsorg ? cirka 40 miljarder kronor per år.
? I det sammanhanget kan en läkemedelsnota på 150 miljoner per år förefalla blygsam. Frågan är bara vilken nytta man har av pengarna, säger Anders Norlund, hälsoekonom på SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering.
? Och det är en intressant frågeställning: Hur pass kostnadseffektiva är de här läkemedlen?
Den frågan hoppas SBU ha svar på i en slutrapport hösten 2003.
? Det finns enorma mängder studier att gå igenom, därför tar det tid, säger Anders Norlund, som är samordnare för projektet, med professor Olof Edhag som ordförande.
Bra studier saknas
Inte bara Alzheimer, utan alla former av demenssjukdomar ska inkluderas.
? Projektet är så stort att vi delat upp det i fyra undergrupper: sjukdomsdefinitioner, utredning, behandling och samhällsekonomiska effekter. I varje undergrupp ska vi ta med etiska frågeställningar, eftersom de är en högst väsentlig del av de här sjukdomarna, säger Anders Norlund.
Han säger att en hälsoekonomisk analys måste baseras på medicinska grunddata.
? Bristen på bra medicinska studier är grundorsaken till att kunskapsläget är oklart. Placebo kan spela stor roll. Vi måste klargöra vad som är placebo och vad som är faktisk läkemedelseffekt, säger Anders Norlund.
Docent Anders Wimo, familjeläkare i Bergsjö i Hälsingland, har i flera studier försökt beräkna medicinernas samhällsekonomiska effekter. Slutsats: de är kostnadsneutrala eller svagt positiva.
En studie med Cognex antyder att om alla patienter med mild eller måttlig Alzheimer behandlades under nio år, skulle samhällets totala kostnadsminskning bli 1,3 miljarder kronor.
Men Anders Wimo påpekar själv att slutsatsen bygger på ett bräckligt vetenskapligt underlag:
? Vi har inte gjort empiriska studier, utan extrapoleringar av 6-12-månadersstudier, där man bygger in matematiska modeller om det fortsatta förloppet.
? Här handlar det om att fånga upp ett kanske 15 år långt tidsförlopp, så vad som behövs är åtminstone fleråriga studier med kontrollgrupper, vilket inte har gjorts ännu.
Dramatisk klyfta
Anders Wimo uppskattar att mindre än en tredjedel av de Alzheimerpatienter som skulle kunna bli hjälpta av medicinerna verkligen får dem.
? På så sätt är det en låg förskrivning. Det kan bero på tveksamhet till kostnadseffektiviteten, både bland läkemedelskommittéer och läkare, säger Anders Wimo.
Formellt sett finns inga krav på dokumenterad kostnadseffektivitet i Sverige eller EU, även om sådana diskussioner förs.
Talet om kostnader får Krister Westerlund, ordförande i Alzheimerföreningen, att gå i taket:
? Rent fjanteri! I dag kan vi med läkemedel och social uppbackning ge Alzheimerpatienter en bra livskvalitet. Det är extremt kostnadseffektivt, eftersom de kan bo kvar hemma 2?3 år längre. Tio dygns institutionsvård kostar lika mycket som ett års läkemedelsbehandling för en patient.
? Vi har otaliga bevis för att patienter och deras anhöriga hamnar i rena paradiset när medicin skrivs ut. Ändå har vi en enorm undermedicinering som beror på okunniga primärvårdsläkare och felaktig information ? gammal skåpmat!
? Det finns en dramatisk klyfta mellan verkligheten och myndigheternas teoretiska värld, säger Krister Westerlund.
Han får medhåll av Jan Strömqvist, vårdkedjeansvarig för demensvård i södra Kalmar län:
? Jag har sett många otroligt positiva effekter, alldeles nyligen en patient som ändrade sitt beteende efter bara en veckas medicinering.
? Ofta vet patienterna själva inte att de tar medicin, så det kan knappast vara placeboeffekt, säger han.
Klarar sig bättre
Kalmar är bland de län som satsat mycket på läkemedlen, kombinerat med en noggrann uppföljning.
? När vi började jobba på det sättet, 1997, stod det 37 personer i kö för sjukhemsplats i Kalmar. Två år senare var kön borta och det fanns till och med lediga platser, säger Jan Strömqvist.
Distriktsläkare Stellan Båtsman i Kalix, med fyra års erfarenhet av medicinering till mer än 200 patienter, är en annan tillskyndare:
? Jag anser att man sparar 2-3 års livskvalitet för patienter med mild eller måttlig Alzheimer. De kan bo kvar hemma längre, klarar sig bättre och mår bättre, vilket också de anhöriga gör.
Stellan Båtsman konstaterar att när medicinerna introducerades i Kalix, 1997-2000, så minskade kommunens kostnader för medicinskt färdigbehandlade patienter dramatiskt ? från tre miljoner kronor till nästan noll.
? Men eftersom det då blir lediga platser på sjukhemmen, så fylls de på med lite friskare patienter, som lever längre och bor där längre. Då är det inte lätt att bevisa att något är kostnadseffektivt.
? Men preparaten fungerar, det gör de!